高血压与冠心病.doc

高血压与冠心病北京阜外医院 刘国仗 流行病学研究表明，高血压是冠心病的一个独立危险因素。冠心病的发病率和死亡率均随血压水平升高而增加，整个人群的血压水平与冠心病发生危险呈一连续线性关系。流行病学研究表明，舒张压长期增高5-6mmHg 冠心病危险性增加20-25%，舒张压110mmHg者患冠心病的危险性是舒张压80mmHg者的5-6倍。最近的“东方脑卒中与冠心病协作研究”结果表明，在东方人群中血压与心血管事件的发生率之间的相关性高于西方人群的研究结果，血压水平与冠心病的死亡率呈直线相关，即努力控制高血压可以减少心血管事件的发生率。因此，血压水平对冠心病发病的影响程度不仅可以定量，而且可以预测人群的发病情况。一、高血压对动脉粥样硬化的影响及其与高血脂的相关性 始于1949年的美国Framingham研究表明，高血压、高胆固醇血症和吸烟是冠心病的重要危险因素，明确了前二者是心血管病大流行的两大原因。高血压所致动脉粥样硬化引起的危害，最常见者为冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化和外周动脉粥样硬化。动物实验结果表明，膳食性动脉粥样硬化的发生和发展可因血压升高而加速，且病变较重；相反，血压降至正常则减慢。 高血压作为冠心病主要的可改变的危险因素，常常与其他危险因素同时存在，并存的各种危险因素对冠心病危险的不利影响具有协同作用。1988年Reaven提出“X综合症”的概念，认为高血压病是一种代谢性疾病，主要表现为对胰岛素介导的葡萄糖摄取的抵抗，因此高血压病常伴有冠心病、糖尿病、中心型肥胖、高胰岛素血症、糖耐量减低、血浆极低密度脂蛋白(VLDL)和甘油三酯浓度增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)浓度降低、高尿酸血症及纤溶系统异常等，近来又称为CHAOS，即紊乱综合症。其中心环节是胰岛素抵抗，后者又是独立的心血管病危险因素。高血压病、血脂代谢紊乱、糖尿病、高胰岛素血症均有胰岛素抵抗，高血压病患者中胰岛素抵抗发生率约50%，高甘油三酯血症、低HDL血症与胰岛素抵抗有关。流行病学研究证实，血压与血脂确实存在相关性，据报道约50%的高血压病患者合并血脂异常，二者都是动脉粥样硬化的易患因素，促进冠心病的发生与发展。血纤维蛋白原水平与冠心病的危险性也呈正相关。目前，胰岛素抵抗与高血压的因果关系，与血脂代谢紊乱的关系的机制尚不清楚。 高血压时，血流的涡流增强，可加重内膜损伤而诱发动脉粥样硬化。血脂对内皮细胞功能有直接影响，近年研究表明，保持正常的血管功能需要有完善的内皮细胞功能，血脂紊乱会损及内皮功能，氧化型LDL(OX-LDL)可作用于内皮细胞，通过减少内皮一氧化氮(EDNO)合成或释放、抑制内皮细胞受体信号传导或内膜上的EDNO的分解，引起粥样硬化病变和内皮细胞释放氧自由基引起的氧化。高胆固醇血症引起的内皮细胞功能紊乱则可通过药物降低总胆固醇和LDL-C，恢复内皮功能。Coode等认为高血脂症引起内皮细胞功能紊乱可能是高血压病与高脂血症相关的潜在机制。研究表明，单核巨噬细胞对动脉内皮细胞的粘附性增加是动脉粥样硬化发生的最早的病理生理过程，高血压和高脂血症时都存在这一改变，两者共存时更易于促进动脉粥样硬化的发生。 二、高血压与冠脉循环 长期高血压可导致左心室肥厚(LVH)、心肌间质纤维化和冠状循环的功能与结构病变。