筋膜切开术在下肢血管伤中的作用.doc

郑州大学现代远程教育毕 业 论 文题 目：筋膜切开术在下肢血管伤中的作用入 学 年 月 2010年秋 姓 名 李武超 学 号 11091226001 专 业 基础医学本科 学 习 中 心 运城学习中心 指 导 教 师 完成时间2013年_12月_5日目录摘要 3关键词 3第1章 绪论 3第二章临床资料 3一般资料 3第三章治疗方法 33.1一般治疗33.2结果53.3讨论63.4并发症83.5筋膜间隙切开术的重要性8结束语9参考文献9致谢10摘 要 目的探讨筋膜切开术在下肢血管伤中的作用。方法 对2000年2010年间52例下肢血管伤中，20例采用小腿筋膜切开术。结果20例下肢筋膜切开术患者中（筋膜切开率占30%），双侧切口筋膜切开18例(90%),单侧切口筋膜切开2例（10%），平均15天闭合伤口。肢体成活率占80%（16例），截肢率20%（4例），缺血性挛缩发生率10%（2例）。随访时间6个月5年（平均2.5年），优良率75%（9例功能优，3例功能良）。结论 在下肢血管伤中，筋膜切开术是提高肢体成活率，降低死亡率和缺血性挛缩发生的重要辅助性手术。关键词 筋膜切开术；下肢；血管伤 第一章 绪论筋膜间隙综合征和挤压综合征是创伤外科常见的较为严重的并发症，在血管损伤、软组织挤压伤、烧伤、火器伤等患者中极易发生，如处理不当，可导致肢体坏死、缺血挛缩，甚至休克或因肾衰而导致脏器衰竭。常见于四肢骨折或合并软组织创伤、四肢血管损伤、四肢烧伤、骨科外固定器械使用不当， 以及髓内钉手术后等。如果临床上未能及时诊断并加以处理，可导致十分严重的后果，如肢体感觉运动功能的部分或完全缺失，截肢，甚至因为伴发严重的器官功能衰竭导致患者死亡。筋膜切开术是处理四肢血管伤中常用的辅助性手术，特别是腘动脉损伤最易合并小腿筋膜间隙综合征，多数需作小腿筋膜切开术。及时的筋膜切开可以防止或减轻肢体坏死，缺血性挛缩，中毒性休克及肾功能衰竭的发生。对降低四肢血管伤的死亡率，提高保肢率有重要的作用1。本文总结我科自20002010年间，52例采用扩大的股、腘动脉探查入路修复血管损伤中，对伤后重建循环超过6h、小腿严重的软组织挫伤及并发骨折的20例血管伤，作预防性筋膜切开术，取得较好的临床效果。 第二章 临床资料 一般资料 本组20例筋膜切开术中，男14例，女6例，年龄1867岁，平均36.5岁。损伤原因：最常见的原因为交通事故伤10例（50%），其次为机器伤3例（15%），高处坠落伤3例（15%），刀伤2例（10%）及其它2例（10%）。20例筋膜切开术中，股动脉伤5例（25%），腘动脉伤7条（35%），胫前动脉伤2条（10%），胫后动脉伤1条（5%），股动脉、腘动脉同时损伤3例（15%）。其中合并静脉伤2例（10%），合并神经伤4例（20%）。开放性骨折8例（40%），闭合性骨折10例（50%），无骨折、关节脱位的单纯动脉伤2例（10%），其中合并关节脱位2例（10%）、严重软组织挫伤4例（20%）。股骨中段骨折2例，股骨端及踝部骨折6例，膝关节后脱位并股骨骨折2例，胫骨平台骨折3例，胫排骨近端粉碎骨折5例，股骨与胫骨双骨折2例。伤后重建循环的时间最少为6h，最长18h，其中超过12h的7例（35%）。 第三章 治疗方法3.1 一般治疗 治疗可分保守和手术两种方法。保守治疗除内服外用中药外 20%甘露醇250ml、地塞米松组成静脉脱水剂静脉快速输入，23h再重复一次，持续23d。应用抗菌素，防止感染。维持水、电解质平衡，全身支持治疗。严格无菌操作，更换敷料时最好在手术间条件下进行。