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外科护理学 第四十六章骨科病人的一般护理 第三节牵引术与护理 一 牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力使骨折或脱位达到整复和维持复位 二 牵引的种类1 皮肤牵引 间接牵引 简便 无创 局限 适用于少儿或老年患者 1 胶布牵引 2 海绵带牵引2 兜带牵引 1 枕颌带牵引适用于颈椎骨折 脱位 颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病 2 骨盆带牵引适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者 3 骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有移位者 3 骨牵引 直接牵引 有效 有创常用的穿刺部位 颅骨骨板 尺骨鹰嘴 胫骨结节 股骨髁上及跟骨 适用于颈椎骨折 脱位 肢体开放性骨折及肌肉丰富处的骨折 石膏固定术的常见并发症1 骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变 好发于前臂掌侧和小腿 2 压疮3 废用性骨质疏松 关节僵硬4 化脓性皮炎5 石膏综合征 第四十七章骨与关节损伤病人的护理 第一节概述一 骨折的定义 病因 分类及骨折段的移位 定义 骨的完整性或连续性中断时称骨折 病因 骨折可因创伤所致 称为创伤性骨折 由于骨骼疾病 如骨髓炎 骨肿瘤导致骨质破坏 受轻微的外力作用即发生骨折 称为病理性骨折 一 直接暴力 骨折发生于暴力作用部位 二 间接暴力 暴力通过传导 杠杆 旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折 病因 三 肌肉拉力 肌肉收缩将附着点的松质骨拉断 四 骨骼病变 有病骨骼受轻微外力而发生骨折 五 积累劳损 长期 反复 轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折 一 根据骨折是否与外界相通分类 闭合性骨折 骨折附近的皮肤 粘膜完整 与外界不相通 开放性骨折 骨折附近的皮肤 粘膜破裂 与外界相通 二 根据骨折程度及骨折线形态分为 完全性骨折 如横型骨折 斜形骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离 不完全骨折 如青枝骨折 裂缝骨折 三 根据骨折的稳定程度分为 稳定骨折 骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折 如横断骨折 带锯齿状的短斜骨折 不稳定骨折 骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折 螺旋形 斜形及粉碎形骨折 三 局部表现骨折的专有体征 即骨折特有的体征 只要发现其中之一即可确诊 畸形 反常活动 非关节部位出现活动 骨擦音或骨擦感 四 合并损伤 骨折常合并其他脏器损伤 如脾破裂 肾损伤 肋骨骨折合并血气胸 骨盆骨折合并尿道损伤等 并出现相应的症状和体征 五 X线摄片检查 X线检查对骨折具有确诊的价值 是任何临床及辅助检查不能替代的 但应注意有假阴性的情况 骨折的治疗原则 复位固定功能锻炼 三 骨折的并发症 骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分 有时超过骨折本身的治疗 应当掌握 骨折的早期并发症 1 休克 由于失血及疼痛引起 血管损伤 如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤周围神经损伤 如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤 脊髓损伤 脊柱骨折的常并发脊髓损伤 造成患者的完全或不完全截瘫 内脏损伤 多为骨折断端刺伤 骨折的早期并发症 2 脂肪栓塞 多发生于长骨的骨干骨折 以股骨干骨折较为多见 骨筋膜室综合症 由骨 骨间膜 肌间隔 深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群 好发于前臂掌侧和小腿 感染 开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染 骨折的晚期并发症 压疮 长期卧床会在骨隆突出现压疮坠积性肺炎 长期卧床引起 缺血性肌挛缩 