小儿慢性咳嗽诊治.ppt

小儿慢性咳嗽的诊断与治疗 咳嗽是小儿最常见的症状 有急性和慢性之分 急性咳嗽病因相对简单 主要由于呼吸道感染引起 而慢性咳嗽病因较复杂 近年来 虽然对咳嗽重视程度提高 但对小儿慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程 也缺少规范的治疗 成为儿科医师面临的难点 目前对小儿慢性咳嗽的概念多数学者认为以咳嗽为唯一或主要症状 并持续超过4周 胸部 线检查在正常范围内 初步排除肺炎 支气管炎 肿瘤等明确肺部疾病证据 的咳嗽称为慢性咳嗽 ChronicCough CC 在时限上有学者认为有些患儿上呼吸道感染后咳嗽症状可持续相当长的时间 慢性咳嗽应界定为超过8周 而3 8周作为重叠期 部分患儿可能是慢性咳嗽 也可能在期内咳嗽缓解则不诊断为慢性咳嗽 成人则已统一界定病程超过8周为慢性咳嗽 病因 慢性咳嗽的病因多种多样 不同的国家和地区 不同年龄段病因有所不同 成人更为复杂 小儿慢性咳嗽常见病因 咳嗽变异性哮喘 CVA 鼻后滴漏综合征 PNDs 胃食管反流 GER 感染 MP 嗜酸细胞性支气管炎 EB 变应性咳嗽 AC 环境污染 据报道 在超过1岁的人群中 咳嗽变异性哮喘 CVA 鼻后滴漏综合征 PNDs 胃食道反流性咳嗽 GERC 是三种最常见的病因 超过90 由单病因引起者占40 80 多病因占20 50 约50 60 的哮喘和75 鼻后滴漏综合征可仅表现为慢性咳嗽 慢性咳嗽只是症状表现 因此 积极寻找其发病原因是治疗成功的关键 哮喘 哮喘是儿童慢性咳嗽的重要原因之一 有些患儿哮喘呈轻度间歇 多在夜间发作 未引起家长或医生的注意 这些 隐性哮喘 患儿往往以慢性咳嗽就诊 而只咳不喘的咳嗽变异性哮喘 CVA 慢性咳嗽是其唯一的临床表现 常被误诊为反复呼吸道感染 支气管炎而滥用抗生素 结果失去早期治疗 最终发展为典型哮喘 鼻后滴漏综合征 据文献统计 其发病率占慢性咳嗽的41 造成鼻后滴漏综合征的常见原因有急慢性鼻炎 副鼻窦炎 变应性鼻炎等 有报道246例慢性咳嗽患儿中通过鼻窦CT确诊为小儿鼻窦炎210例 占86 4 说明慢性咳嗽与鼻窦炎关系密切 当鼻腔 鼻窦出现炎症性疾病时 鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道 刺激此处咳嗽感受器 产生咳嗽 胃食管反流 GER性咳嗽在儿童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例 胃食管反流约1 3患儿反复出现咳嗽 气管炎 哮喘及吸人性肺炎等呼吸道症状 而GER约占慢性咳嗽的10 40 受研究群体 纳入标准等因素的限制 使得诸多学者的研究结果略有差别 但也足以看出GER所占慢性咳嗽病因比例之大 目前国内关于GER引起咳嗽报导比较少 可能是对本病与咳嗽的关联性的认识不足造成的 一般认为GER引起的咳嗽机制系因胃食管内的反流液误吸入气管内而致 误吸学说 此外 食管远端丰富的粘膜有咳嗽感受器 当受到反流物刺激时 可通过迷走神经反射回路引起咳嗽 酸反流学说 感染 在成人多数慢性咳嗽与感染无关 但小儿呼吸道感染机会远比成人多 一般上呼吸道感染后咳嗽有其自限性 属急性咳嗽范畴 但肺炎支原体感染可使患儿咳嗽久治难愈 有报道对268例CC患儿行肺炎支原体IgM抗体检测 阳性86例 弱阳性38例 使用大环内配类药物治疗有效者确诊为肺炎支原体感染124例 占观察对象的46 3 此外 还应注意衣原体及结核感染等 嗜酸细胞性支气管炎 近年来研究发现 嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的一个重要病因 EB是很像是以痰嗜酸细胞为特点的CVA 但它没有可逆性气道阻塞或气道高反应性 其发病机制尚不清 该病小儿报道较少 但因其与哮喘疾病相关而引起重视 过敏性咳嗽 AC和EB都与咳嗽变异性哮喘相关而引起关注 但最新研究表明他们是各自独立的疾病 其发病有明显地域性 本病日本报道最多 研究也较多 试验表明 病人吸入辣椒素等刺激性物质检查咳嗽牵张感受器的敏感性明显增高 国内小儿方面研究较少 环境污染 一项儿童流行病问卷调查发现 居住环境中有害物质的频繁泄漏及霉菌的存在 烟雾等患慢性咳嗽的风险性提高 国外研究指出 11岁儿童中 父母双亲吸烟者 其小孩慢性咳嗽发生率可高达50 少见原因 先天性疾病 