新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施.doc

新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施 控制院内感染是全民的大事，是提高医疗护理质量与安全的一门重要科学，是评价医院管理水平的重要指标。根据市卫生局2013年医政工作计划，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，将于8月下旬开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查，依据这一指示，我院自8月26日至8月27日进行院内感染自查。自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查、不留死角。以院感管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将自查情况汇总如下： 一、存在问题：（一）放疗科： 1、病区走廊有使用过的输液贴 2、一次性注射器毁形不及时 3、感染性医疗废物里有损伤性医疗废物（二）外科： 1、无职业暴露登记表 2、无洗手示意图及干手设施（换药室） 3、治疗车上无利器盒（三）内科： 1、乙肝病人无隔离标识 2、无职业暴露登记表 3、有药液提前抽吸备用现象 4、一护士有美甲及戴戒指现象（四）骨伤科： 1、备用的湿化瓶内有积水 2、泡镊筒无打开时间 3、20毫升注射器有重复使用的现象（五）手术室： 1、器械柜顶上有灰尘 2、术间地面不洁，有线头 3、接送病人未使用交换车（六）产房： 1、待用的湿化瓶无干燥保存（瓶内有水） 2、紫外线消毒记录不规范，没有累计时间（七）血透室： 1、感染病区内有陪护，并有吃零食现象 2、床单未能及时更换，终末处理不到位 3、生活垃圾未使用黑色垃圾袋（八）口腔科： 1、治疗结束后未及时踩脚阀冲洗管腔 2、操作台面杂乱，有空安瓿 3、医疗垃圾未使用黄色垃圾袋 （九）检验科： 1、安全防范意识淡漠，个人防护不佳 2、静脉采血未做到一人一带 3、环境整洁度有待提高，地面有棉球 （十）供应室： 1、打包操作时未按要求戴口罩、帽子 2、无菌包打的太松，不平整 3、无菌物品包摆放无序 （十一）内镜室： 1、手卫生依从性不高（操作前未洗手，直接戴手套） 2、生活垃圾里混有医用手套及口罩 （十二）急诊科： 1、备用氧气未挂标识 2、心电监护仪上灰尘 3、无感应水龙头 （十三）ICU： 1、胰岛素开启后未注明时间 2、酒精中效消毒剂每周更换2次不到位 二、抗菌药物的使用情况 8月份全院住院病人抗菌药物使用率为49.6%，门诊患者抗菌药物处方比例（按就诊人次）为21.78%。内科住院患者抗菌药物使用率为55%，门诊为37.4%。外科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为42%.骨伤科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为6.2%。肿瘤科住院患者抗菌药物使用率为10.6%，门诊为1.5%。 三、医院感染比例 8月份我院共出院病人442人，医院感染病例2例，发生率为0.45%，无漏报现象。 四、环境卫生学监测 各重点科室、重点部门每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。对使用中的消毒剂（酒精、碘伏等）每周监测两次，含氯消毒剂每天监测。8月份我院检验科陆续采样115份，其检测结果均符合检测标准及要求。 五、传染病防治 传染科未独立设置，传染病人的收治由内科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。 六、细菌培养 细菌培养药敏率送检明显偏低，大多科室未达到30%，相当多的科室不重视，许多应做细菌培养和药敏者未做检查，导致盲目用药，长时间用药，使耐药菌的发生率增加。同时因未有细菌培养结果，使得感染病人与普通病人混合安置，使得院内感染发生的风险加大。 七、医院感染管理下一步工作计划及整改措施 1、医院感染管理科下一步应做好以下的工作：制定医院感染监控计划，制定和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2、进一步加强对重点科室、重点部门，如：门诊输液室、检验科、血透室、胃镜室、口腔科、产房、手术室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督查相关科室做好消毒液更换，紫外线灯管的更换，紫外线消毒等工作的登记、记录工作。 4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。 6、进一步做好院感知识宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识，提高医务人员手卫生的依从性，降低院感的发生。 本次检查虽发现各个科室都存在一些问题，但大部分科室态度积极，也接