手外科论文儿科护理论文连续腋路臂丛神经阻滞在小儿手.doc

手外科论文儿科护理论文：连续腋路臂丛神经阻滞在小儿手外科术后镇痛中的应用【摘要】目的探讨连续腋路臂丛神经阻滞在小儿手外科术后镇痛的应用效果。方法手外伤手术患儿60例,其中骨折29例,肌腱、血管神经损伤31例,分为A、B两组,各30例,A组、B组均在周围神经刺激仪引导下留置导管行连续腋路臂丛阻滞,术后A组采用0. 2%罗哌卡因+1g/ml芬太尼自控臂丛镇痛(Patient controlled nerve analgesia, PCNA), B组采用10gkg-1d-1芬太尼自控静脉镇痛(Patient con-trolled intravenous analgesia, PCIA),观察两组视觉图形模拟评分法(Visual analogue scales,VASF)及不良反应。结果两组视觉图形模拟评分法在4-8 h内差异无统计学意义(P0. 05), 12-36 h差异有统计学意义(P0. 05), PCIA组恶心、呕吐、嗜睡症状明显多于PCNA组(P0. 05)。结论周围神经刺激器引导下连续腋路臂丛神经镇痛在小儿手外伤中应用效果好,副作用少,较静脉镇痛理想。【关键词】臂丛神经;术后镇痛;小儿;手外科外周神经阻滞(Peripheral nerve block, PNB)直接阻断局部疼痛上传中枢,区域镇痛确切,生理干扰轻微,避免了全身用药的不良反应,我科自2008年起应用B. Braun器械公司生产的周围神经刺激器(Peripheral nerve stimulator, PNS)和Stimuplex绝缘穿刺针引导下行小儿腋路臂丛神经阻滞60例,术后持续臂丛神经镇痛,效果确切,副作用少,现报道如下:1资料与方法1. 1一般资料2008年1月至2009年10月收集我院手外科手术患儿60例(饱胃患儿除外),其中骨折29例,肌腱血管伤31例,ASA分级I级或级,无全身性疾病,年龄4-12岁。分A(PCNA)组、B(PCIA)组。A组30例,穿刺针腋路臂丛神经穿刺,低浓度罗哌卡因臂丛麻醉,术毕接镇痛泵低浓度罗哌卡因+芬太尼持续臂丛神经镇痛。B组30例,同样腋路臂丛神经阻滞,术毕接芬太尼自控静脉镇痛。两组患儿一般情况及手术类型具有均衡性。1. 2操作方法所有患儿术前30 min肌注东莨菪碱0. 01 mg/kg(不超过0. 3 mg)。入室建立静脉通路。备好吸引器、吸痰管及喉镜,由于小儿多数不合作,即使合作者亦难以接受PNS和穿刺针的刺激,故入室前常规行基础麻醉。对较小患儿予氯胺酮4-6 mg/kg(20 kg)肌注,较大患儿予氯胺酮2mg/kg和咪唑安定0. 05 mg/kg静脉注射。无创多功能监护仪监测心率、血压及脉搏血氧饱和度,面罩吸氧。60例均以3 mg/kg的罗哌卡因配制成0. 3%的罗哌卡因,在PNS引导下行腋路臂丛神经阻滞,连接PNS正、负电极及穿刺针,刺激电流0. 5 mA。患儿仰卧位,患肢外展90,前臂处于屈曲呈行军礼状,确认腋动脉搏动后,在腋横纹的中下部于腋动脉上方刺入穿刺针以45角推进,进针约1-3 cm,探查肌皮神经、正中神经时PNS进行电刺激即可产生前臂屈曲、手指和腕部屈曲。待确定神经位置后先注入半量的局麻药,注完后拔除穿刺针,并在此处腋动脉的下方重新刺入穿刺针探查尺神经和桡神经,刺激尺神经可引起拇指和小指的内收,刺激桡神经可引起手指和腕部伸展。确定神经位置后再注入剩余半量的局麻药,然后经外套管留置硬外导管,细心固定,同时密切观察呼吸、心率、血压及脉搏血氧饱和度有无变化。1. 3术后镇痛PCNA组经臂丛神经阻滞留置导管连接电子镇痛泵(上海博创),镇痛药为0. 2%罗哌卡因150 ml+1g/ml芬太尼,连续背景输注量为3 ml/h,单次PCA量为1 m,l锁定时间为15 min;PCIA组经外周静脉连接同型号电子镇痛泵,镇痛药为芬太尼,总量按10gkg-1d-1计算,镇痛药总量100m,l连续背景输注量为2ml/h,单次PCA量为1 m,l锁定时间为15 min。