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纵隔内淋巴结分组 CT表现和诊断 陆建2013 07 29 一 纵隔内淋巴结分组 一般按照位置进行 采用Rouviere分类法 一 前纵隔淋巴结 內乳淋巴结 胸骨后 近乳腺动静脉旁 引流前胸壁 前纵隔 乳腺中央区 淋巴瘤 转移癌 尤其是乳腺癌时常增大 心旁淋巴结 在横膈表面围绕着心脏 与低位內乳淋巴结有淋巴管相通 淋巴瘤 转移癌 尤其是乳腺癌时常增大 血管前淋巴结 纵隔内大血管前 在很多疾病中 血管前淋巴结都会增大 但在肺癌中 增大不常见 二 中纵隔淋巴结 气管前 旁 淋巴结 位于气管前间隙 气管与头臂静脉之间或者气管与上腔静脉之间 这个区域最低的淋巴结是奇静脉淋巴结 引流两肺大部分 除左肺上叶 因此 只要出现肺部疾病 它们就会出现异常 主肺动脉窗淋巴结 与右侧气管旁淋巴结功能相近 引流左肺上叶 隆突下淋巴结 位于隆突下间隙 支气管分叉下或分叉部的前 后方 引流肺门和两肺下叶 与右侧气管旁淋巴结相通 支气管周围淋巴结 围绕支气管两侧 与支气管肺 隆突下 气管旁淋巴结相通 三 后纵隔淋巴结 食管旁淋巴结 位于主支气管后 食管旁 下肺韧带淋巴结 位于肺门下 下肺韧带中间 右侧与食管相近 左侧与升主动脉相近 CT上难以与气管旁淋巴结进行区分 椎旁淋巴结 椎体旁 引流胸后壁和胸膜 在淋巴瘤或者转移癌的病人 通常和膈脚后淋巴结或腹膜后淋巴结同时肿大 肺韧带淋巴结位于韧带内 肺韧带是纵膈胸膜在肺门处反折向下延伸所致 二 纵隔淋巴结增大的CT表现 淋巴结的形态特征淋巴结大小的测量淋巴结增大淋巴结钙化淋巴结密度降低或坏死淋巴结强化 一 淋巴结的形态特征 散在分布 圆形或类圆形 软组织密度影 周围被纵隔内脂肪环绕 与血管区分 根据淋巴结出现的位置及形态 通常群 簇状出现 难以区分 需要静脉注入造影剂 內乳淋巴结 心旁淋巴结 椎旁淋巴结 CT一般看不到 二 淋巴结大小的测量 测量 短轴或最小直径 测量短轴比测量长轴或最大直径更好 因为当扫描平面有一定斜度时 它更接近于淋巴结实际大小 除隆突下淋巴结 其余淋巴结短轴直径 1cm 一般认为正常 隆突下淋巴结短轴直径 1 5cm 一般认为正常 三 淋巴结增大 除隆突下淋巴结 其余淋巴结如果短轴直径 1cm 即可认为增大 淋巴结增大的意义 需结合临床 肺癌病人 纵隔淋巴结肿大 70 由于肺癌引起 无肺癌 考虑可能是淋巴结增生或者炎症后反应 淋巴结越大 越可能异常 越有意义 纵隔内 2cm的淋巴结通常认为是肿瘤引起 也有可能是结节病或者肉芽肿病所致 四 淋巴结钙化 CT表现 点状或者蛋壳样致密影 淋巴结钙化通常提示肉芽肿病 结核 组织胞浆菌病 真菌感染 结节病 也要考虑硅肺 煤炭工人肺尘埃沉着病 治疗过的霍奇金病 典型粘液性囊腺瘤 甲状腺肿瘤 转移的成骨肉瘤 蛋壳样钙化最常见于硅肺 肺尘埃沉着病 结节病和结核 五 淋巴结密度降低或坏死 肿大淋巴结可能出现密度降低 增强后 周围环状强化 低密度区域提示坏死 如活动性结核 真菌感染和肿瘤 转移瘤和淋巴瘤 六 淋巴结强化 静脉团注造影剂后 淋巴结有明显的CT值增加称为淋巴结强化 异常淋巴结由于血供增多 