中国脑卒中康复治疗指南.doc

中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南（试行草案）一、中国脑卒中康复现状与未来概述脑卒中的特点是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中7080%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。中国脑卒中康复的现状中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。脑卒中康复的特殊性脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。国际脑卒中康复指南的制订情况和局限性近二十年来，随着现代科学技术和神经科学的发展，脑卒中康复也得到了快速发展。国际脑卒中康复领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究，取得了不少新的成果。同时，关于脑卒中的康复，国内外学者愈来愈多地从循证学角度来选择评价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版了脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中康复治疗。但是，由于脑卒中康复的特殊性，有关脑卒中康复有价值的研究证据不是太多，这些指南多数覆盖面窄，原则性的指导意见较多，对脑卒中康复的具体方面指导意义较少,可执行性较差，相应地临床指导意义就存在一定局限性。另外由于研究的异质性导致康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足。这些都是目前脑卒中康复指南所面临的问题，需要进一步康复实践来不断修订和完善，同时也为将来的脑卒中康复研究提供有价值的线索和目标。制订中国脑卒中康复治疗指南的意义我国近些年经济水平持续增长，人民生活水平大幅度增高，卒中病人对卒中后生活质量和康复需求也相应提高。但是脑卒中康复不是随意的，只有通过规范化的脑卒中康复方案才可使患者在卒中后最佳恢复时间内得到充分的持续康复，将患者的功能障碍降至最低水平，最大限度的获得生活自理能力。制订符合我国自己的脑卒中康复治疗指南，才能改变目前我国脑卒中康复的无序状态，规范康复治疗方案，真正提高我国的脑卒中康复治疗水平。制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效，可以使更多患者重返工作岗位，为社会继续做贡献，为家庭承担应尽的义务；可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活质量；它还为缺乏康复病房的医疗机构提供了卒中治疗的建设性方法，并保证卒中患者可以得到类似的治疗，便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减少再入院，优化卫生资源的利用。将来新的技术和更多的研究将会改善患者的治疗，临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配。作为循证实践的结果，随着数据的收集和评价，新的实践基础上的证据将会出现。我国的脑卒中康复治疗指南草案已由中国康复研究中心牵头制订完成，正进行临床试用阶段,这将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业，尽快与国际接轨，起到重要的促进作用。（张通）二、脑卒中康复治疗的循证医学无论在我国还是西方发达国家，脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率，成为人类健康的三大杀手之一。由于人口老龄化以及高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人数的增加，脑血管病发病率仍趋于上升的趋势。如何进行更有效的一级、二级预防和脑卒中治疗，如何使卫生资源得到更合理的分配，这就涉及到“循证卒中学”，即在脑卒中的临床研究与实践中贯彻循证医学的思想。近十年来，脑卒中研究方面最值得关注的领域就是对大脑的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康复治疗对神经功能恢复的重要作用。大量基础研究结合近年兴起的先进技术如数字减影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、经颅磁刺激等临床应用，证实了许多急性脑卒中发生后的神经功能恢复的理论和假说。Meta分析目前所有急性缺血性脑血管病治疗方法中，最为有效的疗法是卒中单元（Stroke Unit）,OR值达到0.71，其它依次为溶栓治疗、抗血小板聚集治疗和抗凝治疗，OR值依次为0.83、0.95、0.99。国际上也成立了卒中单元试验协作组，专门从事卒中单元的循证医学研究。由于康复治疗的特殊性，一般医生认为难以贯彻治疗实验的设计原则，难以进行盲法对照研究，使得康复治疗效果评价在过去很长时间多停留在经验总结、病例累积报导上。但是近十几年来，国内外对于康复的科研越来越重视，美国康复医学会（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出学会的宗旨首先就是加强康复研究，而且在美国有专业的康复科研机构如美国国立康复研究院（NCMRR）、国立残疾与康复研究所（NIDRR）。Teasell R等统计了从1997至2000年仅有近100个特别涉及脑卒中康复治疗的RCT研究，但是仅2001年就有270个RCT研究报导。我国的“九五”、“十五”计划都有脑卒中康复的课题。由此可见，循证卒中康复学也正在蓬勃发展。截止2007年底，涉及到脑卒中康复治疗的循证系统分析有：a) 全部的服务措施：住院病人的护理（卒中单元）；帮助急性卒中患者避免住院的措施；减少急性卒中住院患者的住院时间；在家患者的康复治疗。b) 服务措施的组成内容：卒中的护理方法；卒中患者及其陪护者的信息提供。c) 语言治疗：卒中后的失语症；非进行性脑损害所致的构音障碍；卒中后的失语症患者的药物治疗。d) 运动疗法：姿势控制和下肢功能恢复的运动疗法；体质训练；活动平板上减重步行训练。e) 作业疗法：日常生活活动能力有问题患者的作业疗法；认知康复；卒中后注意障碍；卒中后记忆障碍。f) 卒中后抑郁的干预措施。尽管如此，仍有许多重要的问题需要有大规模的RCT研究来进一步解决，对众多结论不一的小规模RCT研究也需要进行Meta分析。另外研究的方法学质量上也有待提高，Esther MJ等统计了19662002年共18个关于作业疗法的RCT研究，仅约三分之一有较高的方法学质量。目前国内康复医学研究多数存在未作随机取样、未设立对照组、没有使用盲法、统计方法不恰当等等问题，急需在科研方法学上得到改进；同时应加强科室、医院、地区之间的合作研究，使研究规模上也有大的提高。本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展,推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见,以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法(见表1) 。