功血的治疗方法.doc

贵州曾祥斌中医诊所中医系10级毕业论文 毕业论文 题目：功血的治疗方法 作 者： 杨秉文 专 业： 中医学 班 级： 10级中医学1 班 指导老师： 曾祥斌 2012年 4月10日目 录 摘要 .2关键词 .21功血的发病机理.21.1无排卵性功血 .21.2 有排卵型功血.22 传统治疗方法.32.1激素治疗.32.2有排卵型功血的激素治疗.33 药物治疗.43.1无排卵型功血止血.43.2调整月经周期.43.3促进排卵.43.4有排卵型功血治疗.44 中医治疗.44.1中医治疗理论.44.2经验方治疗.45.手术治疗.45.1刮宫术.45.2子宫切除术.45.3电凝或激光行子宫内膜去除术.4 6.结语.4参考文献.5致谢.7治疗功血病的研究进展作者 杨秉文 指导老师 曾祥斌（贵州镇远曾祥斌中医证索中医学专业2010级 杨秉文）【摘要】功能失调性子宫出血(DUB)简称功血，可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，为妇科常见病。它是指调节生殖的神经内分泌机制下丘脑一垂体卵巢轴 (HPOA)功能失常引起的异常子宫出血，而全身及生殖器官无器质性病变存在。以月经失调为特征的异常性子宫出血。多发生于青春期和更年期妇女，功血可分为排卵性和无排卵性两类。 【关键词】功血诊断治疗 1.功血的发病机理根据是否排卵将功血分为无排卵型功血和有排卵型功血两类，约85%病例属无排卵型功血。【1】1.1无排卵型功血1.1.1雌激素撤退性出血 当雌激素的刺激使子宫内膜增殖达到一定的厚度，此时如果卵泡退化，使雌激素水平突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血。1.1.2雌激素突破性出血 高水平的雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素的对抗影响，子宫内膜持续过度增殖甚至不同程度地增生，此时内膜间质、血管、腺体发育不同步，换言之，过度生长的内膜需要更多的雌激素支持，此时既使雌激素水平未降，仍然会有雌激素的相对不足而发生出血。1.2有排卵型功血1.2.1月经量多 近年研究表明，当患者子宫内膜PGE2/PGE2量的比值增高，PGI2及TXA2的代谢产物-6酮PGI/TXB2比值升高，两种情况均属PG产生量的失衡，导致血管扩张，血小板聚集功能受抑制的倾向，而引起月经量的增多2。 1.2.2有排卵型经间子宫出血 包括经前出血、月经期长、排卵期出血，研究表明经前出血是由于排卵后黄体发育不健全，或因卵泡发育缺陷导致黄体功能不足引起；月经期长是由于经期子宫内膜 剥脱后，卵巢新的卵泡发育迟缓，或发育欠佳，体内雌激素水平不足，致子宫内膜不能及时再生、修复以止血的缘故；排卵期出血是由于排卵期体内雌激素水平暂时 下降，致子宫内膜发生短暂的撤退性出血所引起。 2.传统治疗方法2.1激素治疗应根据患者病情、病程、不同年龄采用不同治疗方案。无排卵型功血一般分为止血、调整周期及诱导排卵三个阶段。止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法、合成孕激素内膜萎缩法。刮宫术为快速的止血法，更年期首选；内膜脱落法可用黄体酮与丙酸睾丸酮 配伍，使内膜转化后全部脱落，然后再修复而止血；内膜生长法只适用于青春期患者伴重度贫血时，一般皆用肌注苯甲酸雌二醇；内膜萎缩法多用于更年期功血患 者。调整周期有全周期疗法和后半周期疗法，全周期疗法又为雌孕激素（EP）合并法和EP序贯法，EP合并法适用于青春期内源性E水平偏高、内膜厚、撤血量 多的患者，EP序贯法适用于青春期内源性E水平偏低的患者；后半周期服用安宫黄体酮6mg/日，用10天以调节周期，为防止出血量多可加用雄激素。诱导排 卵适用于青春期患者，首选克罗米酚（CC）。2.2有排卵型功血患者应根据不同类型投药。月经过多者可采用抗前列腺素合成药、抗纤溶药、丹那唑、棉酚、促性腺激 素释放激素增效剂、炔诺酮类避孕药等皆可收效，但应注意各自的副反应，有的不宜长期使用。对月经期长及经前出血者可酌情给促排卵、促内膜修复、补充孕酮支 持黄体等处理。总之，激素治疗需根据病人具体情况确定方案，其优点是不必施行手术，并可保留生育能力，但疗程长、方法烦琐，病人不易坚持，且副作用多，如胃肠道不适，眩晕，声哑、体重增加等，因而常常治疗不理想。【3】3. 药物治疗 3.1.无排卵性功血药物治疗青春期功血以止血、调整周期、促使卵巢排卵为原则；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为原则。 (1)止血：对大量出血病人，要求在性激素治疗8h内明显见效，2448h内出血基本停止，若96h以上仍不止血，应考虑更改功血的诊断。 孕激素：适用于体内已有一定雌激素水平的病人。补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜 脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。少量不规则出血淋漓不净者，可用黄体酮1020mg，1/d，肌内注射，连用35d。急性出血量多者，可选用对内 膜作用效价高的炔诺酮(妇康片)57.5mg，口服，每68h1次，23d后出血量明显减少或停止，再逐渐减量，每3d递减1/3量，直至维持量每 日2.5、5mg，持续用到血止后20d左右停药，停药后37d发生撤药性出血。 m 雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而达到止血的目的。主要用于青春期功血内源性雌激素不足者。目前多选用妊马雌酮 1.252.5mg或戊酸雌二醇4mg，每6h1次，血止后每3d递减1/3量直至维持量妊马雌酮11.25mg或戊酸雌二醇12mg。在血止后2 周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮10mg口服，1/d，共10d停药。雌孕激素同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落。【4】 雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能减轻盆腔充血和增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少出血量。但单独应用效果不佳。 联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物，青春期功血用孕激。素止血时，可同时配伍小剂量雌激素；围绝经期功血可在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，加快止血作用。 其他止血药：卡巴克洛(安络血)和酚磺乙胺(止血敏)可减少微血管通透性，氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，可作为辅助治疗。 3.2调整月经周期：是治疗功血的关键步骤。一方面通过暂时抑制病人本身的下丘脑一垂体一卵巢轴，使其能恢复正常月经的分泌调节，另一方面直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期变化，并按预期时间脱落，使出血量不致太多。一般连续用药3个周期。【5】 雌、孕激素序贯疗法(人工周期)：为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期 功血。以17雌二醇(诺坤复)1mg或妊马雌酮0.625mg，于出血第5天起，每晚1次，连服20d，至服药第11天每天加用黄体酮1020mg肌 内注射(或甲羟孕酮810mg口服)，两药同时用完，停药后37d出血。于出血第5天重复用药，一般连续使用3个周期。用药23个周期后，病人常自 发排卵。 毕业论文雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期(有避孕要求)功血病人。可用低剂量口服避孕药，于出血第5天起，每晚1片，连服20d，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。 孕激素后半周期疗法：适用于围绝经期功血。于月经周期后半期用黄体酮20mgd，肌内注射共5d或口服甲羟孕酮10mg共10d以调节周期，以3个周期为1个疗程。 3.3促进排卵：适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕病人。 氯米芬：适用于体内有一定水平雌激素的功血病人。于出血第5天起。每晚服50mg，连续5d。若无排卵，剂量可逐渐增至每日100150mg。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。 绒促性素，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。B超监测卵泡发育接近成熟时，连续3d可大剂量肌内注射HCG，剂量为500010000U以诱发排卵。一般与其他排卵药联用。 尿促性素：每安瓿含FSH及LH各75U。FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。