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医院竞争力与医院文化建设：自省与自救 发表者：陶小华 290人已访问 健康是人类享有的基本人权之一，医院的宗旨是救死扶伤、普济天下百姓。因此，医疗事业的发展关系到人民群众的切身利益，是社会和谐发展的重要主题。公立医院是卫生事业单位中最重要的资源，随着我国医疗体制改革的深化（如卫生改革的市场化取向、鼓励民间资本介入）和加入世界贸易组织后医疗市场的将逐步开放，公立医院面临着更加激烈的市场竞争。公立医院必须迅速、有序地提高竞争力，才能在激烈的医疗市场竞争中求得生存和发展。然而，医院竞争力问题是一个复杂的系统工程。本文利用竞争力的基本理论并结合具体的医院，找出影响医院竞争力的关键因素，从医院文化建设的视角，结合在德研修期间的所闻，提出具有实际意义的管理对策，旨意为医院的决策者提供新的战略发展方向和多元化经营的新思维，更好地迎接社会大环境的冲击和挑战。江西省皮肤病专科医院性病科陶小华一、 医院竞争力1、医院竞争力的定义 通过文献综述，笔者认为，所谓医院竞争力指一定区域内的卫生机构利用卫生资源以优质、高效的卫生服务产品吸引更多消费者，不断满足人群多层次卫生服务需求的一系列能力的综合，其本质内涵是卫生服务消费者剩余最大化，即消费者得到的高于竞争对手的卫生服务及其产品的最好品质与最大价值。医院竞争力既有显现的实力，如医院规模、设备、名医、建筑环境等，又有潜在的实力，如科研能力、人才的适应能力与创新能力以及与时俱进的知识结构和智能、对人才吸引力等，还有无形资源的实力，如管理与决策能力、价值现念、医院文化以及医院所拥有的人才梯队结构及其特殊技术诀窍、经验、社会资源等。2、医院竞争力的特点（1）动态性 竞争本身就是一个动态的连续变化过程。随着竞争环境的不断变化，医院竞争力的内涵也会不断变化。另外，影响医院竞争力的因素不是一成不变的，在不同的时期，不同的环境，其因素也是变化的。（2）多维性 所谓医院竞争力的多维性是指对其评价指标划分不同而所得的竞争力评价结果不同。通常可将影响医院竞争力的因素分为有内部与外部因素、微观与宏观因素、直接与间接因素、显在与潜在因素，对医院竞争力指标分解时必须采用科学、系统的方法。（3）公益性 目前我国医疗卫生体制改革对于是否应朝市场化方向发展的争论很激烈。很多学者对医院竞争力研究都是以市场化条件下的竞争为主，而医疗体制改革及十七大报告提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”来看，医院之间的竞争应回归到公益化条件下的竞争。（4）区域性 医院竞争力是在一定区域内表现出来的，这是由医疗产品的现产现销，无法运输，需要消费者前往产地进行消费的特性决定的，在对竞争力研究对象确定的时候，比较对象一定是有共同的消费者群体，覆盖区或存在重叠。随着经济和交通的发展，各个医院所覆盖的区域逐渐扩大，竞争的研究区域也在扩大。（5）综合性 医院竞争力是一个综合能力，涉及竞争主体在整个竞争过程的每一个环节，其强弱取决于各个子能力的综合，因此，提升医院竞争力是一项系统工程，必须从整个系统出发，才能增强医院的竞争力。如果只强调其中某一个因素或几个因素，都会产生盲目性和片面性，达不到提升医院竞争力的最终目的。3、影响我院提升竞争力的内部劣势分析 我院在医疗市场竞争中与竞争对手相比，其自身存在一些明显缺陷，主要体现在：（1）科研与创新动力不足 近年来，我院取得了一些长足的进步，技术力量雄厚，拥有强大的专家队伍，且医护人员素质整体较高，在南昌市及周边县市有着稳定的病源，收入也稳步提高，这使得医院内部员工生活满足感日益增强，缺乏做研究与科研的积极性与主动性，这种创新动力的不足严重制约了医院的发展。