抑郁症-系统性疾病-魏镜-05-11-06.ppt

抑郁是一种系统性疾病 全面治疗抑郁的情绪和躯体症状 北京协和医院神经科魏镜 2 提要 描述躯体症状和抑郁症之间的关系识别和治疗抑郁症所面临的挑战讨论抑郁治疗的选择 主要针对SNRIs的潜在优势 3 抑郁是什么 抑郁实为机体生命功能的抑制 著名精神病学家施奈德 4 抑郁障碍的表现 生命功能抑制之于心境和情感 持续心境低落生命功能抑制之于思维和认知 自我评价降低生命功能抑制之于精神和运动 动力缺乏症状生命功能抑制之于器官和脏器 各种躯体症状 5 抑郁的症状 抑郁心境 情绪持续的深切的痛苦的 6 抑郁的症状 续 抑郁的思维和认识对过去怀疑 后悔 自责 自恼对现在无用感 拖累感 自我恼怒 自我贬低对将来受难 崩溃 疾病 死亡 7 抑郁的症状 续 抑郁的认知反应变慢思维迟钝注意障碍记忆减退学习困难能力下降 8 抑郁的躯体症状 神经系统 全身的肌肉乏力 发僵 持续的疼痛 头痛 头昏 头脑不清晰 记忆力减退 睡眠障碍 持续的疲劳 9 抑郁的躯体症状 续 消化系统 食欲减退 进食减少 食后上腹不适 上腹饱胀感 上腹或季肋区疼痛 消化不良 无饥饿感 口干 口苦 口中异味或口臭 恶心 腹痛和便秘 大便次数减少 10 抑郁的躯体症状 续 心血管系统 心慌 心动过速 胸痛 背痛或心前区痛胸部的压迫感或紧缩感出汗异常 血压波动 11 抑郁的躯体症状 续 呼吸系统 胸闷 憋气 气短 喜长吸气或叹气可有气管 喉头或胸部的压迫感 12 抑郁的躯体症状 续 内分泌系统 皮肤和性器官 怕冷 体重减轻甚至消瘦 或肥胖皮肤干躁 营养改变 毛发改变或脱发性欲减退 性快感丧失或阳萎或闭经 更年期综合征症状 13 抑郁症患者常常伴有疼痛性躯体症状 65 的患者主述躯体疼痛1 2基层保健机构中 2 3以上的抑郁症患者仅以躯体症状为首诊原因3躯体症状的存在往往与抑郁症的功能损害4和较差的预后有关2 1 BairMJ etal ArchInternMed 2003 163 2433 2445 2 BairMJ etal PsychosomMed 2004 66 17 22 3 SimonGE etal NEnglJMed 1999 341 1329 1335 4 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 14 抑郁症 一个系统性疾病 Adaptedfrom DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节 淋巴结痛背 腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱 情绪症状情绪抑郁愉快感缺失绝望自我评价低记忆损伤注意力集中困难焦虑愤怒 情绪不稳 15 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 诸多的躯体症状可能预示抑郁 躯体症状包括 疲劳睡眠障碍月经紊乱头晕消化道不适头痛关节 淋巴结痛背痛腹痛胸痛性功能障碍和性趣缺失其他 16 其他 社会心理 躯体化 76 17 7 出现的主述类别 主诉的类别和内科医生对抑郁的识别 Diagnosisofdepression anxietypresentingonlywithsomaticcomplaintsandattributions n 9 Diagnosisofdepression anxietypresentingwithatleast1psychosocialsymptomorproblem n 13 KirmayerLJ etal AmJPsychiatry 1993 150 734 741 25 78 17 功能状态与躯体症状数量的关系 SF 20评估6个方面的状况 躯体 社会 社会角色 心理 躯体疼痛 一般健康状况0 100评分healthperceptionsonascaleof0to100 where100equalsbestfunctioning Declineinfunctionalstatuswassignificant P 0 001 forallscales KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 18 5 HT serotonin NE norepinephrine CNS centralnervoussystem Adaptedfrom 1 FieldsHL etal AnnuRevNeurosci 1991 14 219 245 2 StahlSM JClinPsychiatry 2002 63 382 383 中枢神经系统5 HT和NE的神经通路 5 HT和NE的神经通路调节不同的功能1 2递减脊髓传导的调节疼痛的反应1 2这些通路的异常可引起抑郁的情绪和躯体症状2 19 5 HT功能不足的症状表现 Depressedmood抑郁心境Anxiety焦虑Panic惊恐Phobia恐惧症Obsessionandcompulsions强迫和冲动Foodcraving Bulimia对食物的渴求 贪食症 20 NE功能不足的症状表现 Impairedattention注意损害Problemsconcentrating注意力集中困难Deficienciesinworkingmemory工作记忆缺陷Slownessininformationprocessing信息过程缓慢Depressedmood抑郁心境Psychomotorretardation精神运动性迟滞Fatigue疲劳 21 几种有关调节情绪的神经递质 StahlSM In EssentialPsychopharmacology NeuroscientificBasisandPracticalApplications 2nded Cambridge