下肢手术中腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉与硬膜外麻醉的比较.doc

下肢手术中腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉与硬膜外麻醉的比较天津医院 桂晓臣 张浩 蒋文臣 徐进 李成摘要目的 比较下肢手术中神经刺激仪辅助定位行腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉与硬膜外麻醉的临床应用效果。方法 择期单侧下肢手术病人36例，随机分成两组：神经阻滞组（N, n=18）和硬膜外麻醉组（E, n=18）。N组：取患肢在上侧卧位，分别标定腰丛与坐骨神经阻滞穿刺点：将神经刺激器正极与病人相连，负极连接与阻滞针上。神经刺激器初始电流设为1mA，2Hz。针头接近拟阻滞的神经直至诱发该神经下所支配的肌肉群产生的最大颤搐后，将刺激器电流减小至0.300.05 mA，若肌颤搐仍存在，则注入0.33%ropi。腰丛注药量为0.33%ropi30-35ml，坐骨神经注药量为0.33%15-20ml。E组：选择L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外用药为0.75% ropi15-20ml。观察并纪录各组麻醉前，麻醉后5min，15min，30min，60min的SBP、DBP、HR、SpO2，以及感觉运动神经阻滞的起效时间，阻滞完善时间及维持时间，术后1、4小时VAS评分及与麻醉相关的不良反应等。结果 所有患者术中都获得满意的麻醉效果。麻醉前及麻醉后5min两组病人的血压无明显差异，麻醉后15min，30min，60min E组病人的SBP、DBP与N组相比降低明显。E组病人麻醉后15min，30min，60min的SBP、DBP较麻醉前，麻醉后5min有显著性降低。N组病人整个麻醉过程中的SBP、DBP均无显著性变化。两组病人的HR、SpO2组内及组间比较均无显著性差异。N组病人的感觉运动阻滞起效时间，阻滞完善时间均快于E组（P0.05），而恢复较E组慢。术后随访N组病人有一例术后1、4小时VAS评分为3分，5分，其余病例两时点VAS评分均为0分。其中有一例患者术后有轻微恶心，其余病例均无腰痛头痛的症状，也无神经损伤症状的主诉。E组病人术后1小时VAS评分均为0分，术后4小时VAS评分有三例病人为6分，2例为4分。4例病人术后有腰痛、头痛的症状，3例病人出现恶心呕吐。结论 与传统的硬膜外麻醉相比较神经刺激器辅助定位行区域神经阻滞麻醉安全性高，并发症少，效果确切，术后镇痛效果理想。近年来，采用神经刺激器辅助定位行区域神经阻滞麻醉在临床上得到了越来越广泛的应用。与传统的麻醉方法相比较，该方法定位准确，效果确切，操作简单，对患者全身干扰小，术后并发症少。本文采用神经刺激器定位行腰丛联合坐骨神经麻醉，与传统的硬膜外麻醉相比较，现报告如下：资料与方法择期单侧下肢手术病人36例，ASA-级，年龄17-65y，体重48-72kg，男22例，女14例。随机分成两组：神经阻滞组（N, n=18）和硬膜外麻醉组（E, n=18）。凡有局麻药过敏、凝血机制障碍及安放临时起搏器的患者均被排除在外。患者入室常规监测血压，心电图，脉搏氧饱和度。N组：静脉慢注咪唑安定1-5mg，芬太尼50-200ug，维持患者麻醉过程中的镇静与镇痛。取患肢在上侧卧位，分别标定腰丛与坐骨神经阻滞穿刺点：（1）腰丛 取腰椎间隙，向术侧旁开4-5cm,作为腰丛阻滞穿刺点（2）坐骨神经 将骶髂关节，股骨大转子及骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点作垂直线，与后两者连线交点作为坐骨神经阻滞穿刺点。确定穿刺点后，将神经刺激器正极与病人相连，负极连接于阻滞针上。神经刺激器初始电流设为1mA，2Hz。针头接近拟阻滞的神经直至诱发该神经下所支配的肌肉群产生的最大颤搐后，将刺激器电流减小至0.300.05 mA，若肌颤搐仍存在，则注入0.33%ropi。腰丛注药量为0.33%ropi30-35ml，坐骨神经注药量为0.33%15-20ml。E组：选择L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外用药为0.75% ropi15-20ml。观察并纪录各组麻醉前，麻醉后5min，15min，30min，60min的SBP、DBP、HR、SpO2，以及感觉运动神经阻滞的起效时间，阻滞完善时间及维持时间，术后1、4小时VAS评分及与麻醉相关的不良反应等。各项数据用均数标准差表示，以单因素方差分析处理组间数据，组内和组间比较用均数t检验，以P0.05）。所有患者术中都获得满意的麻醉效果。麻醉前及麻醉后5min两组病人的血压无明显差异（P0.05），麻醉后15min，30min，60min E组病人的SBP、DBP与N组相比降低明显（P0.05）。