由于各种抗高血压治疗的临床试验均未能使缺血性心脏病事件的发生率下降达到期望值的水平，即舒张压平均降低56mmHg，应该使冠心病事件减少25%30%，实际上平均只减少14%。因此高血压对心脏尤其是冠状循环的影响情况如何以及如何提高治疗效果，已成为目前关注和研究的热点问题。(一) 高血压患者冠脉血流储备的变化 冠状血流储备(CFR)是指冠状动脉最大扩张时血流量与静息状态时血流量的比值，正常值为3-5。它表示冠状循环增加血流量的一种潜在能力。临床评价冠脉血流储备力(Coronary Reserve，CR)的大小常以安静状态下冠脉血管阻力(最大阻力)与冠脉血管最大扩张(应用潘生丁)后的阻力(最小阻力)之比来表示。获得冠状动脉最大血流量的方法常采用短暂阻断冠状动脉后的反应性充血，或者冠状动脉内注入潘生丁或罂粟碱使冠状动脉充分扩张。研究已经证实通常在高血压早、中期，即使在无冠状动脉粥样硬化狭窄的高血压患者中冠状动脉的静息血流量(CFR)也有不同程度降低。 高血压LVH是心血管病并发症的独立危险因素，高血压所致LVH常伴有CR的降低，其原因可能是肥大心肌和增生的间质胶原纤维对小动脉的挤压作用，特别是舒张期的挤压使小动脉阻力增高，而此时冠脉血流供给几乎占总的冠脉血流量的90%；另一方面心肌间质纤维化和血管外周纤维化致心脏的顺应性降低，管壁周围纤维的弹性改变，硬度加大，限制了冠脉舒张使阻力加大。此外，随着高血压LVH和心肌间质纤维化进程的发展,单位心肌组织中毛细血管的密度相对减少,影响心肌需氧量和冠状循环供氧量之间的平衡,尤其在心内膜下心肌区域。除了毛细血管密度减少外，在高血压时还出现心肌毛细血管的分叉异常和扭曲变形等改变，也导致了CR下降。然而，高血压和主动脉瓣狭窄都可因超后负荷引起LVH，但高血压的CR降低同时，冠脉灌注压却增高, 而主动脉瓣狭窄患者冠脉造影和CR往往正常，冠脉灌注压正常，甚至降低。Streure 报道主动脉缩窄代偿性LVH的病人CR正常。因此认为正是冠脉灌注压的升高导致微动脉结构和功能的改变，引起CR降低。CR降低程度与LVH程度并不一致，有资料报道，没有LVH的高血压患者可出现严重的CR降低，而有LVH的高血压患者CR却是正常的。基于LVH程度和CR损害程度不平行性，因而推测微动脉结构变化可能在冠脉血管阻力和CR改变上占有重要地位。 目前认为，高血压时CFR降低的机制主要涉及到直径300mm的冠状阻力小动脉的结构与功能的改变。大量资料表明高血压病人，即便无冠状动脉狭窄，其冠脉最大血流量也常减少3050%，最小阻力增大，CR减少。而心肌活检证明高血压病人这种变化是由于小冠状动脉结构的改变，这可能是造成CR受限的主要原因。其主要机制包括以下几个方面:1. 心肌组织中阻力小动脉再生(angiogenesis)不足，随着高血压LVH的发展，单位心肌组织阻力小动脉的总横截面积减少。有些因素可使血管再生增加，例如运动、心率减慢、静息血流量增大；相反在运动较少、心率加快或者因心肌纤维化等因素造成静息血流量减少时，血管再生明显不足。2. 冠状循环阻力小动脉的结构重塑，如同全身其他部位的阻力小动脉一样，高血压时冠状循环的动脉壁增厚，主要是中层平滑肌细胞重组排列，壁/腔比值增大。这种结构重塑主要是多种血管活性因子，例如血管紧张素II、儿茶酚胺、胰岛素等作用的结果。3. 内皮依赖性血管扩张作用异常。有研究显示，在无冠心病的高血压患者冠状动脉内滴注内皮依赖性血管扩张剂乙酰胆碱，冠状血流量不仅未增加，反而显著减少；滴注内皮不依赖性血管扩张剂硝酸酯类药物后冠状血流量仍正常增加。