03 02肾病综合征.ppt

治疗方案 一般不宜予以糖皮质激素及细胞毒类药物 而应采取综合措施治疗 积极控制高血压限制食物中蛋白及磷入量应用抗血小板药避免加重肾脏损害的因素 避免加重肾脏损害的因素 感染劳累妊娠肾毒性药物某些中药 如木通等 肾病综合征 肾小球 毛细血管壁 肾小球毛细血管壁构成过滤膜 从内到外有三层结构 内层为内皮细胞层中层为肾小球基膜外层为上皮细胞层血液经滤膜过滤后 滤液入肾小球囊 肾小球 系膜 系膜由系膜细胞及系膜基质组成 为肾小球毛细血管丛小叶间的轴心组织 并与毛细血管的内皮直接相邻 起到肾小球内毛细血管间的支持作用 系膜细胞有吞噬及清除异物的能力 如免疫复合物 异常蛋白质及其他颗粒 概述 各种原因导致肾脏损伤 而造成肾小球滤过大量蛋白质 产生低蛋白血症 高脂血症 水肿 具备上述症状称之为肾病综合征 病综合征发生于任何年龄 但在儿童中较成年人更流行 在儿童中1岁半至4岁最常见 年轻男性好发 病因 据病因可分为两大类原发性肾病综合征继发性肾病综合征 继发性肾病综合征病因 感染细菌 链球菌 细菌心内膜炎 返流性肾病 梅素 麻风病毒 乙型肝炎 巨细胞病毒 带状疱疹 人类免疫缺陷病原虫病 疟疾 血吸虫 蠕虫 药物金汞制剂 非甾体类 利福平 海洛因 青霉胺 巯甲丙脯酸 造影剂毒素与过敏蜂刺伤 蛇毒伤 花粉 疫苗注射 破伤风 百日咳等免疫性疾病SLE 系统性血管炎 过敏性紫癜 溃疡性结肠炎 干燥综合征 继发性肾病综合征病因 常见肾病综合征病理类别 临床表现与病理生理改变 大量蛋白尿水肿 水钠潴留 低蛋白血症高脂血症 一 大量蛋白尿 机理肾小球基底膜电荷屏障与分子屏障损伤肾小管重吸收超负荷肾小球内压力及导致高灌注 高滤过的因素 高血压 高蛋白饮食 临床表现尿泡沫增加尿常规蛋白定性 尿蛋白定量超过3 5g 24h 一 大量蛋白尿 二 水肿 机理组织间液 原来5kg才出现水肿低胶体渗透压ARS系统活性增强肾小球滤过 远端对钠重吸收 管腔内压 蛋白管型毛细血管腔内外差改变 临床表现轻度眼睑或双下肢水肿 晨间明显全身水肿浆膜腔积液导致脑水肿 肺水肿死亡少数病人可无水肿 二 水肿 水肿 三 低蛋白血症 机理尿中丢失蛋白肝脏合成不能代偿胃肠道水肿吸收下降肾小管分解尿中蛋白利尿剂使用 临床表现凹性水肿血浆白蛋白 30g LIgG下降 易感染 原发性肾病综合征特点 转铁蛋白下降 贫血 抗凝及纤溶因子 产生凝血 血栓 三 低蛋白血症 四 高脂血症 机理由于低蛋白血症 肝脏合成脂肪酶增加 促进脂肪代谢 甘油三脂 胆固醇合成增加低密度脂蛋白在产生氧化 OXCDL 可直接促进系膜细胞肾小管上皮细胞增生 促进炎症反应临床表现无特殊 血脂检查胆固醇 甘油三脂升高低密度脂蛋白 易形成血栓 常见病理类型 微小病变型系膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增生性肾炎 系膜毛细血管肾炎 微小病变型 临床特点 好发于儿童 一般无血尿 高血压和肾功能损害 大多数对激素敏感 儿童约93 成人约80 但容易复发 约5 左右儿童对激素抵抗 病理特点 1 光镜大致正常 2 免疫荧光阴性 3 电镜特征性改变为肾小球脏层上皮细胞足突融合 系膜增生性肾炎 临床特点 为我国最常见类型 约占30 好发于青少年 男性多见 多数患者有上感前驱症状 多伴有血尿 高血压 肾功能损害出现较晚 大多对激素和细胞毒药物有良好反应 约50 可获得痊愈 病理改变轻者明显优于重者 病理特点 光镜可见系膜细胞和系膜基质弥漫增生 可分为轻 中 重度 免疫荧光可分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎 免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成颗粒状沉积 电镜可见系膜区有电子致密物沉积 膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 临床特点 好发于青少年 男女比例大致相当 半数有上感前驱史 常伴反复发作性镜下或肉眼血尿 高血压 贫血及肾功能损害出现早且进行性发展 75 有持续性低补体血症 本病疗效及预后均差 仅部分儿童对激素和细胞毒药有效 约50 患者在10年内发展成尿毒症 病理特点 光镜可见系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生 并广泛插入基底膜和内皮细胞间 形成 双轨征 电镜可见电子致密物沉积在系膜区和内皮下 膜性肾病 临床特点 好发于中老年人 男性多见 是欧美最常见病理类型 常隐匿起病 肉眼血尿少见 初期可无高血压 肾功能受损出现晚 动静脉血栓 尤以肾静脉血栓 发生率高 肾脏10年存活率约为65 约25 可自然缓解 影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括 持续大量蛋白尿 男性 年龄大于50岁 难以控制的高血压 钉突 形成 肾小管萎缩和间质纤维化 病理特点 光镜肾小球毛系血管基底膜弥漫性增厚 可见特征性的 钉突 形成 免疫荧光可见IgG C3沿毛细血管壁弥漫颗粒样沉积 电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物 