E组病人麻醉后15min，30min，60min的SBP、DBP较麻醉前，麻醉后5min有显著性降低（P0.05）。（如表1所示）。两组病人的HR、SpO2组内及组间比较均无显著性差异（P0.05）。N组病人的感觉运动阻滞起效时间，阻滞完善时间均快于E组（P0.05），而恢复较E组慢（P0.05）（如表2所示）。术后随访N组病人有一例术后1、4小时VAS评分为3分，5分，其余病例两时点VAS评分均为0分。其中有一例患者术后有轻微恶心，其余病例均无腰痛头痛的症状，也无神经损伤症状的主诉。E组病人术后1小时VAS评分均为0分，术后4小时VAS评分有三例病人为6分，2例为4分。4例病人术后有腰痛、头痛的症状，3例病人出现恶心呕吐。讨论下肢手术传统的麻醉选择多为硬膜外麻醉或腰麻，虽然镇痛完善，但由于阻滞范围广，给病人带来的全身干扰较大（1），易出现血液动力学的紊乱，对于高龄及危重患者并不安全。同时术后常有腰痛，头痛，尿潴留、恶心、呕吐等合并症，对于患者的术后康复造成不利影响。而外周神经阻滞的感觉和运动阻滞的范围较局限，全身干扰小，血流动力学稳定，术后并发症少（2）。本研究中，刺激器辅助定位神经阻滞组患者在麻醉前后及手术过程中SBP、DBP、HR、SpO2均无显著性变化。所有病人术后均无腰痛、头痛、尿潴留等症状，只有一例患者术后有轻微恶心，可能系麻醉药物反应所致。传统的外周神经阻滞有赖于病人的配合，针刺异感的出现，可引起病人的不适，并易发生术后神经损伤。而外周神经刺激定位则使阻滞成功的指标客观明确，克服传统神经阻滞对一些无法准确说明异感，肥胖、解剖标志不清的病人应用困难的缺点，提高神经阻滞的成功率。由于神经刺激器指导下穿刺针接触神经的概率降低，因此神经损伤的几率也随之降低（3）。本研究中神经阻滞组所有患者术中均获得满意的麻醉效果，无一例病人有术后神经损伤的症状。罗比卡因具有时效长,心脏毒性低（4）,具有内在缩血管活性、分离阻滞程度大（5）等特点,近来广泛应用于临床各种神经阻滞（2，6）。本研究中，N组病人感觉阻滞时间长于E组，术后镇痛效果良好。N组病人运动阻滞维持时间短于感觉阻滞维持时间，有利于病人术后早期活动和功能锻炼。由于其能在低浓度下达到良好的阻滞效果，所需药量较少，减少了造成心脏毒性的可能性。因此罗比卡因可作为腰从联合坐骨神经麻醉的理想用药。小结本研究的结果表明，与传统的硬膜外麻醉相比较神经刺激器辅助定位行区域神经阻滞麻醉安全性高，并发症少，效果确切，术后镇痛效果理想。参考文献1. Dawkins M. An analysis of the complication of extradural and cadual block. Anaesthesia 1969;；24：5542. 徐仲煌，黄宇光，潘华， 等。罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察。临床麻醉学杂志，2002，18：235-238。3. 黄宇光，徐仲煌，罗爱伦。外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法。临床麻醉学杂志，2001，17：275-277。4. Feldman HS, Arthrur GR, Covino BG. Comprarative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg,1989,69：794-801.5. Zaric D, Axlsson K, Nydahl PA, et al. Sensory and motor blockade during epidural and analgesia with 1.0% ,0.75% and 0.5% ropivocaine a double-blind study. Anesth Analg,1991,72：509-515. 6. 马琳,王国林.外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用.临床麻醉学杂志,2002,18:127129.5表1 术中SBP DBP HR SpO2的变化组别麻醉前麻醉后5min麻醉后15min麻醉后30min麻醉后60minSBPN129.617.2131.418.3133.719.4132.513.6132.815.7E132.319.4134.316.5125.6182*#115.615.6*#120.813.5*#DBPN82.211.679.410.978.910.681.611.277.610.2E83.413.682.711871.59.6*#64.97.8*#68.310.6*#HRN76.69.374.88.978.39.874.68.480.610.2E74.79.175.39.279.510.380.410.678.59.4SpO2N98.31.298.51.598.61.798.21.198.41.4E98.51.498.71.