表1推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较低 非随机,同期对照研究 非随机,历史对照研究和专家意见 系列病例报道,非对照研究和专家意见脑卒中康复的网上资源：Cochrane脑卒中协作组：http:/www.dcn.ed.ac.uk/csrgCochrane康复医学及相关治疗协作组：http:/www.fdg.unimaas.nl/epid/cochrane/field.htm脑卒中康复循证分析：http:/www.sjhc.london.on.ca/parkwood/ebrsr/中国神经康复网：/（张小年）三、脑卒中康复治疗规范指南1.脑卒中康复体系1.1医院和康复中心康复1.1.1卒中单元卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。文献中所描述的卒中康复模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中单元(acute stroke unit)，为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。b) 综合卒中单元：联合急性期和康复期卒中单元，为独立病房；c) 卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)：为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房，更强调康复。病人在此住院数周，甚至数月。d) 联合卒中康复单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元（comprehensive stroke unit），为普通患者提供的康复病房，联合急性和康复的共同功能。收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。e) 移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，没有固定的病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案，没有固定的护理队伍。卒中单元的特征如下：a) 是病人住院期间的病房管理系统，是一种整合医疗（integrated care）或组织化医疗（organized care）的特殊类型。b) 是多元医疗模式（multidisciplinary care system），也就是多学科的密切合作，故具备一支协调的多学科团队，以团队方式工作；c) 所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训；d) 团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见（包括出院计划）及必要时召开其它会议（如家庭会议），以达到畅通的交流和沟通；e) 在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励。f) 体现了以人为本的对病人人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗 (OR=0.71) （级证据，A级推荐）。2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率(OR值为0.83)，降低依赖率(OR值为0.75)。亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。不增加住院天数（级证据，A级推荐）。一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率（级证据，A级推荐）。卒中单元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目。张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。推荐：i. 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。ii. 所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗。（级证据，A级推荐）iii. 如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。（级证据，A级推荐）iv. 急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。1.2.社区康复张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。推荐：i. 卒中患者出院后在社区内进行康复治疗（通过门诊、日间医院或社区），具有同样的康复疗效。（级证据，A级推荐）ii. 有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内容（级证据，A级推荐）。iii. 在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目的地（家庭/居住地康复）的对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者和护理者的愿望和要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。1.3三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗（级证据，A级推荐）。2. 脑卒中康复的流程2.1 各级康复治疗的组织与管理 急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义。“九五”攻关课题组1进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复的患者，在残损、残疾和残障三个层次的恢复均好于28天后开始康复的患者。张通等2在国家“十五”重点攻关课题的研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科康复中心（综合医院康复科）社区康复机构的流程。通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续进行有组织的康复能够大大提高脑卒中患者生活能力和患者对自身生活的满意度，减少并发症的发生率，减少家庭和社会的负担，具有良好的经济效益和社会效益。推荐：i. 急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗，这样可以获得更大的收益。（A级推荐，I级证据）ii. 恢复期的卒中患者得到协调一致的，多学科综合的评定和康复，可以获得更好的临床疗效，恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行，恢复期卒中的康复应当由不同治疗专科决定，在专门的康复机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。（A级推荐，I级证据）iii. 康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师（SLP）、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。