上下肢的重要动脉损伤后 肢体血液供应不足或肢体肿胀 包扎过紧 可造成前臂或小腿的肌肉群缺血 坏死 机化而发生挛缩 骨化性肌炎 软组织损伤后出现骨化 肘关节处多见 关节僵硬 关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成 创伤性关节炎 关节面不平整而引起 骨缺血性坏死 如股骨头无菌性坏死 深静脉栓塞 长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢 血液的粘稠度高而引起 白种人多见 我国近年来发病有所增加 五 骨折的愈合过程和影响因素 一 血肿机化演进期达到纤维愈合 需2 3周 二 原始骨痂形成期达到骨折的临床愈合 伤后3周开始 三 骨痂改造塑形期骨性愈合 伤后6 8周开始 骨折的临床愈合标准骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛 骨折的局部无反常活动 X线片显示骨折线模糊 有连续的骨痂形成 上肢能平举1kg重量1分钟 下肢能不扶拐在平地行走3分钟 并不少于30步 连续观察2周骨折处不变形 影响骨折愈合的因素 一 全身因素病人的年龄 健康状况的影响 局部因素1 骨折局部的血液供应2 软组织损伤的程度3 骨折断端接触面4 骨折的类型和数量 5 感染的影响 骨折的急救 一般处理 危及生命的情况优先处理 怀疑骨折应作为骨折处理 创伤包扎 止血 防止污染 妥善固定 避免副损伤 止痛 便于运输 迅速运输 到有条件的医院治疗 第二节常见的四肢骨折 一 肱骨干骨折 解剖概要 肱骨中下1 3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过 肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤 临床表现 骨擦感 畸形 反常活动等症状及体征常常可以出现 应特别注意有无桡神经损伤的临床表现 垂腕 桡侧皮肤感觉减退 掌指关节不能背伸 X线检查可以明确骨折的类型 骨折的移位情况等等 二 肱骨髁上骨折 解剖概要 本病多发于儿童 儿童肱骨髁上部位形状宽扁 前有冠状窝 后有鹰嘴窝 其间只有一层皮质 易于发生骨折 病因和类型 伸直型肱骨髁上骨折跌倒时手掌着地 暴力经前臂向上传递 身体向前倾 由上向下产生剪式应力 导致肱骨髁上骨折骨折线自前下到后上 屈曲型肱骨髁上骨折跌倒时肘关节屈曲 肘后着地 暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴 导致肱骨髁上骨折 骨折线自前上到后下 肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤 应当注意是否有损伤的表现 如桡动脉的搏动情况 肢体的颜色 温度 感觉 运动等等 如果有损伤的表现 应当及时手术探查 同时处理骨折 四 桡骨下端骨折桡骨下端2 3cm范围内的骨折 以中老年人多见 病因及骨折类型 摔倒时手掌或手背撑地所致伸直型桡骨远端骨折 Colles骨折屈曲型桡骨远端骨折 Smith骨折 临床表现 外伤史 局部肿痛 活动受限 Colles 骨折的移位是 骨折远端向背侧移位 向掌侧成角 同时桡偏 手腕侧面呈 银叉样 畸形 正面观呈刺刀样畸形 Smith 骨折的移位是 骨折远端向掌侧移位 向背侧成角 同时桡偏 下肢骨折 股骨颈骨折 临床分类 按骨折线的部位分 头下型 经颈型 基底型 也存在中间类型 按X线的表现 既PAUWELS角的大小 分 内收型 外展型 治疗 有移位的骨折大部分则需行手术治疗 具体采用方法为 65岁以下的患者可以行手术内固定治疗 但手术后骨折不愈合的发生率较高 65岁以上的患者可以行全 或半 髋关节置换术 预后 股骨颈骨折愈合后 再发生股骨头缺血性坏死的可能性很大 这主要与股骨颈的血液供应受到损害有关 一旦发生股骨头无菌性坏死 中年或老年患者可以行全髋关节置换术 年轻患者可以做髋关节融合术 随着人们的生活水平提高 也可以行全髋关节置换术 股骨干骨折 治疗 股骨干周围软组织丰厚 且肌肉发达 手法复位及外固定难以奏效 应当尽量考虑行切开复位内固定术 固定方法应当以坚强的固定材料为首选 如绞锁髓内钉 加压钢板等等 如考虑手术实在困难如粉碎性骨折 可以行骨牵引治疗 一般可以行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引 2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗 护理措施 1 心理护理2 生活护理3 