因而密度增高更明显 除Castleman病外 明显的淋巴结强化多见于血性转移 如黑色素瘤 肾癌 类癌 乳头状甲状腺癌和Caposi肉瘤 轻度强化见于结核 真菌感染 淋巴瘤 转移性肺癌和结节病 三 纵隔内淋巴结增大的鉴别诊断 血管变异肺癌淋巴瘤和白血病转移结节病感染Castleman病 巨淋巴结增生 一 血管及其他变异 迂曲或扩张的头臂动脉 迷走右锁骨下动脉 最为常见 独立的左椎动脉 主动脉迂曲 右位主动脉弓双主动脉弓 左肺动脉或左肺动脉异常 左头臂静脉 永存左上腔静脉 胸廓内静脉 上肋静脉奇静脉弓以及部分肺静脉异位引流等结构 心包腔内的心脏和大血管周围里的多个隐窝 主动脉后隐窝 由膈神经 心包膈动脉和静脉组成的膈束 胸内甲状腺肿 食管静脉曲张和髓外造血 连续层面追踪 增强扫描 三维重建 结合病史综合判断 二 肺癌 纵隔淋巴结转移 发生在35 的肺癌病人 通常侵犯中纵隔淋巴结组 左肺上叶肺癌通常转移至主肺动脉窗淋巴结 两肺下叶肺癌通常转移至隆突下和右侧气管旁淋巴结 右肺上叶肺癌通常累及气管旁淋巴结 CT 灵敏性60 特异性70 三 淋巴瘤和白血病 霍奇金淋巴瘤 超过85 的病人最终累及胸腔病变 通常侵犯上纵隔 血管前 气管前 主肺动脉窗淋巴结 即便出现多处淋巴结肿大 但如果没有上纵隔内淋巴结肿大 一般不是霍奇金淋巴瘤所引起 CT 非对称性双侧肺门淋巴结肿大 常合并其他部位的淋巴结肿大 常融合成团 包埋大血管浸润性生长 增强扫描轻 中度强化 常发生单组淋巴结增大 最常见 血管前淋巴结组 提示结节性硬化病 大约占50 到80 的霍奇金病人 可以表现出囊性或者水样密度 钙化少见 淋巴瘤和白血病 非霍奇金淋巴瘤 影像学表现 临床症状 病程和预后呈现多样性 非霍奇金淋巴瘤43 发生胸腔内病变 40 只侵犯单组淋巴结 比霍更常见 而且下纵隔淋巴结更易累及 淋巴瘤和白血病 白血病可导致肺门和纵隔淋巴结增大 胸膜渗出 偶尔引起渗出性肺疾病 通常局限在中纵隔内 且一般不会发生大块融合 四 转移 存在原发病灶 增大淋巴结多为一侧性 CT增强扫描强化不明显或轻度强化 其内常见液化坏死 临床发现恶性肿瘤原发病灶有助于与其他疾病鉴别 颈部肿块延伸蔓延 甲状腺癌 头颈部肿瘤 沿着淋巴管转移 睾丸肿瘤 肾细胞癌 胃癌 其他路径 乳腺癌 黑色素瘤 横隔以下肿瘤最易转移至中纵隔内气管旁或椎旁淋巴结 乳腺癌最易转移至內乳淋巴结 五 结节病 中年女性好发 结节病病人60 90 出现纵隔内淋巴结肿大 中纵隔内气管旁淋巴结易受累 呈弥漫性增大 孤立巨大淋巴结少见 边缘清楚 密度较均匀 常呈分叶状 融合少见 无浸润性改变 常累及肺门和纵隔 绝大多数呈两侧肺门对称性增大 vs淋巴瘤 可发生钙化 以蛋壳状钙化较有特异性 六 感染 多种感染急性期均可导致纵隔内淋巴结增大 包括真菌感染 组织胞浆菌病 球孢子菌病 结核 细菌感染 病毒感染 非对称性 累及肺门和纵隔内淋巴结 钙化 慢性真菌感染 结核 结核病所致增大淋巴结多位于右侧支气管淋巴结组 增强后出现环状强化 中心坏死 对既往有相关病史的病人 这种CT表现具有诊断学意义 七 Castleman病 别名 血管淋巴样错构瘤 巨淋巴结增生 滤泡血管性淋巴结增生 本病淋巴结肿大常十分明显 有时直