另外，我院性质上属于公立医院，缺乏灵活的经营管理体制和机制环境，一般是按照政府指令去经营医疗服务，因此在经营中会缺乏降低成本、提高效率、不断发展新技术和迅速适应新需求的自觉性与内动力，阻碍了医院的进一步发展，使得医院难以适应市场变化。（2）激励制度不完善 目前医院的激励机制己不能与医院发展的要求相适应，在某种程度上己经制约了医院的发展。主要存在以下问题：激励制度主要是根据经济效益分配奖金，没有重视或体现医院经营过程中技术、管理、资本等生产要素的价值；激励制度分配政策的主观色彩成份较多，执行力度不够；激励手段单一，缺乏多样化，重物质奖励，轻精神奖励。（3）患者满意度不高 患者满意度是指患者接受医疗行为后的实际感觉与在医疗过程前的预期感知的比值，这种感觉与感知是是来自患者与医院两方面的多种因素的综合，其中患者自身的因素包括性别、年龄、职业、收入状况等，而来自医院方面的因素包括医院形象、医疗质量、服务态度、就医环境、诊疗过程、费用、诊疗结果、医疗流程、医院管理、医德医风等。笔者虽未就患者满意度进行问卷调查，但在执业过程确实听到了有很多患者的抱怨。集中体现在医院流程不合理。患者看病难、就诊程序繁琐、无论病症轻重都要花费很多时间挂号、划价交费、排队就诊、排队取药，而实际就诊的时间远远小于排队等候时间。这就是所谓的“三长一短”挂号、收费、取药时间长，实际就诊时间短。（4）人员结构设置不合理 相对于行政部门和后勤保障部门而言，各业务部门人员紧缺，医生人手不够。在就诊高峰，医生超负荷的工作导致医生疲累度增加，影响就诊效率及医疗服务态度，甚至容易导致医患矛盾的增加。行政部门和后勤保障部门机构较臃肿，导致医院的运行效率低下，成本高，在一定程度上影响和制约了医院适应市场谋发展的实现。（5）员工职责意识不强 优质的临床服务是一个人性化、全方位、动态的服务，绝非“一锤子”的买卖。而笔者在临床诊疗过程中发现，少部分员工与医院、临床医生与行政、后勤人员、不同科室之间存在一定的对立情绪，对医疗服务质量甚至医疗安全构成很大隐患。举例来说，一些患者经常因为做检查和治疗而在同一大楼的不同科室甚至不同的大楼来回找，如果我们的一些员工因为缺乏责任意识，不耐烦地解释，甚至干脆就把矛盾引向临床医生，这样容易产生纠纷，最终影响的是医院的整体利益。二、医院文化建设1、医院文化的定义 医院文化从组织文化衍化而来，是美国学者在上世纪八十年代初首先提出后并很快流行于世界的一种最新现代医院管理思想。医院文化就是医院作为一个特殊的社会组织，在一定的民族文化传统下，在长期医疗服务经营活动中逐步形成的具有本医院特色的基本信念、价值观念、道德规范、规章制度、人文环境，以及与此相适应的行为方式的总和。狭义上，认为组织文化是意识形态的范畴，仅仅包括组织的思想、意识、习惯、感情领域。广义上，认为组织文化是指组织在创业和发展过程中，所形成的物质文明和精神文明的总和，包括组织管理中的硬件与软件、外显文化与内隐文化（或表层文化与深层文化）两部分。组织文化层次有“三层次论”（精神文化层、制度文化层、物质文化层）（具体内容见表1）和“四层次论”（精神文化层、制度文化层、行为文化层和物质文化层）。医院的文化还受到医院内外其他多种因素较大影响（如政府对医院的投入）。表1医院文化的主要内容层次内容物质层院容、院貌、医护人员的工作服、患者的病号服、良好的医疗设备、医用耗材、书写规范的病历、藏书丰富的图书馆、干净温馨的病房等制度层严格的工作制度、责任制度、管理制度、政治思想工作制度、职工代表大会制度等精神层管理理念、价值观、优秀传统、医德医风等2、医院文化的功能（1）导向功能：医院文化所倡导的价值取向和医院精神。它能使广大医务人员的思想、观念和行为追求与医院的目标相一致，使人们全力以赴地为实现医院目标而努力。医院文化建设具有潜移默化的“同化”作用，能在各项活动中对职工有正确的引导功能。（2）规范功能：国家或各级卫生行政部门制定的有关医院医疗活动的法律、法规和行政规章，医院制定的各项规章制度和岗位责任制度，是医院制定文化的主要内容，对职工行为起着“硬性”规范作用。