（C级推荐，III级证据）iv. 康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。（C级推荐，III级证据）虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用，本指南中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施。尽管如此，以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述：康复医师：协调整个医疗诊治过程（包括在必要时请其它医学专家会诊），与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症和卒中再发。在保证给卒中患者提供最佳的医疗资源和服务方面，通常医师的责任重大。住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续的康复计划，以便为患者在社区内获得适当的治疗和护理。护士：进行全面护理评价，帮助处理患者各方面的护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制和预防并发症。护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援和教育。护士既能在急性期给予患者专业的卒中护理，亦应具备康复和社区护理常识。物理治疗师：着重于上、下肢感觉运动功能的康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。也可辅助治疗骨骼和肌肉疾患或并发症（如肩痛）以及呼吸道疾患。作业治疗师：帮助患者最大程度的参与日常生活活动，并且最大程度达到独立性（包括自我护理、休闲活动和生产劳动），可通过直接进行功能训练（如运动、认知或知觉功能等）来达到目的，或通过适应工作任务或环境间接达到目的。言语治疗师：对存在交流障碍、认知障碍和吞咽障碍的患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者的康复。营养师：对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险的患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素和协同因素的处理提供相关的教育和咨询。社会工作者：为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询和信息交流，同时也参与协助社区组织工作。康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师和/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。卒中患者本人及其护理者、或其他家庭成员，亦应被视为康复团队中重要的一分子。2.1.1 急性脑卒中的早期康复脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。这一级康复多于发病后14天内开始。此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。通常在发病后28天时，给予阶段性的康复评定。评价患者日常生活能力和工作能力。如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。（见图1）2.1.2 住院患者的康复治疗患者转入专门康复机构后，首先由康复医师对患者进行身体和功能的检查，在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查。之后，根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复组成员应当由具有经验的专业人员组成。这些成员分别对患者进行进一步检查，确定障碍的性质和程度。康复组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等和全身协调性训练、实用步行、站立平衡、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间的训练，对患者康复效果进行评价。如果效果不好，建议查找康复无效的原因，以便采取下一步措施。如果患者有效且已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。（见图2）图1 脑卒中一级康复流程图脑卒中急性期患者经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时初期康复评定启动脑卒中2级预防，并预防并发症根据卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度是患者需要康复介入吗 否 是对患者/家属进行关于将来治疗计划的教育患者出院回归家庭/疗养院患者出院回到以前的家中/社区（N）在基层医疗机构安排医疗随诊严重卒中/或全部依赖和功能恢复预后差的患者患者ADL、IADL能自理吗转至专门康复机构 图2 脑卒中二级康复流程图住院康复的卒中病人康复医师对患者进行一般情况、运动、感觉、交流、认知和ADL的筛查根据患者的障碍决定康复小组组成康复评定、制定康复计划和开始治疗重新评价进步情况，未来的需求和危险因素参考/咨询康复小组患者是向康复目标进步吗？坚持治疗和阻碍改善的原因：-如果病情不稳定，建议急性期治疗-如果有精神卫生方面的原因，建议先进行精神卫生的治疗严重脑卒中和/或完全依赖，或功能恢复预后差教育患者/家人以后的计划患者出院回家/疗养院患者准备好社区生活了吗进入社区康复继续住院康复治疗 是 否 否 是 是 否2.1.3 卒中患者的社区康复患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情的诊治经过，进行社区康复需要做的康复治疗，以及在病情观察时应特别注意的事项。社区康复医生在患者二级康复的基础上，制定康复计划并实施。如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家中进行常规的锻炼，维持功能。如果患者功能仍有持续的改善，建议重新评价患者的功能，根据患者的功能情况制定新的康复计划并继续康复治疗。（见图3）图3 脑卒中三级康复流程卒中病人准备好进行社区生活患者是否需要社区康复服务教育患者/家人对康复进程和治疗计划达到共识继续二级预防继续康复治疗患者是否达到最佳功能或者到达了平台期患者出院回到以前的家中/社区环境安排随访患者出院回到以前的家中/社区环境安排基本护理随访重新评价，继续康复治疗 是 否 是 否 2.2 评定和检查卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的。AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好的，标准化的量表。这样的评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量和进步等情况的可信的资料。推荐：i. 建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。（级证据，A级推荐）ii. 建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。