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坎贝尔泌尿外科学 第九版【Section 1】解剖第一节 腹膜后腔、肾上腺、肾、输尿管的外科解剖学输尿管重点：双侧输尿管尿管的行程：起自肾动脉后方并继续沿着腰大肌边缘的前方走行。生殖血管在此区域穿过前方到达输尿管。输尿管随后跨越髂血管，通常是髂总分为髂内和髂外血管分杈处的标志。输尿管为双侧的管状节后，负责自肾盂直达膀胱之间传递尿液(见 图 1-1 )。通常长约22-30cm，管壁由多层构成（图1-43）。内层为移行上皮，接下来是粘膜固有层，此结缔组织沿上皮组织构成粘膜内层，被覆于粘膜固有层的是平滑肌层。和覆盖肾盏、肾盂的平滑肌相延续，尽管在输尿管部该平滑肌层分为内纵层与外环层。同时，这些肌肉层提供蠕动波以有效向下传递来自肾脏收集系统的经输尿管到达膀胱的尿液。最外层为外膜。此薄层包绕输尿管以及输尿管周围的血管淋巴结。图 1-43 输尿管显微结构的横断面。内纵层区别于外环层 以及斜行肌纤维。丰富的输尿管血供亦被显示。 LP, 粘膜固有层。 TC,移行上皮。 (感谢 Dr. Hossein Saboorian.) 右侧自上向下：肌层；外层；内层；血管丛；输尿管腔。解剖关系多数泌尿外科操作的关键是理解输尿管的解剖关系。输尿管起自肾盂输尿管连接部，此部位于肾动、静脉的后方。向下行走于腰大肌边缘的前方。向前，右输尿管和升结肠、盲肠、结肠肠系膜相关联。左侧输尿管与降结肠和乙状结肠及其相关的结肠肠系膜紧密关联。大约1/3输尿管在进入膀胱前有生殖血管跨越于前方。在其进入骨盆时，输尿管跨过髂血管前方。此跨越点处通常为髂总分为髂内和髂外的分，杈处，因此是进入骨盆的标志。特别靠近一些肠段，回肠末端、阑尾、左侧及右侧结肠、乙状结肠的恶性及炎症性过程将会影响到输尿管。影响从轻微血尿到瘘道形成或完全梗阻。在女性骨盆，输尿管跨越子宫动脉前方并和子宫颈部关系密切。这在子宫切除时是有风险的。在骨盆边缘输卵管和卵巢的病变也会侵犯输尿管。输尿管管径的正常变异。正常的输尿管没有统一的管径，描述为三个不同的典型狭窄：肾盂输尿管连接部、跨越髂血管处以及输尿管膀胱连接部(图. 1-44 )。在肾盂输尿管连接部，肾盂在接近输尿管时逐渐变细。在很多个案中，这个可见的狭窄比实际出现的更多，但并不是在影像和内镜检查上的梗阻证据。第二个狭窄区域出现在输尿管跨越髂血管处。这可导致输尿管被髂血管外源性混合性的压迫，并且输尿管在其跨越髂血管进入盆腔时前方必然成角。在此部位的输尿管管径也没有内在的变化。第三个狭窄位于输尿管膀胱连接部。这是纯粹自然的输尿管的受限制，这就造成自膀胱壁到输尿管膀胱开口的壁内段狭窄。这三个狭窄在临床上很典型，这是由于这三个地方是输尿管结石通常嵌顿的地方。另外，输尿管的成角，第一次是跨越髂血管前方时，随后中后段进入骨盆和膀胱后方，这使得硬性输尿管镜检查受限。输尿管成角的评估以及输尿管的三维成像对于输尿管镜检查成败是很关键的。自上向下：肾盂输尿管连接部、髂血管处、输尿管开口、输尿管膀胱连接部。显示位于肾盂输尿管连接部正常功能和解剖狭窄的输尿管位点（UPJ），髂血管，输尿管膀胱连接部。注意输尿管向前的移位以及输尿管的成角，出现在髂血管上方，如图所示。输尿管分段及其命名法输尿管通常被专门分为几个部分以便被描述。一个简单的系统的分法是把输尿管分为自肾盂至髂血管处的腹腔段和自髂血管处到膀胱的盆腔段。可供选择的是，输尿管被分为上段、中段和下段( 图. 1-45 )。自肾盂至骶骨上缘为上段。骶骨上下缘之间称为中段。下段（远端或盆腔段）为骶骨下缘至膀胱处。图 1-45 右侧输尿管，逆行造影。UO，输尿管口；UPJ，肾盂输尿管连接部；I，输尿管上段，直至骶骨上缘；II，输尿管中段，至骶骨下缘；III，输尿管远段或下段，自骨盆至膀胱。箭头所示髂总动、静脉行径。输尿管血供及淋巴回流许多动脉分支在输尿管行径上提供血供（图1-46）。对于外科来说最重要的是动脉到腹部输尿管的分支。这些分支是来自内侧动脉分支直至来自侧外方的盆腔输尿管分支。支配输尿管的血管有来自于肾动脉、生殖动脉、肾上腺上动脉、髂总。在进入骨盆后，许多小的来源于髂内动脉分支或者分支的分支供应输尿管远端，特别是膀胱动脉及子宫动脉，也包括直肠中动脉及阴道动脉。到达输尿管后，在输尿管纵向上的输尿管周围外膜上有广泛的吻合丛。这些纵向的血管吻合可使输尿管在没有输尿管周围维管连接的供应的情况下安全的自后腹膜组织周围转移，只要输尿管周围的外膜没有剥脱。输尿管的静脉和淋巴回流和动脉相伴行。因此，输尿管淋巴回流在输尿管水平上也是多变的。在骨盆，输尿管淋巴回流入髂内、髂外和髂总淋巴结。在腹部，左侧主动脉旁淋巴结是左侧输尿管的最初回流部位。右侧回流至下腔静脉旁的淋巴结和主动脉下腔静脉间淋巴结。上段输尿管和肾盂的淋巴回流倾向于回流到同侧肾淋巴结。图 1-46输尿管的动脉血供及来源。自上向下：肾动脉、生殖动脉、腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上动脉、子宫动脉、直肠中动脉、阴部内动脉、膀胱下动脉。输尿管的神经支配输尿管的自主神经调节的确切方式不清楚。通常，输尿管的蠕动不需要自主神经支配，但是，蠕动的启动及传播是来自位于肾脏收集系统的肾小盏起搏点的平滑肌。在此过程中自主神经系统可能参与调节，但具体不明。输尿管受T10-L2脊髓节段发出的交感神经节前纤维支配。节后神经纤维来自多个位于主动脉肾前的神经节，以及下腹上部和下腹下部的自主神经丛。伴随的交感神经来自于S2-4脊髓节段。痛觉和体表投影肾脏的痛觉纤维受肾包膜、肾脏收集系统或输尿管的牵张（扩张）刺激所致。对上尿路的粘膜的直接刺激也能刺激伤害感受器。信号在交感神经内传导并导致涉及到肾脏和输尿管（T8-L2）的交感神经的内