Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热.doc

成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。有认为本症是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）极相似。也有认为可能是类风湿性关节炎的一个临床阶段或是其一种临床变异型。但经长期观察，大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。病因和发病机制尚不肯定。根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌，某些患者的发病与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关，临床上多侵犯关节和浆膜组织，呈急性炎症上过程，具有全身受累的表现及免疫异常，抗生素无效而肾上皮质激素有效，故认为是一种感染性变态反应。感染在急性期起一定作用，变态反应则在整个病程中起作用。二、临床表现 本病多见于年轻人，1832岁，男女患病率基本相等。临床表现复杂多样，常有多系统受累，主要表现为发热、皮疹、关节肿痛，其次咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。 发热是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80以上的患者呈典型的弛张热(remittentfever)，通常於傍 晚体温骤然升高，达39以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。 皮疹是本病的另一主要表现，约见于85以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行 ，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机 械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3 的患者。 关节及肌肉几乎100患者有关节疼痛，关节炎在90以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。 咽痛多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。 其他临床表现可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛(少数似急腹症)、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。 三、成人Still的诊断标准 本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类指标，但至今仍未有公认的统一指标。血清铁蛋白（serum ferritin，SF）在疾病活动期明显升高，超过正常值510倍以上，并与病情活动性平行，可作为本病诊断的参考指标，可作为观察疾病活动性 和监测疗效的标准。 其诊断标准的话，推荐应用较多的美国Cush标准必备条件 发热39 关节炎/关节痛 类风湿因子1：80 抗核抗体1：100 另备下列任何两项 血白细胞数 15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大 另外，本病属临床诊断或排除诊断，故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病，包括各种感染（病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病等）、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、各种血管炎、反应性关节炎、风湿热、结节性红斑等）及药物过敏等，并在治疗随访过程中密切观察病情，以进一步排除可能隐匿的疾病及罕见病。有肝小脓肿、恶性组织细胞增多症及腹膜后网织细胞肉瘤误诊为AOSD的报导。容易误诊的疾病1.败血症：常有原发感染灶，中毒症状重，病程非一过性、间歇性，皮肤瘀点，血、骨髓培养有病原菌，抗生素有效。而AODS无上述特征，且糖皮质激素有效。2.系统性红斑狼疮：蝶形红斑，盘状红斑，常合并肾炎，周围血象降低，抗核抗体、抗Sm抗体、抗ds、DNA抗体及狼疮细胞阳性可资鉴别。3.风湿热：风湿热皮疹主要为环红斑、皮下小结，且心脏受累多，特别是心肌炎、心内膜炎，并常遗留瓣膜病变，特征性的舞蹈等均可鉴别。4.淋巴瘤：皮疹为浸润性斑丘诊、结节、斑块和溃疡，进行性淋巴结肿大，皮肤、淋巴结活检可区分。治疗原则1.糖皮质激素：泼尼松1mg/(kgd)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。2.非甾体类抗炎药：轻症病例可单独使用NSAIDs，如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林2560mg，每日3次。3.慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，可选用下列药物。甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，剂量见类风湿关节炎治疗。