12-胸外科.docx

胸壁胸膜疾病：连枷胸反常呼吸运动的处理：加压包扎固定软化的胸壁；胸壁软化范围较大者需要采用牵引固定术（巾钳牵拉肋骨）；合并胸内出血或脏器挫伤的在开胸时手术固定肋骨；脓胸的治疗原则：急性-控制感染+支持治疗+引流（多用闭式引流，穿刺用于脓液稀薄者）；慢性-病因治疗+支持治疗+促进肺复张（胸膜纤维板剥脱术、引流）；慢性脓胸的形成：急性脓胸治疗不彻底，病程6w就形成慢性脓胸；常有异物、支气管瘘、食管瘘、TB感染等因素参与；气胸的分类：闭合性、交通性、张力性；张力性气胸的发病机制和临床表现：伤口呈活瓣样，吸气时气体可进入胸腔，呼气时气体不能排出，导致胸腔内气体不断增加；伤侧肺首先受压，随后推挤纵隔导致对侧肺受压，出现呼吸衰竭；纵隔受压导致腔静脉扭曲，回心血减少、CO减少，出现循环衰竭；呼吸困难、发绀、休克，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱、语颤减弱、鼓音、呼吸音减弱、气管向健侧移位；自发性血气胸的形成：肺大疱和周围肺组织与胸壁发生粘连，粘连被撕破时如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也受到损伤，就发生血气胸；乳糜胸的形成：胸导管损伤、破裂，乳糜液漏出积累在胸膜腔；胸膜间皮瘤分型：局限型、弥漫型；胸腔闭式引流的意义：重建负压，将积气、积液、积血排出；利于肺的复张、胸腔残腔的消灭；胸腔置管的位置：引流液体-6-8肋间的腋中线和腋后线之间；引流气体-2-3肋间锁骨中线外侧；食管疾病：食管的生理狭窄：环状软骨、主动脉弓、食管裂孔；食管粘膜的组成：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜；食管的分段：颈段-食管开口到胸廓入口上段-胸廓入口到主动脉弓上缘（T4上缘）； 中段-主动脉弓上缘起到下肺静脉下缘（T6下缘）；下段-下肺静脉下缘到食管裂孔；腹段-食管裂孔到贲门食管癌的好发部位：中段最多、下段次之、上段最少；食管癌的病理分型： 腔内型、蕈伞型、溃疡型、髓质型、缩窄型；食管癌典型的早期和中晚期症状：早期-吞咽时胸骨后灼烧、针刺样疼痛+食物通过缓慢、滞留感；晚期-吞咽疼痛+进行性吞咽困难；食管癌钡餐特点：局限性粘膜皱襞增粗、中断，充盈缺损、龛影、管壁僵硬；贲门癌的定义：胃癌的特殊类型，发生在胃食管交界处2cm以内的腺癌；食管癌手术的禁忌症：一般状况差、严重脏器功能障碍、手术难以切除、晚期表现（左锁骨上淋巴结肿大、腹部包块、直肠指诊包块）；高度梗阻的食管癌为何进行食管准备： 食管高度梗阻者其上方扩张，导致食物残渣和细菌积存，食管粘膜水肿，术前2d放置胃管+抗生素盐水冲洗，可减轻食管炎症和水肿，利于吻合；食管癌消化道重建的方式：食管-胃颈部吻合、弓上吻合、弓下吻合；结肠、空肠代食管；肺部疾病：肺癌的病理类型：鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌、类癌、粘液表皮样癌、肉瘤、囊性腺样上皮癌；中央型肺癌： 来自段及段支气管以上的肺癌；肺癌的主要转移途径：血行、淋巴、直接播散；肺癌的肺外表现：肥大性肺性骨关节病和杵状指、多发性肌炎、皮肌炎、Lamber-Eaton综合征、抗利尿激素分泌不当综合征、异位ACTH综合症、男性乳房发育（促性激素）、高钙血症（异位PTH）；肺鳞癌的特点：多为中央型肺癌；常见于老年男性、与吸烟关系密切；可表现为咳嗽、咳痰、血丝、胸痛，支气管梗阻后出现阻塞性肺炎、肺不张、肺脓肿，抗生素治疗无效；肿瘤过大中心缺血坏死可出现空洞；腺癌的特点： 多为周边型；女性多见，与吸烟关系不大；多无症状而体检发现；容易侵犯胸膜发生癌性胸水；生长快、转移早，血行转移可播散到全身，淋巴结转移可导致肺门和纵隔淋巴结肿大，细支气管肺泡癌可经支气管播散；小细胞肺癌的特点：多为中央型；男女比例近似，与吸烟关系较大；肺部症状不明显，但肺外表现突出，原发灶较小时就出现远处转移；对放化疗敏感；影像学的良恶性特征：病变部位-比如锁骨上下结核多见，上叶前段无结核；大小-3cm为肿物，3cm为结节，肿物恶性可能更大；外形-分叶状外形是恶性结节病变的特殊表现。良性结节多为圆形，恶性肿瘤边缘很少是光滑的，多有毛刺；密度-高密度为钙化，低密度为囊性，提示良性；钙化-病灶中心部位的钙化或分层的钙化是良性征象，广泛性的钙化罕见于恶性病变；灶周情况-卫星灶提示良性病变；间接征象-胸水，肺不张，心包积液，胸膜受累等，常提示肿物为恶性；纵隔淋巴结肿大-提示恶性；生长速度-要注意肿物的动态变化。病变的倍增时间，良性一般小于30天或大于480天，恶性在这两者之间；肺癌的手术适应症和禁忌：适应症-NSCLC：-A期；SCLC：、期；手术禁忌-M：远处转移（M1）；N：广泛肺门纵隔淋巴结转移无法清除者；胸外淋巴结转移者（N3）；T：严重侵犯周围气管及组织估计切除困难者；心肺肝肾功能不全，全身状态差；非小细胞肺癌的治疗原则：-A期可手术治疗，I II期患者应根治性手术，其他患者同时使用术前、术后放化疗提高疗效；手术目的是彻底切除原发病灶和局部、纵隔淋巴结，尽可能多保留健康肺组织；周围型肺癌多肺叶切除，中央型做肺叶或全肺切除；全肺切除术后为何限制补液速度：肺泡、毛细血管床明显减少，肺循环阻力升高，此时快速输液可导致右心衰；肺癌术