这种对乙酰胆碱的异常反应可能是内皮依赖性舒血管因子(EDRF)释放减少或者是内皮依赖性缩血管物质释放增多所致。上述结果提示，高血压患者的冠状循环如同其它周围血管一样存在血管内皮功能异常，从而影响内皮依赖性的血管扩张能力，导致CFR降低，而高血压患者冠状动脉平滑肌细胞本身的松弛功能仍正常。总之，在高血压左心室向心性肥厚功能代偿期，由于室壁厚度增加，室腔半径无变化甚或减小，室壁张力并不增加，所以代谢因素不是此期CR降低的主要原因。但代谢因素对离心性心肌肥厚功能失代偿期的CR影响却起着极其重要的作用，这与室壁张力增加，导致心肌耗氧代谢增加有关。(二) 高血压与冠状循环(Hypertension and Circulation of Coronary Artery) 高血压对冠状循环的影响包括冠状动脉主干及其主要分支的粥样硬化病变,冠状微血管病变，冠状血流储备能力下降,心肌组织毛细血管密度减少。此外,高血压时心肌对缺血引起的损害程度增大。1.高血压时冠状动脉粥样硬化病变 冠状动脉粥样硬化及狭窄见于冠状动脉主干及其主要分支。高血压作为一种致病危险因素参与动脉粥样硬化病变的发生、发展,高血压在其中的作用不仅仅只是血压升高,而是同时并存的交感神经系统活性增强、副交感神经系统活性减低、胰岛素抵抗、血小板活性亢进等因素共同参与,并且这些病理生理改变参与动脉粥样硬化病变的过程都独立于血压升高。在已经有冠心病时,高血压促使发生较多心绞痛、心肌梗死等冠心病临床事件,如果发生心肌梗死则梗死面积较大和并发症发生率较高,其机制与高血压时交感神经系统活性增强有密切关系。增强的交感活性兴奋毛细血管后静脉的a肾上腺素能受体,使毛细血管后静脉阻力增大,毛细血管压力升高,血管内容量向血管外组织间隙转移,血浆容量减少约10%，引起血细胞比容升高,血粘度增大,同时并存血小板功能亢进和促凝倾向,可能导致冠状动脉血栓形成,交感活性增强和副交感活性减低可使快速性室性心律失常的阈值降低,在LVH和心肌缺血的基础上有可能发生猝死。2.高血压时小冠脉结构的改变 冠状动脉血流量(Coronary Blood Flow, CBF)与灌流压成正比而与冠状动脉阻力成反比。血管阻力是由血液粘滞性、血管壁弹性和血管口径等因素决定的，正常情况下，血液粘滞性和血管壁弹性比较恒定，而血管口径却不断发生变化。根据Poiseuille公式( 当压力不变时，血流量与血管口径的四次方成正比)，若血管口径缩小一倍时，CBF将减少16倍。由此可见，血管口径是影响血管阻力的最主要因素，它的微小变化就能对CBF产生显著影响。在高血压LVH发生和发展过程中，微血管与心肌对压力负荷刺激呈不均衡性生长反应，心肌肥大和重量增加超过阻力微血管的增长，或由于微血管的收缩闭塞和退行性变超过心肌变化造成单位体积血管密度降低，这是高血压LVH的特征。高血压相关的靶器官心脏损害普遍存在微小血管平滑肌增生中层肥厚，即使平滑肌完全舒张，血管中层肥厚也可使管腔狭窄。LVH和微血管平滑肌增生使中层肥厚及与管腔比值增大除与高血压有关外，也与局部生长因子有关。血管紧张素II(AngII)、醛固酮、内皮素(ET)、细胞转化生长因子(TGF-b)、成纤维细胞生长因子(EGF)和血小板源生长因子(PDGF)等均能刺激血管平滑肌细胞的增殖和肥大。血管周围纤维化也不依赖心肌负荷的因素而发生，主要是循环生长刺激因子介导以及血管通透性增强和血管外周堆积生长刺激因子而介导的成纤维细胞胶原合成增加；其次是血管壁压力持续增高刺激血管外周成纤维细胞使胶原增生。