另一方面，医院的医德医风规范和社会公德规范，对职工行为起着“软性”规范作用。（3）激励功能：医院文化建设通过激励个体产生积极向上、拼搏进取、高昂向上的效应，从而达到号召和影响整体产生集体行为效应。通过对个体和群体的激励，形成其强烈的使命感和持久的行为动力。（4）凝聚功能：医院文化建设通过全院职工的共同理想、共同价值、共同信念和医院精神、医院团体意识等主体的综合宣传，不断提高职工对医院的归属感和向心力，形成思想统一、意志统一、目标统一、齐心协力、共同奋斗的有力整体。3、构建医院文化的建议 通过对我院的观察与分析，笔者认为，我院的相对优势的文化主要体现在方向性文化上，而相对劣势的文化主要体现在参与性文化上。方向性文化主要与长期对员工进行职业道德、公益性医疗服务教育有关，这也是整个社会可持续发展理念在医院文化中的体现；而劣势文化在于我院公立性质的组织文化受到传统的管理理念影响有关，未能适应现代管理的新理念，即充分授权、团队合作和员工与医院的共同发展。因此，我院应继续强化优势文化，将劣势文化转变为优势和强势文化，即在继续加强方向性文化建设的同时，改变传统的经营理念，关注合理授权、团队协作和员工发展。（1）加强医院中长期战略规划的制定 医院战略管理是医院战略发展的关键，其中中长期的战略规划是基础。我院应组织有关人员制定医院中长期规划，明确医院的战略发展方向和战略定位。医院的重大决策应以医院的发展战略为指导，以促进医院的愿景和使命的实现。根据有关的经营战略理论，结合医院的经营特点，笔者认为，在规划医院总体战略定位时应考虑的五大要素：业务定位：包括医院的综合化程度（尤其要思考今后是走“大专科小综合”还是加强与综合医院的“院级合作”方向）、重点业务科室的专科化层级（如设置专病门诊或亚学科）、医疗服务的技术倾向（如低端、高端医疗服务）、医疗服务的一体化程度（包括就诊前、就诊中、就诊后服务，追求建立无缝衔接的理想服务）、医学教育（尤其要思考如何倡导政策？如何对全省的皮肤科医生开展医学继续教育常态项目，笔者所在的德国医院建立了面向国内、面向国际的医学继续教育项目，每年举行其中一项，历史之长、人数之多、范围之广令笔者十分惊叹！）与科研定位（思考如何使临床实践与科研有机地结合起来）等；市场定位：指辐射的地理范围定位（加强与医保部门的合作，扩大医保覆盖的地区范围）；竞争态势定位：与主要服务区域内的同级综合性公立医院相比的竞争地位（从“市场领导者”到“市场追随者”）；竞争战略设定：指医院在其主要服务范围内，与同级公立综合性医院相比，其采取的竞争战略（差异化、成本优先、集中）；核心能力定位：包括核心技术、核心人才、组织整合能力与学习能力的重要性定位（其中知识共享建设最为关键，限于篇幅，笔者将在以后的文章中展开探讨）。（2）将医院文化建设纳入医院战略管理的重要内容 医院文化建设是一个长期的过程，需要将医院文化建设纳入战略管理的重要内容，落在实处。首先在医院总体战略规划中应包括医院文化建设内容，使得医院文化建设方案与战略目标相一致、相协调。从医院总体战略目标出发制定组织文化建设目标，结合医院文化诊断结果，寻找现状与目标的差距，从而制定文化建设的实施方案，明确需要重点培植的优势文化和需要改造的劣势文化，随后从价值理念、制度规范、员工行为、物质表象4个层面入手，设定具体的建设策略。笔者认为，如何优化我院的就医环境（包括物质层面如诊室、住院部等，精神层面如医护人员的修养等）是当前一个重大课题。以德国为例，他们尊重病人的主体性，强调医疗环境必须关注病人的生理、心理、社会需求，提出了医院环境的主题必须是弘扬生命感、强化充实感、表现存在感、高科技与信息化、体现着深沉的人文关怀与理性的现实意识的结合。虽然现阶段在我国提倡这些观念未免有点超前，有曲高和寡之嫌，但笔者坚信对于生命的尊重在各国具有普适性。