UK CambridgeUniversityPress 2000 135 197 22 奈发唑酮米氮平文拉法辛 氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰 苯乙肼异唑肼Tranylcypromine苯环丙胺 氯丙咪嗪去甲替林阿米替林去甲咪嗪 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 麦普替林阿莫沙平 丙咪嗪 多作用机制抗抑郁药 多受体作用 布普品 2000 度洛西汀 选择性的抗抑郁药 单一受体作用 对多种单胺类靶目标有效的新药 抗抑郁药的发展史 LiebermanJA JClinPsychiatry 2003 5 suppl7 6 10 23 1 EdwardsJG AndersonI Drugs 1999 57 507 533 SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine sertraline 2 AndersonIM DepressAnxiety 1998 7 suppl1 11 17 SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine TCAs amitriptyline clomipramine desipramine imipramine maprotiline 3 AndersonIM TomensonBM JPsychopharmacol 1994 8 238 249 SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine sertraline TCAs amitriptyline clomipramine desipramine dothiepin doxepin imipramine maprotiline nortriptyline 4 AndersonIM TomensonBM BMJ 1995 310 1433 1438 SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine sertraline TCAs amitriptyline clomipramine desipramine dothiepin doxepin imipramine nortriptyline SSRIs和TCAs Meta分析的结果 SSRI类药物疗效相仿1总体疗效与TCAs一致2 3SSRIs耐受性比TCAs好2 4局限 所有发表的研究均纳入 但是没有考虑TCA治疗是否足量2 4只分析了已发表的研究2 4 24 1 AndersonIM DepressAnxiety 1998 7 suppl1 11 17 SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine TCAs amitriptyline clomipramine desipramine imipramine maprotiline 2 AndersonIM TomensonBM JPsychopharmacol 1994 8 238 249 SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine sertraline TCAs amitriptyline clomipramine desipramine dothiepin doxepin imipramine maprotiline nortriptyline 在某些亚型中 TCAs比SSRIs更有效 在以下病人中 TCAs优于SSRIs1 2 住院病人研究严重病例研究氯丙咪嗪和阿米替林 双摄取抑制剂 的研究 25 AndersonIM DepressAnxiety 1998 7 suppl1 11 17 TCAs amitriptyline clomipramine desipramine imipramine maprotiline SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine SNRITCAs amitriptyline clomipramine NRITCAs desipramine imipramine maprotiline TCAs 优于SSRIs 的特点 仅限于 双受体再摄取 药物 26 1 NemeroffCB etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S254 AbstractP 1 189 SNRI venlafaxine SSRIs citalopram paroxetine fluoxetine fluvoxamine sertraline 2 ThaseME etal Presentedat APAAnnualMeeting May2003 SanFrancisco Calif SNRI venlafaxine SSRIs fluoxetine fluvoxamine paroxetine 3 NelsonJC etal BiolPsychiatry 2004 55 296 300 SSRI fluoxetine NRI desipramine SNRIs combinationfluoxetine desipramine 4 ClercGE etal IntClinPsychopharmacol 1994 9 139 143 SNRI venlafaxine SSRI fluoxetine 5 PoirierM F BoyerP BrJPsychiatry 1999 175 12 16 SNRI