优势病种类风湿关节炎尪痹诊疗方案.doc

附件1尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案（试行） (中医TCD编码：BNV070；西医ICD10编码为：M06.991)一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。尪痹由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。2、西医诊断：参照2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”。A：受累关节-1个大关节（0分）-2-10个大关节（1分）-1-3个小关节（有或没有大关节）（2分）-4-10个小关节（有或没有大关节）（3分）超过10个关节（至少一个小关节）（5分）B：血清学（至少需要一项结果）-RF和ACPA（抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）-RF和ACPA，至少有一项是低低度阳性（2分）-RF和ACPA，至少有一项是高低度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要一项结果）-CRP和ESR均正常（0分）-CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间-小于6周（0分）-大于等于6周（1分）注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。评分大于或等于6分即可诊断。(二)证候诊断1、风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。2、寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦沉或沉紧。3、湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。5、气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉润，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗、心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。6、肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药1、风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。中成药：疏风活络片、木瓜片、祛风止痛片等。2、寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌（或制附片）、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。3、湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、新癀片等。4、痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化痰通络。推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丸、小活络丸等。5、气血两虚证治法：益气养血，活络祛邪。推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。蜂房、蕲蛇。中成药：痹祺胶囊等。6、肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸、大活络丸、小活络丹、雷公藤多甙片等。（二）静脉滴注中成药注射剂根据病情可辨证选用血塞通、复方丹参注射液、红花注射液、丹红注射液等。（三）针刺治疗：主穴：曲池、外关、阳陵泉、足三里、悬钟。配穴：风池、合谷、血海、阴陵泉、太冲、八邪、八风。晚期加大椎、至阳、筋缩、大抒、曲泽、委中。方法：主穴必取，用益气热补法：针刺入穴位得气后谨守勿失，全神贯注于针尖，将针小幅度徐进疾退提插35次，以插针结束；然后用拇、食指朝向心方向微捻其针约180度，紧捏针柄，保持针体挺直不颤动，意守针尖，以意行气至病所后守气，使气聚生热。八邪、八风点刺出血，曲泽、委中刺络放血；余穴施平补平泻法。早期患者留针20min，每日1次；晚期患者留针40min，隔日1次。15次为一疗程。（四）艾灸主穴：大杼、曲池、血海、大椎至腰俞段方法：取以上穴位，把艾条点着，着火的一端从艾灸盒治疗孔塞进去，固定好艾条，艾灸盒温热面接触穴位，固定在穴位上。对于局部疼痛的，可在局部阿是穴处施灸。配穴：血沉快: 膈俞、阳陵泉；急性期: 至阳、灵台、督脉上压痛点 ；肩关疼痛：肩髃、肩髎；肘关节痛: 曲池、手三里、少海；腕关节痛:阳池、合谷、外关；髋关节痛: 环跳、风市。均使用温和灸疗法，每穴灸15-20min,每日1次,10次1疗程。（五）推拿治疗：1、常用穴位及部位隔俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、肩三穴、曲池、外关、阳池、阳溪、合谷、后溪、血海、阳陵、足三里、绝骨、昆仑、解溪、涌泉诸穴，及四肢诸病变关节。2、常用手法指揉法、捏脊法、拿法、捻法、抹法、摇法、擦法及关节运动法。3、操作方法（以介绍背部、手部、足部为主）：背部：患者取俯卧位，医生立于其左侧。分别以指揉法施于背部诸俞穴，以隔俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞为重点交替操作，有酸胀得气即可。而后施以膀胱经擦法（中背部）。再施以捏脊法从骶尾部起向上至颈胸段35遍。总共约5min。手部：患者取仰卧位，医生坐于其患侧。先在患肢前臂掌侧和背侧交替施以掌根按揉法，由近端向远端腕关节方向过渡。分别拿前臂挠侧肌群和尺侧肌群。指揉外关、阳池、大陵诸穴并配合腕关节屈伸、挠偏、尺偏及顺时针方向和逆时针方向的腕关节被动运动。擦腕背侧和腕掌侧，均以热为度。拿合谷，捻、抹诸手掌指关节，近节指间关节和远节指间关节；并配合诸小关节屈伸的被动运动和摇动诸掌指关节。指揉掌侧骨间肌和背侧骨间肌。总共约10min。足部：患者取仰卧位，医生坐于其患侧。先在患肢胫骨前肌用掌根按揉法由近端向远端足背接近。微屈下肢，医生双手交替拿小腿腓肠肌直至跟腱，上下重复操作。分别指揉阳陵、足三里、绝骨、昆仑、太溪、解溪诸穴，并配合踝关节屈伸和内翻、外翻的被动运动。擦足背以热力度。指揉足背、内踝、外踝、及足背诸蹠骨间隙内在肌。捻、抹、摇、诸趾关节。参照跗管综合征作足底按压法。总共治疗约10min。（六）设备治疗：红外线照射、TDP、电脑中频等。1.红外线照射、TDP(1) 患者取适当体位，裸露照射部位。 (2) 检查照射部位对温热感是否正常。