总之，小血管平滑肌细胞的增生所致中层肥厚，血管腔内径变小以及血管外周纤维增生，导致血管阻力增大是高血压CR损坏的基本病理基础。3. 高血压病代谢因素的改变对冠脉血流量的影响 心肌耗氧量加大，冠脉血流量就增加，从二者平行增长的关系中可以看出代谢因素对于冠脉阻力的调节似有重要作用，而且在生理情况下冠脉血流量主要是通过代谢因素调节的。代谢需求增加可导致甚至是基础状态下的CR部分耗竭，使CR降低，心室壁张力是心肌耗氧量的主要决定因素，向心性心肌肥厚的室壁张力可维持正常的状态，而在高血压失代偿期离心性心肌肥厚，心室腔扩大，心室重量与心室容积比值降低，因而室壁张力增大，心肌耗氧量增加。此时，静息条件下冠脉血流量已明显增加，代谢因素已使得微小冠状动脉达到最大限度的扩张，因此运动时冠脉再扩张的程度明显下降，导致CR损害。另外，高血压的冠状动脉可能存在着由血管内皮因子介导的内皮依赖性血管舒张功能障碍。愈来愈多的资料证实，血管内皮不仅具有屏障作用，而且能产生一氧化氮(EDRF，NO)、前列环素(PGI2)等具有抑制平滑肌增生和血管扩张作用的因子，还能产生诸如ET、血栓素A2 、前列腺素E2、超氧阴离子和AngII等具有刺激平滑肌增生和血管收缩的血管活性因子。内皮细胞释放的血管活性物质的活性以及它们之间相互作用决定了血管口径的变化。三、高血压合并冠心病的诊断与治疗(一) 高血压合并冠心病的诊断1.高血压病合并冠心病时高血压病的诊断 有些合并冠心病的高血压病患者在心肌梗死后血压暂时不增高，但结合既往有高血压病史、眼底有明显高血压血管性病变或其他高血压靶器官损害者则应考虑合并高血压的诊断。 关于高血压合并冠心病时高血压的分期，1993年世界卫生组织(WHO)和国际高血压学会(ISH)制定的标准是，高血压病一旦合并冠心病即诊断为III期。这种分期方法有一定理由，考虑到高血压是动脉粥样硬化的危险因素，而且大规模抗高血压临床试验往往把冠心病作为试验终点，把二者有机联系是其优点。但在临床实践中发现这一诊断标准存在一定的缺陷，即当冠心病先于高血压发生时则不能客观的反映高血压的分期；而且，一些非典型冠心病患者诊断上的模糊性也导致高血压分期的错误。1999年WHO、ISH推荐使用，只根据高血压患者的血压水平对高血压进行分级(Grade)，这一标准能较客观地反映高血压的严重性。同时根据危险因素和靶器官损害程度与相关临床情况将高血压患者分为低危、中危、高危和非常高危组作为判断预后和选择治疗方案的参考。2.高血压合并冠心病时冠心病的诊断 高血压合并冠心病时对其冠心病的诊断与单纯冠心病时相同。对高血压病患者合并心肌梗死的诊断仍以出现典型的心肌梗死心电图改变，急性期心肌酶谱的明显增高并参考缺血性胸痛等临床表现而定。 高血压病患者合并心绞痛时，对心绞痛的诊断仍以胸痛的典型特点并伴有发作时的缺血型ST-T改变为其诊断依据。发作时的缺血型ST-T改变对血压增高的患者尤其重要。因为单纯性高血压在心电图上也可出现ST-T的左室肥厚劳损改变，后者与慢性冠状动脉供血不全难以区别。 高血压合并微血管性心绞痛(小冠状动脉病变，即狭义X综合征)时的诊断条件与无高血压时基本相同,即临床上病人有典型心绞痛病史,发作时心电图出现缺血型ST-T改变,运动核素心肌灌注扫描阳性,冠状动脉造影正常。必须指出的是,相当一部分患者有典型心绞痛却不能检出心肌缺血的客观证据。但当心房调搏诱发心绞痛时,可发现冠状循环血流量的增加较正常人少,这是X综合征最主要的特征。 