常伴有广泛足突融合 局灶节段性肾小球硬化 临床特点 以青少年多见 男多于女 常隐匿起病 多数伴血尿 常因劳累和感染而反复发作 迁延不愈 高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时 提示预后不佳 本病对激素和细胞毒药反应较差 约60 对激素无效 预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关 病理特点 光镜下肾小球玻变 纤维化呈局灶节段性分布 免疫荧光显示免疫复合物在病变部位呈团块状沉积 感染血栓形成急性肾功衰蛋白质和脂肪代谢紊乱 并发症 诊断 确诊肾病综合征确认病因 除外诊断法 判定有无并发症诊断标准尿蛋白 3 5g 24h血浆白蛋白 30g L血脂中胆固醇 甘油三脂均升高水肿 鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎 AllergicPurpura 狼疮性肾炎 LupusNephritis 乙肝病毒 HBV 相关性肾炎糖尿病肾病 DiabeticNephropathy 肾淀粉样变性 Amyloidosis 骨髓瘤性肾病 MultipleMyeloma 治疗 治疗目标 防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重合并症注 不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标 治疗方案 一般不宜予以糖皮质激素及细胞毒类药物 而应采取综合措施治疗 积极控制高血压限制食物中蛋白及磷入量应用抗血小板药避免加重肾脏损害的因素 肾病综合征的治疗 一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗中医药治疗 雷公藤多甙 治疗 一般治疗休息全身水肿应卧床休息蛋白摄入优质蛋白饮食 0 8 1 0g Kg d 限盐氯化钠 3g 24h 治疗水肿重要环节多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食 药物治疗 利尿消肿 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的 除非水肿引起明显的症状 一般不主张太积极利尿 一 渗透性利尿 二 噻嗪类利尿剂 三 袢利尿剂 四 潴钾利尿剂 五 白蛋白 利尿剂注意过敏 肾损害 心衰速尿醛固酮拮抗剂安舒通渗透性利尿剂 低分子右旋糖酐补充蛋白血浆白蛋白 20g L 补充蛋白蛋白补充过多时尿蛋白增加加重肾小管功能损伤激素治疗显效慢 治疗 降血脂舒降脂他汀类等药物 注意转氨酶升减少蛋白尿ACEI 卡托普利 贝那普利 ARB 氯沙坦 缬沙坦 CCB 氨氯地平 硝苯地平 治疗 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 泼尼松 泼尼松龙 细胞毒药物 环磷酰胺 氮芥 盐酸氮芥 环孢素麦考酚吗乙酯 骁悉 糖皮质激素强的松起始足量 1 0mg Kg d 8 12w 缓慢减量每2 3周减量一次减原量10 当减至20mg qd时 病情易复发 应更加缓减量长期维持强的松10mg d维持半年 治疗 激素疗效的评价 激素敏感型 指用药8 12周内缓解 激素依赖型 指激素减到一定程度即复发 激素抵抗型 指激素治疗12 16周无效 长期应用激素的副作用 感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死 细胞毒药物的应用 用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg d分次口服或200mg隔日静注 累积剂量为6 8g 不良反应主要为 骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制 尤其男性 出血性膀胱炎胃肠道反应脱发 CTX治疗当用强的松一月后无效或病情较重时可加用CTX病情重0 2qd 5 GNS10ml病情中度半月一次 CTX 0 8 1g病情较稳定每月一次CTX 每次1g 总量8 12g 注意WBC 肝功能改变 肾功不好慎用或减量 治疗 环孢素A 抑制T细胞 如环磷酰胺不能使用如WBC 强的松不能用5mg kg d 2 3月 停药易复发霉酚酸酯MMF副作用少 显效慢对难治性肾病治疗有效1 2g d 3月后减量 0 5g d 6 12月可用更长 治疗 肾病综合征的抗凝治疗 血浆白蛋白低于20g L即应开始抗凝治疗 肝素或低分子肝素 华法令或香豆素类药物 维持凝血时间 凝血酶原时间于正常的一倍 抗凝的同时可辅以抗血小板药物 发生血栓 栓塞者尽早给予溶栓治疗 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血 影响预后的因素 1 病理类型 微小病变及轻度系膜增生性肾炎预后好 膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差 膜性肾病早期有效 晚期效果差 2 临床表现 大量蛋白尿 高血压及肾功能受损提示预后较差 3 激素敏感性 敏感者预后