宣传部门的人员也应该走出办公室，多到职工和病人中间采风，记录发生在患者和医生身边的故事，在整个医院倡导文明之风，对鄙陋的行为大家也要敢于批评。鉴于该命题内容非常宏大，笔者在此仅点到为止，旨在抛砖引玉，希望引起有关领导和广大职工的共鸣并各抒己见。（3）重视社会责任，坚持“以病人利益为中心”的价值理念 “一切为了病人，为了一切的病人，为了病人的一切”是医学的目的和宗旨，体现了医学人文关怀的本质。笔者认为，如果一个医院的发展理念有悖于此，必然会走入歧途。 “社会责任”文化能显著正向影响医院员工工作内容和工作薪酬的满意度，“社会责任”文化亦能显著正向影响病人对“服务态度”、“医疗服务效率”的满意度。大多数医务人员都希望能造福百姓，服务大众，从而实现职业价值、得到精神满足。而病人也希望医务人员能将全心全意为病人谋福利，如果病人能够切身地感受到医务人员高尚的医德医风和敬业精神，病人在情感上就能得到安慰，在精神上得到鼓励，因疾病而导致的郁闷心情会有所缓解，从而积极配合医务人员精心治疗，这有益于治疗的效果，而后病人进一步产生对医院和医务人员的感激和信赖，他们及亲属、朋友就会自发地为医院做宣传，从而产生良好的社会效应。“社会责任”意识是医学人文关怀的要求，也满足医务人员和病人双方的诉求，更能产生良胜循环，为医院的品牌建设以及经济效益带来福音。因此，无论何种战略定位类型的医院，加强“社会责任”，树立“以病人为中心”的理念是医院文化建设的共同点。笔者建议，为了更好地执行“病人选医生”这一制度，应加大公开医师执业水平的信息公开力度，如平均日门诊量、平均就诊时间、平均处方量、单病种平均费用（有釜底抽薪的力度，但是否可行待商榷）、投诉情况等有价值信息，用电子屏幕的形式定期更新信息。规范医生简介的书写，重对“疑难杂症”诊治经验的介绍（可根据门诊电子病历填写的诊断进行估计，把诸如湿疹、荨麻疹、过敏、痤疮等常见病过滤出去），而对于常见病、普通病的诊治经验介绍要淡化。唯有如此，能特别体现医生的临床水平但在经济利益又得不到体现的疾病才会有医生愿意潜心去诊治。此外，对于经常诊治棘手皮肤病且口碑好的医生，也需要给予特殊的照顾，协助完成繁杂的诊治工作，如配备医生或护士作为助手。（4）加强制度建设，配合适度的员工“授权” 制度文化是医院文化的鲜明特色，着意在培养职责意识。医院作为知识与风险高度密集的组织实体，科学的诊疗流程、严明操作规范、严密的管理规章和严格遵守制度规程的风气是保障医院日常安全、有序、有效运营的基础。而医院的各项规章制度应简洁明确、可操作性强，能在员工工作中发挥指导、规范、提升绩效的作用，切忌出现繁琐、脱离实际的内容，不但发挥不了积极作用，可能给员工带来额外的工作负担，而降低工作绩效。研究显示，“制度规范”在一定程度上降低了员工对工作内容的满意度，而“授权”文化则能在一定程度上缓解这种消极影响。“制度规范”如何所制有道，在制度建设之时，应开展充分的调研，了解现有的工作流程或规范中实际存在的漏洞，积极听取一线医务人员的改进意见，随后评估认定再对制度进行修改或补充。之后，要注意深入宣传加大培训，让员工真正理解与支持所制定的各项规章制度的内容，才能达到用制度规范人协调人的目的。（5）尊重员工内心诉求，丰富薪酬内涵 从广义的角度讲，薪酬包括经济酬劳和非经济酬劳。经济性酬劳指组织付给员工的工资、奖金、各种津贴和福利等外在的酬劳；而非经济酬劳包括工作保障、身份标志，给员工更富有挑战性的工作、晋升、对突出工作成绩的承认、培训机会、弹性工作时间和优越的办公条件等，是一种内在的酬劳。医院在重视员工经济酬劳的同时，也应当注重员工的心理诉求，满足员工在工作过程中想要得到的尊重、友谊、关怀、个人价值及获得的学习机会、进展空间等，满足员工的心理诉求，能有效提升员工对工作薪酬的满意度，从而影响到员工的工作绩效和对组织的忠诚度。鉴于疲劳工作会显著降低工作效率，带来诸多弊端，笔者建议完善休假制度，劳逸结合，提倡“休息是为了更好的工作”这一科学理念。