预防应避免花粉、尘埃或有关食物等过敏源。1、ANA定义：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。2、ANA分类：抗DNA抗体:抗单链(ds)-DNA抗体 抗双链(ds)-DNA抗体 抗左旋-DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗总组蛋白抗体(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗体抗非组蛋白抗体 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗着丝点抗体(ACA)抗核仁抗体 抗其他细胞成分: 指抗细胞浆成分的抗体（ANCA）3、ANA阳性的定义:一般将超过95正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性，对大多数实验室而言，通常认为IFANA滴度1：80为阳性。 4、ANA阳性的临床意义:可见于多种临床情况，除了风湿病外，也可见于正常人或非风湿病: (1)健康人:年龄越大,阳性率越高(60岁的阳性率为20%25%),但为低滴度,均质型或弥漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一级亲属,有近50%为阳性; (3)肺疾病:原发肺纤维化、原发肺动脉高压或石棉所致的肺纤维化；（4）肝病和血液病:活动性肝炎、原发胆汁性 肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性贫血等; （5）慢性感染: 寄生虫、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌或克雷伯杆菌感染等; （6）其他:型糖尿病, 多发性硬化,终末期肾病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度较低。ANA阳性的意义需结合临床资料综合分析，ANA阳性并不能确立某种临床诊断，反之，ANA阴性也不能排除自身免疫性病。附正常人%1：40 20-301：80 10-121：160 51：320 3 临床上如果ANA滴度1：1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病。具体是哪一种疾病，要结合其他临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。如果 对初发患者ANA（）1：320不能肯定，但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能，也要结合临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。一般ANA=（1：100）时，临床意义也不大。因为除对标本稀释处理之外，实验室在对Hep细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值是以1：100为定标。如血管炎ANA可阳性，但多为低滴度。借用一句话总结。“不怕做不到，就怕想不到”。5、ANA阴性的意义，除了上述的阳性、假阳性意义外，也要注意阴性的意义，抗核抗体阴性的原因 ：正常人或非结缔组织病患者，其体内不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被测出或临床治疗有效，病情缓解，ANA确实转阴；。6、抗ds-DNA 抗体：对SLE诊断有高度特异性，目前公认为SLE的特异性抗体，并与疾病活动有关 ，可用于监测SLE病情变化和观察药物疗效 。7、抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存。8、抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高9、其他ANA谱，抗SSA和抗SSB与Sjogrens Syndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞；抗ScL-70为SSC的标记抗体，抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断，抗核仁型抗体常与SSC有关；抗Jo-1是PM/DM的标记抗体；PCNA为SLE的特异性抗体，但ANA阳性且呈斑点型，对荧光法判断PCNA有干扰，因此首先注意排除实验室误差，PCNA在LE患者中阳性率约3-5%，且有报道其与狼疮患者发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关,其他结缔组织病人中常为阴性。10、ANCA：是指一组与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的一些特异性抗原发生反应的自身抗体，其抗原成份包括：丝氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓过氧化酶(MPO)、杀菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、组织蛋白酶G(CG)等。