监测生命体征4 疼痛护理5 采取合适的体位 6 减轻肢体肿胀7 维持患肢血液灌注8 控制感染9 预防并发症10 营养指导11 功能锻炼 人工髋关节置换术后的出院指导 饮食进含钙丰富的食物体位不长时间地站或坐避免髋关节过度屈曲 不应大于90度 如不坐矮板凳 不跷二郎腿 不洗盆浴 翻身时应在两腿间夹一枕头 以防股骨头脱出 活动不做剧烈运动如打球 爬山 不做长途旅行 预防感染身体其他部位有感染要及时治疗 定期复查 第三节脊柱骨折 一 脊椎骨折 脊椎骨折占全身骨折的5 6 最常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫 三 根据骨折的稳定程度分类稳定型骨折单纯压缩性骨折 椎体压缩不超过原高度的1 3 不易发生移位 不稳定型骨折椎体压缩超过原高度的1 3以上的压缩性骨折 椎体粉碎骨折 椎体骨折合并脱位等 复位后容易再移位 主要是X线摄片以及CT MRI检查 骨折部位及类型 有无神经损伤以及损伤程度 并对预后做出判断 搬运 对所有怀疑有脊柱骨折的病人 无论有无截瘫表现 一定要注意搬运时的方法及体位 以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤 治疗 二 脊髓损伤 病因脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症 受伤平面以下的感觉 运动 反射完全消失 括约肌功能完全丧失 称完全性截瘫 部分丧失时称不完全性截瘫 病理及分类脊髓休克 又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有暂时性功能抑制 呈弛缓性瘫痪 一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复 脊髓损伤马尾损伤 创伤性高位截瘫病人的护理 护理诊断 护理问题1 低效性呼吸型态2 清理呼吸道无效3 躯体移动障碍4 体温调节无效5 有皮肤完整性受损的危险6 自理能力缺陷综合征 护理措施1 心理护理2 生活护理3 预防呼吸道并发症早期行气管切开是减少呼吸道梗阻和防止肺部感染的重要措施 4 气管切开的护理 5 体温异常的护理 动态观察体温的变化 物理降温 遵医嘱药物降温 保持室内适宜的温度 湿度 口腔护理 保持皮肤清洁干燥 保证能量的摄入 心理护理6 预防泌尿系统并发症7 预防压疮间歇性解除压迫是关键 骨盆骨折 并发症 腹膜后血肿盆腔内脏器损伤 直肠损伤膀胱或尿道损伤神经损伤 治疗 非手术治疗卧床休息骨盆悬吊牵引手术治疗 第六节关节脱位 一 概述组成关节的两关节面失去正常的对应关系称关节脱位关节面部分失去正常的对合关系称半脱位 关节脱位的分类 依据脱位发生时间新鲜脱位 脱位发生在3周以内 陈旧性脱位 脱位发生在3周以上 关节脱位的专有临床体征畸形 形态上的改变 如肩关节脱位的 方肩畸形 关节空虚 关节面失去正常的对应关系后 触诊可以感到关节内空虚感 弹性固定 关节的某个方向的活动收到限制 被动活动出现疼痛 外力消除后 关节又回到脱位时的体位 处理原则 一 复位 二 固定 三 功能锻炼 二 肩关节脱位 病因与分类依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分为 前脱位最多见后脱位下脱位盂上脱位 临床表现 外伤史局部疼痛 活动受限Dugas氏征阳性X线片可以确诊 并明确脱位情况以及有无合并损伤 第四十八章腰腿痛及颈肩痛病人的护理 一 腰椎间盘突出症 一 概述 腰椎间盘突出症是指椎间盘变性 纤维环破裂和髓核组织突出 刺激或压迫神经根 马尾神经所引起的一种综合征 是腰腿痛最常见的原因之一 以20 50岁为多发年龄 男性多于女性 病因 椎间盘退行性变是基本病因 纤维环和髓核脱水 失去其正常的弹性 损伤是椎间盘突出的诱发因素 遗传因素妊娠 临床表现 腰痛坐骨神经痛马尾神经受压 体征 3 直腿抬高试验病人平卧 膝关节伸直 被动直腿抬高下肢 至60度以内即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性 影像检查 X线片 CT MRI 颈椎病 颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓 神经 血管损害而表现出相应症状和体征 好发部位依次为颈5 6 颈4 5 颈6 7 临床表现 神经根型颈椎病神经根受压引起颈部疼痛及僵硬 向肩部及上肢放射 脊髓型颈椎病脊髓受压表现为四肢无力 行走不稳 有踩棉花样感觉椎动脉型颈椎病椎动脉供血不足的表现 眩晕