15心理问卷.doc

2015年新生心理健康问卷调查 姓名_ 班别_开卷语：祝贺大家成为合山市实验初级中学的一员，诚挚欢迎你来到这个学校，在这里你将开始为期三年的新的学习和生活，希望你能快乐学习，幸福成长。指导语：这个问卷我们只做为了解你情况的一个参考，我们将对这个问卷的结果保密，你无须担忧会有不良结果。以下有两部分内容需要你填写。 一、请填写你的情况； 1你的家里有几口人?_ 2你现在和谁一起居住、生活?_ 3你和父母的关系怎样？_ 4你比较喜欢父母中的谁,为什么?_ 5你的学习教育主要由谁负责?_ 6你有心里话会跟谁说?_ 7你的兴趣爱好是什么?_ 8你的性格是怎样的?_ 9你喜欢交朋友吗?_ 10你喜欢运动吗？_ 二、下面列出了有些人可能有的症状或问题，请仔细阅读每一条，然后根据该句话与你自己的实际情况相符合的程度（最近一个星期或现在），选择一个适当的数字填写在后面的答案框中。选项 1从无、2很少、3中等、4比较常见、5总是出现 1 胃口不好 ( )2 对周围的人或事情过敏，心中不踏实 ( )3 不能集中注意力 ( )4 别人对你的成绩没有做出恰当的评价 ( )5 感到任何事情都很困难 ( )6 感到别人不理解你、不同情你 ( )7 感到别人能控制您的思想 ( )8 责怪别人制造麻烦 ( ) 9 忘性大 ( )10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 ( )11容易烦恼和激动 ( ) 12醒得太早 ( )13害怕空旷的场所或街道 ( )14感到自己的精力下降，活动减慢 ( ) 15过分担忧 ( )16听到旁人听不到的声音 ( )17感到要很快把事情做完 ( )18感到大多数人都不可信任 ( )19感到身体的某一部分软弱无力 ( )20容易哭泣 ( )21感到人们对你不友好，不喜欢你 ( ) 22对事物不感兴趣 ( )23无缘无故地突然感到害怕 ( )24有想打人或伤害他人的冲动 ( )25怕单独出门 ( ) 26感到孤独 ( )27大叫或摔东西 ( )28感到难以完成任务 ( )29感到自己没有什么价值 ( )30有想摔坏或破坏东西的想法 ( )31即使和别人在一起也感到孤单 ( )32睡得不稳不深 ( )33感到坐立不安心神不定 ( )34当别人看着您或谈论你时感到不自在 ( )35旁人能知道你的私下想法 ( )36感到比不上他人 ( )37感到公共场合吃东西很不舒服 ( )38做事必须做得很慢以保证做得正确 ( )39感到紧张或容易紧张 ( )40经常与人争论 ( )41感到比不上他人 ( )42喉咙有梗塞感 ( ) 43 感到有人在监视你、谈论你 ( ) 44难以入睡 ( ) 45做事必须反复检查 ( ) 46难以做出决定 ( ) 47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 ( ) 48吃得太多 ( ) 49同时想做很多件事情 ( ) 50单独一人时神经很紧张 ( ) 51呼吸有困难 ( ) 52精力旺盛 ( ) 53同异性相处时感到不自在 ( ) 54认为还很多事情没有做 ( ) 55身体发麻或刺痛 ( ) 56知道自己做的事情有什么结果 ( ) 57