出血干净后每日肌内注射 HMGl2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG500010000U肌内注射，以提高排卵率。应用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，故仅 用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血病人。 促性腺激素释放激素激动剂：排卵率可达90%，仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育的功血病人。 3.4排卵性功能失调性子宫出血 药物治疗应针对病因治疗，常用下列方法： (1) 促进卵泡发育：适用于黄体功能不足卵泡期过长者，首选药物是氯米芬。用法：月经第5天起，每日口服50mg共5d，通过与内源性雌激素竞争受体促进FSH和LH的释放而达到促进卵泡发育的目的。 (2)黄体功能刺激疗法：HCG可促进和支持黄体功能，于基础体温上升后开始，隔日肌内注射HCGl0002000U，共5次，可延长黄体期。 (3)黄体功能替代疗法：一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌内注射黄体酮10mg，共10d，用以补充黄体分泌孕酮的不足。4. 中医治疗：4.1中医治疗理论 治疗“功血”当以“塞流、澄源、复旧”之法而治。塞流：即止血，在出血期间，止血防脱为当务之急。澄源：澄清本源，求因论治。气血两虚为病因，故补气以养血，气血双补。复旧：治本，固本调治。脾肾之虚为病之根，故健脾补肾疏肝，使肾、肝、脾三脏与冲任二脉及胞宫相互协调，月水有序，彻治功能失调性子宫出血。【6】 功血一般属于中医的崩溃范畴，形成崩溃的主要原因为冲任不固，而肾与冲任关系密切。现代研究认为，中医的肾- 天癸-冲任-胞宫学说与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能极为相似。出血期以活血祛瘀方法为主：丹参、赤芍、红孩儿、侧伯炭、蒲黄炭、女贞子、旱莲草各12g， 益母草15g，田三七3g，血止后以补肾祛瘀方为主，调整周期，促排卵可用丹参、赤芍、川断、菟丝子、女贞子、旱连草、蒲黄炭、侧柏炭、红孩儿各12g, 阿胶15g，中医治疗需根据病人情况辩证施治，不易掌握，且疗效尚待进一步提高。4.2经验方治疗 曾祥斌中医诊所主诊医师曾祥斌【7】重用白术、淫羊藿，健脾益肾使统摄有权、冲任安故；辅以党参、黄芪补气健脾，摄血兼以养血；以血余炭、牡蛎收涩止血化瘀，助血止而无留淤之弊；佐以甘草、柴胡，疏肝和中理气以顺理气机，通畅气血。开以药方温宫止崩方诸药合用，共奏健脾补肾，益气养血、固冲摄血之功。5. 手术治疗 5.1刮宫术：最常用，既能迅速止血又有诊断价值。更年期功血病人激素治疗前宜常规刮宫，以排除子宫内器质性病变。对青春期功血刮宫应持慎重态度。【7】 5.2子宫切除术：适用于年龄超过40岁，不能坚持用药物控制的功血及子宫内膜病理诊断为复杂性增生过长或已发生不典型增生病人。 5.3电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血或对施行子宫切除术有禁忌证者。6. 结语中医药治疗功血病有着独特的优势和潜力，中医药治疗以整体出发，内治与外治相结合，辨病与辨症相结合，标本兼治，不仅方法灵活，治愈率高，疗效好，无毒副反应，现已成为功血病治疗的主要手段。特别是随着时代的发展，女性所面临的生活压力越来越大，而情志因素与乳腺增生病的调节方面中医有着西医不可替代的优势。但目前中医治疗仍存在一些问题，如形式多样, 尚未形成统一、规范、最佳的治疗方案；临床报道缺乏与单纯中药治疗、西药治疗的随机对照研究, 出于以上原因, 中医治疗本病有待进一步研究、规范。通过加强中药药理研究，努力寻求安全有效的药方并研制成简单、方便使用的剂型供临床使用。此外，要加大中医药治疗优势的宣传力度，使更多的患者对中医药治疗本病有进一步认识。 参考文献 1陈贵廷，薛赛琴.最新国内外疾病诊疗标准M.北京学苑出版社,200l：9152袁耀萼,盛丹菁.妇产科学新理沧与新技术M.上海:上海科技教育出版脏社,2000：1751783张欣然.功能失调性子宫出血的宫腔治疗进展与展望J;陕髦幸窖貉?2002年02期. 4康佳丽,陈丽瑜,夏薇.雌激素替代疗法对绝经后妇女血流参数的影响J;实用医学杂志;1998年04期. 5乐杰.妇产科学M.北京:人民卫生出版社,2006:305. 6郑虎占中药现代研究与应用M北京：学苑出版社，2007：7417曾祥斌曾祥斌秉承一代名医杨饵辛