气管食管瘘气管软化纤毛运动障碍等异物吸人血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 近年随着血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 应用增多 儿童因使用ACEI类药而引起慢性咳嗽者虽不及成人多亦不鲜见 应注意询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂 此类咳嗽主要表现为慢性持续性干咳 夜间及卧位加重 儿童心理性咳嗽 本病发生率虽较低 但比成人多见 有人统计约占3 10 诊断 慢性咳嗽是症状 不能作为独立诊断 它是以咳嗽为主要或唯一表现的一系列疾病 病因很多 可单独存在也可合并存在 不仅涉及呼吸系统 还与耳鼻喉 消化系统等疾病有关 因此 详细询问病史很重要 应用系统解剖路径诊断程序可提高诊断准确率 避免误诊误治 详细询问病史及体检包括咳嗽发作的时间 诱因 咳嗽频率 痰量及性质 伴随症状等 治疗经过 疗效判断 体检应重视耳鼻喉检查 注意神经通路上问题及常见病因 慢性咳嗽病因诊断流程图 询问病史 体格检查 X线胸片 明显病变 无明显病变 通气功能 激发试验 诱导痰检查 CVA EB 可疑诊断 针对性治疗 有效 明确诊断 无效 选择性检查 鼻窦片 鼻咽镜 食管PH 纤支镜 CT IgE GERC PNDS AC 其他 针对性治疗 有效 无效 其他 慢性咳嗽病因诊断思路 重视病史 包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查 检查由简单到复杂 先常见病 后少见病根据临床特征进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查 避免盲目性检查 广州呼吸疾病研究所结合解剖学诊断程序和国内临床研究结果 重新制定了一个成人慢性咳嗽的诊断与治疗指南 中华结核和呼吸杂志05 11 小儿慢性咳嗽的诊断可借鉴该指南 一些检查在小儿实施困难 检查程序与成人有所不同 胸X线摄片为常规必做 可配合实验室辅助检查 根据常见病因 先行支气管舒张试验 肺功能测定或诱导痰检查 诊断和鉴别哮喘及相关疾病 鼻咽镜检查简单易行可协助诊断鼻部疾患 必要时可摄鼻窦片或CT 考虑GER者可先行经验性治疗 有条件者24小时食道PH检测 经过仔细询问病史 应用解剖通路诊断方式一般不易漏诊 确诊率可高达90 以上 病因诊断和鉴别诊断 咳嗽变异性哮喘 CVA 持续或发作性咳嗽 1月 常在夜间和 或清晨发作 运动 遇冷空气或嗅到特殊气味后加重 痰少 临床上无感染征象或经较长期的抗生素治疗无效 支气管舒张剂可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件 有个人过敏史或有家族哮喘病史 或 变应原试验阳性可作为辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽 鼻后滴漏综合征 PNDs 临床表现为阵发性或持续性咳嗽 多数患者伴有鼻痒 鼻塞 鼻分泌物 少数患儿诉头痛 头晕 检查上额窦区有压痛 患儿咽部不适 发痒 异物或咽部发堵 有 浆糊粘着咽喉 之感 咽部检查除咽部充血之外 可见咽后壁粘膜鹅卵石样改变 应到耳鼻咽喉科进行鼻腔 鼻咽镜等检查 必要时行鼻窦平片或CT检查 按鼻炎或副鼻窦炎治疗 吸入激素 抗组胺药 抗生素 冲洗鼻腔或局部引流 有效 这是确定PNDs病因诊断的重要依据 胃食管反流症 GER 临床特点是阵发性剧咳多发生于夜间 约50 75 的GER性咳嗽患儿无返流相关症状 仅部分伴有上腹部 剑下不适 胸骨后烧灼感 慢性咳嗽可以是GER的唯一临床表现 24h食管PH监测是诊断GDRD最有价值的方法 但对小儿实施有困难 故对临床高度怀疑GERD的患儿 可行诊断性治疗 钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限 且不能确定反流和咳嗽的关系 当怀疑患者有局部解剖结构异常 裂孔疝 食管狭窄和溃疡时 钡餐检查仍有一定价值 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 目前资料表明临床表现与CVA类同 表现为持续干咳 也受寒冷 尘埃 异味 运动等因素影响 诱导痰液检查和支气管肺泡灌洗液的检查 发现有明显的嗜酸细胞增多 