部分无症状性心肌缺血患者中如心电图运动试验阳性，则结合其他临床情况如年龄、有无糖尿病、吸烟、血脂异常等，其血压升高作为一个易患因素，可作出冠心病的诊断。某些情况下需作冠状动脉造影来进一步证实冠心病是否同时存在。(二) 高血压合并冠心病时的治疗 降压治疗对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经活性增高。JNC-VI和美国心脏病学会推荐首选b阻滞剂与长效钙拮抗剂。心肌梗死后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。急性心梗后应用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍者可纠正梗死后不良的心肌重塑，因此可预防心力衰竭，减少梗死再发与病死率。如b受体阻滞剂无效或禁忌，无Q波性心梗或心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫唑，研究表明其可降低心脏事件和死亡率。有些高血压病人合并LVH，发作心绞痛不一定有冠脉狭窄，是因为心肌肥厚导致氧供需失衡。 高血压病患者合并急性心肌梗死的时候血压应维持在什么水平？曾有各种说法，有研究显示，缺血性心脏病舒张压降至85mmHg 以下者死亡率增加，预后差，即所谓的J形曲线，J形曲线往往见于伴有严重疾病，脉压较宽的病人。MRFIT研究显示，心梗后血压与死亡率之间的J形曲线关系存在2年，2年以后心脏事件和预后与血压的原有关系恢复，提示高危险病人是存在J形曲线的原因。短效的钙拮抗剂增加围心梗期的发病率和死亡率，这与低血压、心动过速、对低血压的调节反应有关，也可能是治疗导致的J形曲线的表现。b受体阻滞剂和ACEI治疗心梗的益处则与血压的基线水平无关。 总之，重要的原则是心梗后血压水平应该既有利于降低心肌耗氧量又不会导致冠状动脉灌注压的不足。后者在没有血流动力学监测的条件下，临床可根据动脉血压、颈静脉充盈程度、意识、末梢循环状况和尿量来衡量。 此外，如前所述，高血压与冠心病常与糖尿病、中心型肥胖、高胰岛素血症、糖耐量减低、血浆极低密度脂蛋白和甘油三酯浓度增高、高密度脂蛋白胆固醇浓度降低、高尿酸血症及纤溶系统异常等并存，即所谓广义的X综合征。不论1型或2型糖尿病都使冠心病的危险性增高，冠心病死亡的相对危险性增加约3倍，在没有糖尿病的人群中，冠心病的危险性与血胰岛素和血糖水平呈直接和连续的相关。与非糖尿病相比，糖尿病病人发生高血压的比率高出1.5-2倍。2型糖尿病病人和高血压病人都伴有胰岛素抵抗，其特征为胰岛素血症，血脂异常和肥胖。糖尿病与高血压并存尤为严重，因其发生血管疾病的危险性协同作用，可导致冠心病的危险性增高。 因此，1999年WHO、ISH高血压防治指南及美国JNC6也十分强调糖尿病的重要性，合并高血压的糖尿病病人，不管其血压分级如何，危险度均列为高危组，一旦明确诊断，立即开始药物治疗，改善生活方式只能作为辅助治疗。研究表明，非药物性治疗如减轻体重可改善糖尿病高血压病人的血压和胰岛素抵抗。糖尿病病人抗高血压药物治疗不同于非糖尿病病人，利尿剂和b-受体阻滞剂可降低胰岛素的敏感性和增高甘油三酯的水平。有研究表明，以利尿剂为主的治疗可降低高血压糖尿病病人的冠心病事件的发生率。b-受体阻滞剂虽可掩盖低血糖反应，有证据表明其对心肌梗死后糖尿病病人有益。ACEI和钙拮抗剂对胰岛素的敏感性和脂质谱的影响是中性的，卡托普利预防方案试验(CAPPP)报告，高血压病人卡托普利治疗组和利尿剂或b-受体阻滞剂治疗组相比，糖尿病进展的危险性降低。