两组均镇痛持续至术后36 h。1. 4镇痛效果及不良反应评估分别于术后4h、8 h 12 h、24 h、36 h进行随访,记录镇痛效果及不良反应。疼痛评估采用视觉图形模拟评分法(VASF),即一条直尺长10 cm, 0端表示无痛, 10端表示剧痛,正面有六个不同表情的图形,背面相对有0-10数值,让患儿及其父母在尺上指出当时疼痛程度相对的图形。记录恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应。1. 5统计学分析计量数据以均数标准差(xs)表示,采用t检验和x2检验,P0. 05)。两组VASF差异有统计学意义(P0. 05)。PCIA组恶心、呕吐、嗜睡、明显多于PCNA组(P005)。3讨论外周神经阻滞(PNB)可有效防止疼痛刺激的传入,防止中枢敏化和神经可塑性的发生,且术后的并发症少,对机体生理影响小,无需严密监护。其在临床麻醉和术后镇痛方面的价值引起普遍关注1。特别对一些有全麻风险和禁忌的小儿有明显优势。小儿由于其自身生理特点,肌间沟法和锁骨上路法较少应用,本文应用外周神经刺激仪腋路定位臂丛神经,外周神经刺激仪具有定位准确、能提高阻滞成功率的作用2,且减少了神经血管的损伤和盲探操作带来的技术误差。新型长效局麻药罗哌卡因具有弥散性能好,感觉阻滞强于运动阻滞,对心脏毒性低等特点。小儿外周神经阻滞的罗哌卡因常用浓度为0. 2% -1%,常用剂量为3 mg/kg12599。陈新谦等3报道,区域阻滞镇痛选择0. 2%罗哌卡因,有明显的感觉/运动分离阻滞功能。外周神经阻滞中加用芬太尼辅助镇痛可缩短起效时间,延长镇痛时间4。而张斯等5认为小儿芬太尼10gkg-1d-1静脉镇痛安全、效果好,副作用少。本研究显示腋路连续臂丛镇痛与静脉镇痛在4-8 h内差异无统计学意义,这可能与0. 3%罗哌卡因在神经阻滞中维持的时间较长有关12599。而在12-36 h效果要优于静脉镇痛,副作用要小于静脉镇痛,提示罗哌卡因复合芬太尼通过持续阻止外周伤害性刺激的传入,同时阿片类药物在区域产生抗伤害性刺激作用而达到比较满意的镇痛效果。而杨小玲等6报道,肌间沟法小儿连续臂丛镇痛与静脉镇痛在镇痛评分差异无统计学意义,周荣苍等7亦报道,小儿腋路连续臂丛间断给药镇痛与静脉镇痛差异无统计学意义,分析可能原因:选择的病例不同,本组小儿病例均为手外伤或骨折患者,伤害性刺激比较大,而同样的镇痛方法对不同的伤害性刺激产生不同的效果。不同的药物组合及不同的背景剂量有不同的效果,而适宜的药物组合和剂量也是小儿臂丛阻滞术后镇痛的研究重点。总之,笔者认为连续腋路臂丛神经镇痛在小儿手外伤中应用效果好,副作用少,较静脉镇痛理想。但应强调术后随访工作及对镇痛软管的固定和护理,对芬太尼可能引起的潜在呼吸抑制危险也需持高度警惕态度。参考文献：1庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学(下册)M. 3版.北京:人民卫生出版社, 20032 587.2胡菲娅.神经刺激仪在肌间沟臂丛神经阻滞中的运用J.海南医学, 2008, 19(9)64-65.3陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学M. 16版.北京:人民卫生出版社, 2007369.4刘志双,宋万军.利多卡因、芬太尼复合液肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察J.河北医药, 2002, 24(12)942.5张斯,张卫,李丽伟.静脉持续输注不同剂量芬太尼用于小儿术后镇痛J.中国实