(3) 将灯移至照射部位的上方或侧方，距离一般如下：(4) 功率500W以上，灯距应在5060cm以上；(5) 功率250300W，灯距在3040cm；(6) 功率200W以下，灯距在20cm左右。(7) 每次照射1530min，每日12次，1520次为一疗程。(8) 治疗结束时，将照射部位的汗液擦干，患者应在室内休息1015min后方可外出。2.电脑中频：(1) 患者取适当体位，裸露疼痛部位。 (2) 检查治疗部位皮肤是否完整。(3) 将电极板贴于患者疼痛部位，用胶布固定。（皮肤与电极板紧密接触）(4) 每次治疗40min，每日12次，1015次为一疗程。(5) 治疗结束时，将治疗部位的汗液擦干，患者应在室内休息1015min后方可外出。（七）中药汽浴以独活寄生汤为基础方（主要由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、云苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、白芍、熟地等药组成），根据患者具体情况而辨证加减。方法：将中药袋置于中药汽疗仪（HH-QL型华亨中药汽疗仪）煎药锅中加适量水，关闭锅盖，按电源启动键将中药煎沸，产生含药雾化汽体使舱温达37，嘱患者入治疗舱，关闭舱门，调节体位至最舒适，自动控温一般控制在38-430C之间，时间20min，每日1次，连做5天，休息2天，再行下一疗程。（八）内科基础治疗1、健康教育 使患者了解本病的治疗目的与原则，锻炼方法，以及药物的用法与不良反应等。2、患膝保护 肥胖患者应减轻体重。应避免长久站立、跪位、蹲位和剧烈的体育锻炼。严重可利用手杖、步行器等协助活动。3、根据病情，选择止痛剂、关节腔注射疗法等内科基础治疗。（九）护理调摄观察患者病情变化，包括生命征及关节红、肿、热、痛的程度，受累关节有无关节摩擦音，受累关节功能与活动受限程度；观察是否有晨僵，发作持续的时间，观察发作的前驱症状，全身伴随症状，受累关节部位，关节炎转移特点；观察有无胃痛、黑便、夜尿、咳嗽气促等情况；观察有无皮疹，口腔溃疡、消化道反应等药物副作用的出现。房间向阳、痛风、干燥、温暖，生活有一定的规律，劳逸结合，预防各类感染；因本病为终生性疾病，且易反复发作，因此，要做好情志护理，进食宜进高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，不宜吃高脂肪类食物及海产品。注意保暖，温水洗脸，睡前可中药浴足。保护受损关节，坚持锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。三、疗效评价（一）评价标准1中医症状积分评价：参照中药新药临床研究指导原则：试行的证候学症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；2健康评价调查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）评价；3. 疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28（CRP）评分评价疾病活动度。（二）评价方法分别于入院、出院时，采用主要症状（关节疼痛、肿胀）积分和关节疼痛VAS评分、体征（关节压痛、晨僵、屈伸不利）积分、HAQ、DAS28（CRP）评分对患者进行评价。1.中医症状评价方法（1）症状分级标准：关节疼痛0分：关节不疼或疼痛消失2分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物关节肿胀0分：关节无肿胀或肿胀消失2分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显4分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显6分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分：关节无压痛或压痛消失1分：轻度压痛，患者称有痛2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/32分：关节活动明显受限，关节活动范围减少1/33分：关节活动严重受限，关节活动范围减少1/2，甚或僵直晨僵0分：无1分：晨僵1h2分：晨僵1h、2h3分：晨僵2h（2）疗效评价：临床缓解:中医临床症状基本缓解，症状积分减少70%。显效:中医临床症状明显改善，症状积分减少50%。有效:中医临床症状好转，症状积分减少20%。无效:中医临床症状无改善，甚或加重，症状积分减少不足20%。（3）视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价关节疼痛采用100mm的视觉模拟评分，0mm表示无疼痛，100mm表示极度疼痛。轻度疼痛记录为1-30mm，中度疼痛记录为31-60mm，重度疼痛记录为61-100mm。 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1002.健康评价调查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）评价；在过去的一周内您进行下述活动0=无困难1=有些困难2=很困难3=不能进行1穿衣(系鞋带/纽扣)?2梳头?3从椅子上不用手支撑自己站起来?4上床/下床?5举杯饮水?6切菜?7开瓶塞?8在户外平地上行走?9上五个楼梯台阶?10洗澡后能自己擦干?11从马桶座上自己起来或坐下?12弯腰拾起地上东西?13伸手摘下衣架上的衣帽?14开/关水龙头?15上下车(包括公共汽车/小轿车)?16逛商店?17做家务事如扫地?18步行二华里?19参加所喜爱的活动?20晚上睡好觉?在过去的一月里,您有下列感觉0=从不1=有时2=常常3=总是21喜爱您从事的事情?22紧张或焦虑?23烦躁不安/难以镇静?24伤心或情绪低落/难以兴奋?3疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28（CRP）评分评价疾病活动度。 需要： 关节压痛数（0-28个） 关节肿胀数（0-28个） CRP（mg/L） VAS患者总体健康评价（mm） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28（CRP）分数。DAS28-4(crp) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96备注：TJC28：压痛关节数；SJC28：肿胀关节数；CRP：C反应蛋白；GH：采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。四、治疗难点（一）难点分析 “早发现、早诊断、早治疗” 困难是本病治疗的难点。（二）解决措施：1、按照国家中医药管理局下发风湿科中医诊疗方案重新进行证候的辨证分型以及理法方药的重新整理，确保对患者的具体情况做出最符合临床实际的判断，使治疗方向明确，目标清楚，做到早期患者不误诊、漏诊，治疗及时、得当。2、对早期患者做好临床宣教工作，普及类风湿关