因ACEI可减缓糖尿病病人肾功能减退的速率，并能有效延缓1型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变进程，临床上ACEI是此类病人的首选药物。 四、抗高血压治疗对冠心病的影响 高血压对靶器官心脏的主要损害是心肌肥大,心肌间质纤维化以及大小冠脉血管结构和功能的改变，就其预后意义来讲，这是高血压最严重的并发症。因此，LVH的消退和逆转、改善冠脉循环已成为抗高血压治疗的主要目标。高血压对冠状循环的影响在临床诊断和防治工作中具有重要意义。它可以解释在冠状动脉无明显粥样硬化性狭窄时高血压患者出现的心绞痛、心肌缺血、心律失常等临床表现。在治疗策略上冠心病与高血压心脏病变也不甚相同,前者侧重于粥样硬化病变清除和冠状循环疏通(介入和非介入方法)；后者侧重于LVH和阻力血管重塑的逆转,这样可使治疗更具有针对性。更为重要的是，从高血压对冠状循环的影响可以发现，高血压时一些影响冠状循环的因素，例如神经、激素、胰岛素抵抗、血小板功能、血管内皮功能等都独立于血压升高,并且相互影响。因此，高血压治疗不能单纯以降低并控制血压作为唯一的目标,在降低血压的同时改善上述诸代谢因素，从而达到充分减少心脏病事件发生率的目的。(一) 高血压LVH的治疗 一旦出现LVH应及时治疗，临床研究表明，各种抗高血压药物逆转LVH的机制和效果是不同的。除血流动力学因素外，交感神经活性、肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)活性及其他血管活性物质等都可影响LVH的逆转。利尿药、b-受体阻滞剂、a受体阻滞剂、钙拮抗剂(CaA)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、AngII受体拮抗剂都能使LVH逆转,其中ACEI和AngII受体拮抗剂效果最好,b-受体阻滞剂、利尿药的作用较弱。醛固酮受体拮抗剂(安体舒通)由于拮抗醛固酮的作用可使心肌间质纤维化减轻或消退。 LVH及心肌间质纤维化消退和逆转可使心肌收缩和舒张功能特别是舒张功能得到改善，提高b-受体密度和敏感性，自主神经系统活性正常化；恶性室性心律失常发生率降低；冠状动脉储备力改善；延缓或预防冠心病、心肌梗死、脑卒中与心衰的发生从而降低心血管病事件的发生率。(二)、抗高血压治疗对CR的影响 抗高血压治疗可以改善CR，研究表明，经应用肼苯哒嗪治疗的SHR大鼠，尽管LVH没有逆转和消退，但其CR得到改善，应用钙拮抗剂Felodipine尚能逆转冠脉中层肥厚并可使冠脉中层与内径的比率正常化。Lisinopril可改善SHR大鼠的CR、逆转动脉中层肥厚、心肌肥厚和心肌间质纤维化。动物实验表明有些抗高血压药物如ACEI和钙拮抗剂等能增加心肌毛细血管密度。这些动物实验结果是否与人类相似尚需进一步证实。但有临床资料表明,长期抗高血压治疗的高血压患者，CR得到一定程度的改善。 高血压对冠状循环的影响还有一些问题有待阐明,例如冠状阻力小动脉以什么方式或途径影响冠心病心肌梗死的面积和预后?高血压时影响CFR的机制中何者最具有重要性? CR能力下降对慢性心功能不全的发生有多大影响? 抗高血压药物治疗能否改善CR能力?这些重要问题的阐明将有助于进一步减少高血压患者心脏事件的发生率。