另外，年终奖励也可增加奖杯或奖章等精神鼓励方式，工会增加文体活动，院报也加强对典型人物和事迹的宣传力度。（6）健全员工的学习机制 组织学习是医院持续发展的动力，特别是对于医学技术日新月异的今天，不断学习医务人员跟上医学发展的步伐，才能为病人提供优质的医疗服务，才能保持医院的竞争力。目前，我院都非常重视员工学习，通过继续教育、院内外的进修培训等形式，不断提高员工学习的积极性。然而，员工学习若仅仅停留在形式上，学习的内容并无太大的实践价值或对员工的个人成长帮助有限，学习成了走形式，走过场，那么学习就会变成一种负担，产生负面效应。因此，医院需要营造务实的学习之风，了解员工的需求、了解员工实际工作中存在的缺陷，从提升员工的技能和素质出发，提供学习机会，安排学习任务，鼓励员工学习，满足员工个人的成长诉求，提升医院的整体服务能力。笔者建议，为了让职工甚至患者能参与医院的文化学习活动，可通过医院学术委员会指定的重大议题以及定期在医院职工和患者中间征集大家话题两种形式，通过征文的形式在医院职工和患者中开展学习。为了加强业务学习，亟需夯实三级查房制度、病例讨论制度等建设，建立、健全临床医生住院部和各业务科室的轮流学习制度。住院部是锻炼临床能力最好的地方，建议建立动态管理机制，目的是让所有的临床专家和普通医生均有机会定期参与住院部的诊疗活动。（7）持续稳步求发展，创新变革赢竞争 研究显示，“持续发展”文化能显著正向影响员工对医院未来发展状况的满意度和信心。而“创新变革”文化能有效增强员工的工作满意度。创新变革的医院，使医务人员的工作更具挑战性，因此医院员工对工作内容的满意度较高。医院具有明确的使命、发展愿景和战略目标，医院领导有长远发展的眼光，医院能坚持走持续稳定的发展道路，努力实现战略目标；医院上下员工能形成了共识，上下齐心。而创新变革，则是能体现医院的特色，不论是在整体实力还是在个别技术或是管理手段上，能有“人无我有”，“人有我优”，“人优我特”的性质，那么就能产生市场竞争力。当然，“为新而新”的做法也是要不得的。笔者认为，总体而言，医学相比于其他自然科学，进展相对缓慢。决策过程中切忌拍脑袋拍板、拍胸脯保证、拍屁股走人不负责的做法，而应该在充分调研、反复论证的前提下，提出有理论依据、现实意义的创新方案。此外，为了杜绝决策过程中个别同志敷衍了事、人云亦云甚至趋炎附势的腐朽风气，建议在决策过程予以实时录像加以监督。三、机遇与挑战 我院建院有近六十年的历史，科室建制完整，技术力量雄厚，在江西省享有很高的知名度。近年来，我院领导审时度势、锐意进取，加之广大职工众志成城、不畏艰险，取得了一个又一个骄人的成绩，如首次在全国范围内创建了三甲皮肤病专科医院，获准成为南昌大学附属医院，等等。随着我国经济体制改革的不断深入，中国的医疗服务市场作为社会经济系统的重要组成部分，正处于两种经济体制相互交替过程中，并在市场经济活动中逐步走向成熟和完善，也给我院带来的前所未有的机遇和挑战。1、机遇 笔者认为，时代赐予我们的机遇主要有：（1）居民健康消费观念更新：随着中国宏观经济持续稳定快速增长，居民增量消费也开始更多地向医疗保健方面倾斜，中国城乡居民更加注重自身的健康，从“要钱不要命”的阶段过渡到了“要钱也要命”的阶段。在不久的将来，居民就医将进入到“要命不要钱”的阶段，医疗市场也将出现巨大变化。（2）人口老龄化问题：人口的增长特别是老龄人口的增加带动了医疗市场的增长，老龄人口的高医疗消费将刺激医疗市场的发展。（3）工业化进程带来的诸多弊端：工业化、城镇化进程的逐步加快，流动人口增加，人口老龄化加剧，社会经济结构和人们生活行为方式改变，疾病模式转变。（4）医疗保障体系的建立和完善：将进一步推动医疗市场的增长，城镇职工基本医疗保险的覆盖率越来越高，农村新型合作医疗制度和医疗救助制度的逐步建立，商业健康保险的快速发展，无一不刺激中