但这类病人气道反应性无增高 变应性咳嗽 AC 患者多为咳嗽感受器敏感性升高 临床表现与CVA EB类同 与EB CVA不同的是支气管肺泡灌流液中嗜酸粒细胞不增多 与EB相同的是无气道高反应性 故支气管激发试验往往阴性 对支气管舒张剂无效 心理性咳嗽 表现为 日间干咳 声音特别响亮 上感症状消失后咳嗽仍然持续 注意力集中在咳嗽时 咳嗽明显加重 睡眠时消失 止咳治疗无效 本病须经各种检查排外其他病变者方可诊断 慢性咳嗽常见病因的治疗 咳嗽变异性哮喘 CVA 主要采用支气管扩张剂 如沙丁安醇 博利康尼等 以雾化吸入为主 配合糖皮质激素可使咳嗽完全得以缓解 伴过敏性鼻炎者加抗组胺药物 易反复呼吸道感染者配合免疫调节剂 也可用白三稀拮抗剂 如孟鲁司特 经过一段时间治疗后 咳嗽可完全控制 鼻后滴漏综合征 PNDS 包括鼻腔吸入糖皮质激素或抗组胺药 鼻腔 鼻窦冲洗 滴药等或根据情况选用抗生素治疗 可配合鼻减充血剂 随鼻部炎症完全控制 咳嗽可获满意疗效 胃食管反流症 GER 包括体位和饮食疗法 建议改变患儿的睡眠姿势 俯卧30 位最佳 采用粘稠厚糊状食物 少量多餐为宜 纠正睡前进食的习惯 治疗以制酸剂 包括质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 胃动力药有效 奥美拉唑已较广泛应用于本病治疗 多数患儿治疗2周后咳嗽明显缓解 但本病易复发治疗时间相对较长 疗程要在3个月以上 过敏性咳嗽 AC 因其气道反应性正常 2受体激动剂治疗无效 AC患者大部分对抗组胺药物治疗有效 糖皮质激素治疗有明显效果 必要时加用吸入或口服糖皮质激素 时间1 2周 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 气道反应性无增高 对支气管扩张剂及抗组织胺药物治疗效果不好 但对糖皮质激素治疗 吸人或全身用药 有一定效果 先短期口服3 5天强的松 后改为吸入糖皮质激素 疗程4 8周以上 也可使用白三稀受体拮抗剂 其他 根据不同病因采用包括改善生活环境 心理支持疗法 异物取出 停用ACEI药物 先天疾病实施手术等 非特异性治疗 镇咳剂中枢性止咳药 依赖性止咳药 可待因非依赖性止咳药 右美沙芬周围性止咳药 甘草流浸膏所有作用于中枢的阿片类镇咳剂 如可待因 都有镇静及抑制呼吸中枢的副作用儿科一般不用或慎用 可适当选用右美沙芬 抗组胺药 但不宜用于痰多时 祛痰剂 可刺激粘膜下腺体分泌 使痰液粘滞度降低 利于痰液排除 常用有 恶心性祛痰药 氯化铵 愈创木酚甘油醚粘液溶解药 乙酰半胱氨酸粘液调节药 溴己新 羧甲半胱氨酸粘液促排药 氨溴索 桃金娘油中药 病因病机 祖国医学没有慢性咳嗽这样的名称 历代医家对咳嗽的论述很多 素问 咳论 云 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 清代陈修园谓 然肺为气之塞 诸气上逆于肺则呛而咳 是咳嗽不止于肺 而亦不离于肺 因此 不论外感或内伤咳嗽 均因肺系受病 肺失宣肃 上逆而致 明代著名医学家张景岳认为 咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一曰外感 一曰内伤而尽之矣 凡外感 内伤之咳嗽 均由肺系受病所致 不过 外感咳嗽病起于肺 而内伤咳嗽则因他脏生病累及于肺者 因此脏为本而肺为标 在 医源 中精辟地把咳嗽病因病机归为三要 即 一由气之滞而不宣 二由气之逆而不降 三由气之虚而不固 但在慢性咳嗽临症过程中 其病因病机较为复杂 往往有多个病理因素共同起作用 且各因素间相互影响 从而增加了其辨证和治疗中的难度 现代医家认为 慢性咳嗽病因病机中 由五脏六腑 经络 气血津液等组成的内环境失调是关键 外感六淫仅是诱因 对辩证及治法的认识 慢性咳嗽的病位主要在肺 但与脾 胃 心 肝 肾等脏腑功能失调密切相关 因病程较长 病机复杂 不能见咳治咳 当以脏腑为纲 审证求因 审因论治 在辨证的基础上施以不同的方药 或以一方为基本方 结合不同的兼证加减 或结合现代医学的病因进行辨病与辨证相结合治疗 当今医家论治咳嗽 多根据所犯脏腑的不同以及由此所表现出不同的症来辨证论治从脏腑论治从肺论治从脾论治从胃论治从大肠论治从肝论治从肾论治从瘀论治 本人对小儿慢性咳嗽的认识 治疗不当 内有伏痰是主要原因脾虚痰瘀为主要病理基础理气健脾 化痰通络为基本治法结合辨病 灵活治法 合理配