(三) 抗高血压临床试验与冠心病事件 抗高血压治疗临床试验降低冠心病事件发生率的程度不同，瑞典老年高血压试验(STOP-Hypertension)结果显示，降压治疗使总病死率降低但并未能使心肌梗死发病率降低；欧洲工作委员会老年高血压试验(EWPHE)随访最长达12年，由于病例数少，治疗组虽未能使总病死率显著降低，但使心脏事件造成的死亡率显著降低(38%)；老年收缩期高血压研究(SHEP)结果表明，降压治疗使非致命性心肌梗死发生率降低37%，显著低于安慰剂组,而冠心病死亡率仅降低20%，在治疗组和安慰剂组之间无显著性差别。欧洲老年收缩期高血压临床试验(Syst-Eur)研究结果表明，降压治疗使致死性和非致死性心脏事件降低26%。 抗高血压药物临床试验结果分析表明，虽然抗高血压治疗使脑卒中死亡率下降42%，十分接近预期的程度40%，而仅使冠心病死亡率下降14%，远远低于预期的程度25%。其原因可能与：1.以往降压目标不明确。2. 某些抗高血压药物的副作用有关。1. 理想的降压目标 以往降血压的目标不明确，可能与传统的抗高血压治疗对血压的降低不充分有关，因而使治疗对冠心病的预防作用不充分；或降压过度，使冠心病的危险增加。 近期公布的高血压理想治疗(Hypertension Optimal Treatment，HOT)试验的结果表明,降压治疗后平均舒张压达到82.7mmHg 和平均收缩压达到 138.5mmHg时主要心血管事件(包括所有致命或非致命性心肌梗死、所有致命或非致命性脑卒中和所有其他心血管疾病死亡)的危险性降低最明显，并且降至此血压水平以下也未见主要心血管事件增加。对于心肌梗死的危险性减少无明显的最低舒张压，收缩压降至142.2mmHg时心肌梗死危险下降最明显。因而在HOT试验积极控制血压的降低范围内，就冠心病而言未存在J型曲线。 此外，HOT试验的结果表明，高血压病患者在满意降压同时每日用75mg阿斯匹林，与安慰剂组相比，心肌梗死的危险减少36%，未增加脑出血的风险。2. 抗高血压药物对冠心病事件的影响(1). 利尿剂 利尿剂有肯定的降压作用，但大剂量时对糖代谢、血脂水平和胰岛素抵抗有不良影响，对冠心病一级预防中的作用一直存在疑问。综合国际上用利尿剂作为一线用药的大规模临床试验：美国退伍军人降压药系列协作研究VA-I、VA-II、VA-III、高血压监测和随访计划(HDFP)、轻型高血压治疗的Oslo研究(Oslo)、澳大利亚轻型高血压治疗试验(ATTMH)、多项危险因素干预试验(MRFIT)、英国轻型高血压治疗试验(MRC)等的结果表明，总病死率和脑卒中发生率治疗组均显著低于对照组(P0.001)，而致命性冠心病(CHD)病死率和非致命性MI发生率治疗组和对照组相比无显著性差异。目前临床上推荐使用的利尿剂剂量很小,作为与其他抗高血压药物联合使用，达到理想血压控制应是安全有效的 (2). b受体阻滞剂 b受体阻滞剂有多种心脏保护作用，尤其对缺血性心脏病的治疗具有重要作用，因而作为抗高血压药物在理论上有一定优势。由于b受体阻滞剂主要在MI后显示其保护作用，原发性高血压心脏猝死事件预防试验(HAPPY)研究结果表明，接受治疗的轻、中度高血压病人总病死率、CHD病死率、总CHD事件发生率在b受体阻滞剂组和利尿剂组之间无明显差异。在此基础上进行的美托洛尔预防动脉粥样硬化试验(MAPHY)长期随访的结果显示，致命性和非致命性CHD事件发生率美托洛尔组均显著低于利尿剂组，接受美托洛尔治疗的吸烟的高血压病患者，总的动脉粥样硬化死亡率包括冠心病的死亡率下降，显示了对心脏的保护作用。劳力型心绞痛、多数不稳定性心绞痛病人合并高血压时，如无使用b-受体阻