venlafaxine SSRI paroxetine 6 EntsuahR etal Presentedat APAAnnualMeeting May2003 SanFrancisco Calif SNRI venlafaxine SSRIs fluoxetine fluvoxamine paroxetine 7 GoldsteinDJ etal Psychosomatics 2004 45 17 28 SNRI duloxetine SSRI paroxetine SNRIs的潜在优势 与SSRIs比较 有更高的临床治愈率1 3作用谱更广 对各种临床亚型病人有效4 5可缓解抑郁症病人的各种情绪和躯体症状6 7 27 SNRIs可以达到更高的临床治愈率 28 临床治愈率的汇总分析比较 COMPARE 文拉法辛和SSRIs治疗抑郁症的疗效 囊括所有有关的研究 N 33 无选择偏倚 样本量大 33项研究中共收入7 697人所有病例均列入分析意向分析 ITT 中途退出者也做分析 LOCF 主要观察指标 临床治愈 SSRIs fluoxetine paroxetine sertraline citalopram andfluvoxamine Meetinginclusioncriteria Wyeth sponsored randomized double blindstudiestodateasofAugust2003 comparingvenlafaxinewithanSSRIorplacebointhetreatmentofdepression Lastobservationcarriedforward LOCF method NemeroffCB etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S254 AbstractP 1 189 Dataonfile WyethPharmaceuticalsInc 29 COMPARE Venlafaxinevs SSRIs ITT LOCFanalysis 1trialexcludedbecausetheHAM Dscalewasnotused NemeroffCB etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S254 AbstractP 1 189 Dataonfile WyethPharmaceuticalsInc Ven VenXR n 3 337 SSRIs n 3 280 Placebo n 932 Remission HAM D17 7 SSRIs fluoxetine sertraline paroxetine fluvoxamine citalopram P 0 05venlafaxinevs placebo P 0 05venlafaxinevs SSRI P 0 05SSRIsvs placebo 文拉法辛与SSRIs的比较 ITT LOCFanalysis 1trialexcludedbecausetheHAM Dscalewasnotused NemeroffCB etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S254 AbstractP 1 189 Dataonfile WyethPharmaceuticalsInc 32项抑郁症人群随机双盲试验结果的汇总分析 Ven VenXR n 3 337 SSRIs n 3 280 Placebo n 932 临床治愈率 HAM D17 7 SSRIs fluoxetine sertraline paroxetine fluvoxamine citalopram P 0 05venlafaxinevs placebo P 0 05venlafaxinevs SSRI P 0 05SSRIsvs placebo 30 RCT randomizedcontrolledtrials SSRIs fluoxetine 2studies paroxetine 4studies ThaseME etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S214 AbstractD 1 096 汇总分析 度洛西汀和SSRIs治疗抑郁症的疗效对比 设计6项抑郁症病人双盲安慰剂随机对照试验 N 1 627 的汇总分析Duloxetine80 120mg d 40 60mgBID SSRIs 氟西汀20mg dor帕罗西汀20mg d安慰剂症状临床治愈作为主要观察指标分析数据来自所有随机分组的患者 平均基线HAM D 15 基线HAM D 19的亚组中的患者 RCT randomizedcontrolledtrials SSRIs fluoxetine 2studies paroxetine 4studies ThaseME etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S214 AbstractD 1 096 31 样本分析 Duloxetinevs SSRIs ITT LOCF SSRIsstudied fluoxetine paroxetine P 0 05vs placebo P 0 013vs SSRIs RemissiondefinedasHAM D17 7atendpoint ThaseME etal EurNeuropsychopharmacol 2003 13 suppl4 S214 AbstractP 1 096 32 NE及5 HT再摄取抑制剂单用与合用疗效比较 P 0 05vs desipramineandfluoxetinealone Remission MADRSsco