手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口，小腿骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压;大腿在股外侧切口减压;前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压;手掌、足部用背侧切口减压。手术切开减压的时间对预后有重要意义。文献报道在24h以内切开减压者，不仅可保住肢体，功能也可恢复正常7。本组18例患者中14例在24h内做了筋膜切开减压，结果肢体不但存活，而且功能恢复良好;2例在伤后24h以后或更长时间行筋膜切开手术，1例留有轻度缺血性肌挛缩，1例合并腓总神经损伤，患者留有轻度足下垂。对于大血管损伤的患者，我们主张在修复血管前即行筋膜切开减压，这有利于侧支循环的建立，可延缓肢体的缺血时间。近年来，随着Whiteside法测定筋膜间隙压力的逐渐应用，探索出压力30mm Hg，即为手术切开减压的指征8。但目前不具备此种测压装置的医院还很多，尤其是基层医院，所以，骨筋膜室综合征患者是否需要切开减压，仍要以临床表现为主，以免延误治疗时机。3.1.1 延期缝合 一般在术后68d肿胀消退，视肿胀消退情况，由切口两端向中央缝合的部位，如为新鲜肉芽组织，可行植皮术，也可待1012d后再次缝合或植皮。 3.1.2 筋膜切开术 血管损伤修复后，于小腿内侧和外侧分别作一S形切口，S形切口有利于延期缝合。内测切口可由修复血管的切口向远端延长，将其近全长切开。经内侧切开小腿后浅、后深筋膜间隙进行减压。将腓肠肌、比目鱼肌向后牵开，显露附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其作T形或十全长切开，胫后深间区得到充分减压。经外侧切口，上起胫骨结节，下至踝关节前侧包括切开横韧带和交叉韧带，对小腿前侧及外侧筋膜间区减压。向前显露胫前外侧筋膜，全长切开，再将皮肤切口向外侧牵拉，全长切开外侧筋膜。软组织挫伤严重、重建循环超过12h者及切开时肌肉严重肿胀，肌腹膨出于切口之外者，注意观察肌肉的颜色，必要时可切开肌筋膜，探查肌肉深部，切除明确坏死的肌肉。在肢体缺血时间较长的情况下，应注意小腿后外侧肌间隔的切开，此部位的血液循环较差，在筋膜间隙内压增高和缺血时，小腿后外侧更易发生肌肉坏死。术后用大量无菌纱布覆盖。3.1.3 筋膜切开减压的术后处理： 在筋膜切开减压时可以有选择性地应用止血带，如修复血管断裂时使用止血带，而内固定时不用止血带。虽然应用止血带后会进一步加剧组织缺血，在开放性骨折清创时使组织活力不易识别，术中探查时又容易漏诊血管损伤，而且放松止血带后，还会导致组织的缺血 再灌注损伤等，但结合止血带更有利于确定血管损伤的部位和修复或结扎血管，而且我们在术后本组资料患者中也没有发现肢体缺血的进一步加重，故我们并不主张在骨筋膜室综合征行筋膜切开术时一味地摒弃止血带的应用。由于骨筋膜室综合征的病理变化特点，筋膜切开有大量渗液溢出后，部分肌肉坏死进程仍在继续，既影响全身状况的改善，又增加了局部的处理难度，此类患者最终能否获得治愈，筋膜切开术后的处理非常重要。术后处理的方法有:全身应用20%甘露醇脱水治疗。王凯等9应用甘露醇保守方法治疗骨筋膜室综合征176例，取得了满意的疗效，但在筋膜切开术后，继续脱水治疗也非常必要;尽早闭合切口;预防感染;改善全身状况;患肢以石膏托固定在功能位，以防肌肉缺血挛缩后发生肢体或关节的畸形，有骨折者，病情稳定后尽快处理骨折。3.2 结 果 在20例筋膜切开术中，双侧切口筋膜切开18例（90%），2例胫前动脉损伤采用单侧切口筋膜切开（10%）。平均15d闭合伤口，延期直接缝合12例（60%），植皮消灭创面4例（20%）。3例感染合并肢体湿性坏疽和1例干性坏疽而截肢，肢体成活率占80%（16例），截肢率20%（4例），缺血性挛缩发生率10%（2例）。