在荧光显微镜下根据荧光分布可将ANCA主要分为胞浆型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),为上述两型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此种抗体主要与Wegeners肉芽肿相关，且与疾病活动性相平行，结节性多动脉炎也可阳性。（2）p-ANCA（MPO）：特异性较差，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活动度相平行。显微镜下多动脉炎（MPA），Churg-Strauss综合征及炎症性肠病等有关,在SLE患者可有10%15%阳性,RA患者存在关节外损害及血管损害时也可呈阳性。也与之有关。抗着丝点抗体是硬皮病的血清特异性抗体。硬皮病中的良性变异型CREST综合征阳性率可达80。注意：对于小血管炎的诊断来说，ANCA阳性者进一步检测PR3和MPO很有必要。有约10%的ANCA 相关性血管炎，ANCA阴性。抗平滑肌抗体一种自身抗体。主要见于自身免疫性肝炎，也可见于原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎(但效价低)、急性病毒性肝炎(阳性率80%)及正常中、老年人(阳性率约5%)。RF检查未经治疗的类风湿性关节炎病人，RF阳性率为80%，且滴度常1：160.临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等风湿性疾病，及感染性疾病如传染性单核细胞增多症、感染性心内膜炎、结核病等，RF也可阳性，但其滴度均较低。局部炎症所触发的系统性反应，在急性和慢性炎症中都能见到，称之为急性时相反应补体动态变化在临床上越来越受到重视。抗原-抗体复合物引起的胃炎病人血清总补体和C3均明显下降。大多数全身性红斑狼疮患者血清补体的降低和病情恶化有关。活动性全身性红斑狼疮患者血清中C1、C4、C2和C3降低，病情缓解时血清补体水平恢复正常。传染病及组织损伤和急性炎症时，C2、C3、C4均增加，总补体活性正常或升高。但晚期则降低。肿瘤患者补体量升高，特别是肝癌，C3升高最为明显，具有诊断意义。也有报道胰腺癌晚期与隐性淋巴细胞白血病患者C3降低。肝脏疾病患者C3多为降低，肾移植病人C3的水平不稳定，C3在排异反应开始时升高，然后下降到正常以下。 补体C3、C4的临床意义相似，增高常见于某些急性炎症或者传染病早期，如风湿热急性期、心肌炎、心肌梗死、关节炎等；降低常见于：补体合成能力下降，如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝坏死等；补体消耗或者丢失过多，如活动性红斑狼疮、急性肾小球肾炎早期及晚期、基底膜增生型肾小球肾炎、冷球蛋白血症、严重类风湿关节炎、大面积烧伤等补体合成原料不足，如儿童营养不良性疾病先天性补体缺乏。是一种检测方法1Raji细胞试验Raji细胞是从Burkin淋巴瘤患者分离的一种B细胞株，表面有大量C1q、C3b和C3d受体，但无表面免疫球蛋白；因此Raji细胞能与带有补体的免疫复合物结合。先在塑料管中加处一定量的Raji，再加入待检血清，充分作用后离心洗涤；最后加入荧光素标记的抗人IgG，洗涤后细胞表面显现荧光为试验阳性；但荧光法只能做定性检测。或加入同位素标记的抗人IgG，离心洗涤后检测沉淀细胞的放射活性；以热聚合IgG作参考标准，可绘制出CIC含量与放射活性的标准曲线，从而求得待测标本中CIC的含量。Raji细胞法敏感性高、特异性强、方法简单、不受DNA与内毒素的影响；但Raji细胞表面还有Fc受体，因此被检血清中的游离IgG通过Fc段与Raji细胞结合，造成假阳性。在待检标本中有抗淋巴细胞抗体时也可导致假阳性。再则，维持Raji细胞的培养较困难，培养条件的变化可改变Raji细胞表面受体的数目及亲和性，影响检测敏感性。意义1）与内源性抗原有关者：IgG抗原：类风湿性关节炎、混合性冷球蛋白病、高丙种球蛋白血症性紫癜。核抗原：系统性红斑狼疮。特发的细胞抗原：肿瘤、自身免疫性疾病。 （2）与外源性抗原有关者：医源性抗原：血清病、药物变态反应。环境中抗原：吸入性抗原（外源性变态反应性肺泡炎）、摄入性抗原（疱疹样皮炎）。传染性生物性抗原：A.病毒性抗原：肝炎、登革出血热。B.细菌性抗原：链球菌感染后肾小球肾炎、麻风。C.原虫性抗原：疟疾、锥虫病。D.蠕虫性抗原：血吸虫病、盘尾丝虫病。 （3）抗原性质不明者：慢性免疫复合物性肾小球肾炎，伴有或不伴有嗜酸性白细胞增多症性脉管炎。 CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症,组织损伤,心肌梗塞,手术创伤,放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高,并有成倍增长之势.病变好转时,又迅速降至正常,其升高幅度与感染的程度呈正相关. CRP与其它炎症因子的相关性： CRP与其它炎症因子如白细胞总数,红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性.CRP与WBC存在正相关.在炎症反应中起着积极作用,使人体具有非特异性抵抗力.在患者疾病发作时,CRP可早于WBC而上升,回复正常也很快.故具有极高的敏感性. CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症,CRP水平即升高,而病毒性感染CRP大都正常.脓毒血症CRP迅速升高,而依赖血培养则至少需要48小时,且其阳性率不高.又如CRP能快速有效地检测细菌性脑膜炎,其阳性率达99. 恶性肿瘤患者CRP大