随访时间6个月5年（平均2.5年），优良率75%，9例功能优，3例功能良，4例功能差。3.3 讨 论3.3.1 小腿深筋膜间隙的解剖特点 小腿深筋膜：上与膝部深筋膜相继，附丽于腓骨头、胫骨踝部及胫骨结节，下与踝部深筋膜相续。深筋膜在小腿上部，因接收股二头肌、股薄肌、缝匠肌及半腱肌等扩张部而得增强。深筋膜并不完全包裹小腿，在胫骨内面及腓骨下部外面皆缺如2，由胫骨前缘的附丽处起，向外绕过小腿外面及后面，附丽于胫骨的后内缘。深筋膜在不同部位的发达程度不一，在小腿前面及外面较为发达，在胫骨前肌上部的浅面尤为发达，胫骨前肌及趾长伸肌皆有一部分起自深筋膜。深筋膜至小腿下部逐渐变薄，至踝部又增厚形成筋膜带，称为伸肌支持带，即小腿横韧带，宽约3.8cm，位于小腿前面下部，由腓骨至胫骨，在内侧分裂包绕胫骨前肌腱。伸肌下支持带亦称十字韧带，位于踝关节前面远侧。肌腱隔：小腿深筋膜的深面分出两片筋膜隔至腓骨。前筋膜隔附丽于腓骨前缘，分隔前面的伸肌与外侧的腓骨肌。后部深、浅两组肌肉间又有一片明显的筋膜。骨筋膜间隙：上述深筋膜与肌间隔的分布与附丽，加上胫骨、腓骨及骨间膜，合而形成前、外、后3个骨筋膜间隙，后骨筋膜间隙中又分为深、浅两个间隙。前骨筋膜间隙中含有伸肌，外骨筋膜间隙中含有腓骨肌，后骨筋膜间隙中含有屈肌。3.3.2 血管伤小腿筋膜间隙综合征的发病机理 血管损伤后重建循环的时间与死亡率、截肢率和肢体缺血性挛缩发生率有密切的关系3。肢体主要血管伤，受其供养的肌肉组织，缺血4小时以上，修复血管恢复循环后，肌肉等组织反应性肿胀，即肢体再灌注损伤。筋膜间区内容物增加，压力增高，压迫肌肉和神经等组织，肌肉的微循环最容易受压。肌肉组织由于局部循环障碍，因缺血而产生类组织胺物质，从而毛细血管床扩大，渗透压增加，形成水肿，使筋膜间区内压更加提高，形成缺血- 水肿恶性循环的筋膜间隙综合征。如不及时行筋膜切开术，充分减压，室内压将急剧上升，迅速发展为肌肉和神经的坏死或坏疽，而造成截肢或晚期的缺血性挛缩，严重者直接威胁患者的生命。3.3.3 临床表现 筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约24h即可形成典型的症状和体征。1.症状 疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛健康搜索肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前疼痛持续加重而不缓解鶒。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。2.体征 肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征，在前臂小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿胀明显，常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。于肢体末端被动牵拉该肌，如前臂掌侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则引起屈指肌的严重疼痛通过筋膜间隔区的动脉干供养的肢体末端，颜色大都正常，微血管充盈时间基本正常，但脉搏常减弱或摸不清。神经干对缺血的反应很敏感，缺血短时间即可出现神经传导功能障碍表现为所支配的肢体末端的感觉减退、肌力减弱，神经传导功能完全丧失，则支配区感觉完全丧失。如不治疗筋膜间隙综合征的病理继续发展，肌肉神经干等相继坏死故晚期体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤两个方面。在前臂，屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重，故呈屈腕、屈指畸形，尺神经与正中神经支配之手内肌与指感觉麻痹。在小腿，其后侧肌群肌肉丰富，挛缩程度远较胫前肌组为严重，故多呈现固定马蹄内翻畸形。如仅后深间隔的趾屈总肌、长屈肌等挛缩，则为屈趾屈畸形。由于胫后浅间隔的小腿三头肌并未挛缩，无马蹄畸形，当足下垂时鶒，足趾可以伸直，而于踝背屈时，则屈屈趾畸形出现，被动不能伸直足趾。胫后神经走行于胫后深间隔中，当其坏死时，足底感觉丧失，足内肌麻痹腓深神经在胫前间隔区，坏死时，伸踝伸趾麻痹腓浅神经腓肠神经走行于小腿深筋膜之外一般均无坏死，支配区之感觉存在。3. 好发部位 筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙；下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙，虽然也位于前臂及小腿，但其间隙的骨壁仅是单骨(桡骨或腓骨)，而不是骨间膜及双骨因而该间隙也具有相对的可扩展性，发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。3.4 并发症 筋膜间隙综合征的并发症主要有三：筋膜切开的伤口感染。合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例发生者并不多见。缺血性挛缩3.5 筋膜间隙切开术的重要性 下肢血管伤是一种严重的下肢损伤，其受伤机制复杂多样，常伴有骨折关节脱位及肌肉等软组织严重挫伤或挤压伤。侧支循环差的股动脉、腘动脉伤，动静脉复合伤均易发生筋膜间隙综合征4。周之德等5提出，重建循环超过6h，应同时做预防性筋膜切开术，这样能有效地重建循环后出现组织水肿和间隔内压力升高，有利于肢体存活。Fsinzilber 等4对81例下肢血管伤的总结，腘动脉伤势截肢的主要因素，平均截肢率16.5%，钝性伤截肢率高达47%，并提出钝性伤并发骨折的下肢血管伤，常规作预防性筋膜切开术。Abouezzi 等3在163例血管伤的总结中，筋膜切开率为28%，切开标准根据软组织损伤和筋膜间隙内压大于4.7Kpa（35mmHg），单发动脉伤和静脉伤，筋膜间隙切开率分别为29.5%和15.2%，复合动脉伤和静脉伤为31.6%，腘动脉伤为58%，腘动、静脉伤为62%。Thomas6 提出同时修复动脉伤和静脉伤和及时的筋膜间隙切开术，是保肢成功的关键。White7 也认为尽早的确诊血管伤，最短时间恢复循环及放宽筋膜间隙切开术的切开指征，是提高血管伤肢体成活率的重要因素。Shah8 认为血管伤恢复血运后，急性肢体缺血性再灌注伤的肌肉水肿，引起筋膜间隙综合征，造成肌肉、神经组织的功能失调，在术后用甘露醇治疗，可减轻急性缺血性再灌注伤，保护肌肉及神经组织的功能。本组病例术后应用甘露醇治疗，临床观察肌肉肿胀在用药12d内肿胀消退明显，故术后应用甘露醇治疗23d，作为一种辅助治疗有一定的意义。虽然四肢血管伤预后与重建循环的时间有密切的关系，6h以内的血管伤，创伤的严重性直接决定了预后。但6h以后的血管伤，除了创伤严重程度外，缺血引起的病理变化可加重损伤。循环恢复后的再灌注损伤及合并软组织损伤等因素，一但诱发筋膜间隙综合征，由于本症发展迅速，后果严重。我们认为宁可失之于筋膜切开过早，而不可失之于延误。对下肢血管伤重建循环超过6h，合并严重的软组织挫伤或胫腓骨骨折者，在修复血管伤的同时作预防性筋膜切开术，是提高肢体存活率，降低死亡率和缺血性挛缩发生率的重要辅助性手术。结束语 筋膜切开术是处理四肢血管伤中常用的辅助性手术,特别是四肢骨折或合并软组织创伤、四肢血管损伤、动脉损伤最易合并小腿筋膜间隙综合征,经保守治疗无效多数需要做小腿筋膜切开术。需要及时的行筋膜切