（C级推荐，III级证据）iii. 建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。（C级推荐，III级证据）iv. 建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。（C级推荐，III级证据）v. 建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。（C级推荐，III级证据）vi. 建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。（C级推荐，III级证据）NIHSS评分NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。16分以上的评分，预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重的患者。2.3 治疗方法神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用ADL 及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3 篇。Bobath 法和PNF 法与传统的康复方法之间比较没有差别（B）。神经易化技术（Bobath、Rood）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（B）。在传统的康复方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并没有差别（B）。以Brunnstrom 法为基础的训练与神经发育（Davis）为基础的训练，在5 周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异（B）。MRP 法和Bobath 法相比较，接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院时间短，运动功能和Barthel 指数的改善较大（B）。没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能（手指肌力、动作能力、ADL），对肩关节进行电刺激可以减少半脱位（A- BA）。功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力（B）。3.脑卒中康复评定和治疗3.1运动功能障碍3.1.1康复治疗开始时间脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。早期开始的康复治疗应包括关节活动范围的练习和床上良肢位的保持和体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供。早期运动还应当包括鼓励患者重新开始活动和社交的自理。文献关于脑卒中早期开始的研究较少，对于早期开始时间的界定也不尽相同，这就导致了脑卒中最佳康复时机的选择存在争议。“早”通常意味着干预是在卒中发作之后不久一段时间开始，“卒中后早期”仅仅代表治疗何时开始。由Paolucci及其同事调查了起初20天就接受治疗的患者预后之间的差异，发现开始治疗的时间与功能预后之间存在反向关系。在最初的20天之内进行处理极有可能获得满意的治疗反应，治疗晚者则结果相应较差。近期国际上的两项多中心研究表明，早期进行康复，能提高卒中患者运动功能和日常生活能力，减少併发症，7天内开始康复疗效疗效优于卒中后1月或15-30天开始康复的患者，国内国家“九五”公关课题研究结果提示在卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果。推荐：i. 推荐脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗（A级推荐，I级证据）。ii. 推荐患者尽可能多的接受全面的康复治疗来以期获得最佳的功能水平，减少併发症（A级推荐，I级证据）。3.1.2康复治疗强度适当的康复训练能够改善脑卒中病人的功能预后，这是现代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤级别较轻的患者而言。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由于众多研究的异质性和康复干预的内容或关于康复治疗强度的界定的不统一，康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足，同时缺乏对强度下限（在此之下干预是无效的）和上限（在此之上的轻微改善是微不足道的）的界定，对于任何治疗都会使通常明确的方针变得不可能实现。两项meta分析认为较大的强度对好的预后影响不大。Lanhorne等人得到这样的结论，接受较大强度的理疗可以使死亡或病情恶化的情况减少同时还可能增加痊愈率。最近有关上肢功能训练治疗的meta分析试验认为“在训练治疗的数量和持续时间方面有对照组和无对照组之间研究结果的差异提示多接受训练治疗或许是有益的”。一项有关康复治疗的强度的RCT选取了133例住院病人，他们均接受强化、常规、非门诊治疗，从中发现了一种更强的剂量-反应关系，产生更好的结果，在ADLs能力方面更明显。Kwakkel等将101例伴有上肢和腿损害的中脑动脉卒中患者随机分配成3组，分别重点上肢训练，腿的重点训练或上肢和腿固定，每一项治疗持续30分钟、每周5天，共20周。到第20周腿训练组ADLs、行走以及敏捷度积分好于对照组。然而上肢训练组只是敏捷度积分较好。临床试验提供的功能预后强度的剂量反应曲线证据不足。有必要谨慎解释这些研究，因为有些患者可能不会耐受高于正常水平的治疗。其他的患者可能不会受益，因为他们不属于已被证实受益患者的一部分。由于各研究的特异性，没有现成的有关强度或持续时间的特别准则。3.1.3肌力肌肉无力是卒中后常见的损害，肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后病人运动功能的主要因素。然而，长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力，另一个常见的干预重点是功能训练，有时却忽视了起主导作用的肌力缺陷。卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的，下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相关。近期的一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复的积极作用。Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练，证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、静态和动态平衡能力，提高运动功能。另外其他研究也表明，肌电生物反馈治疗、神经肌肉电刺激和特定的任务训练也能提高肌肉力量和运动功能。推荐：对于脑卒中肌力差的病人，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：i. 适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化；（B级推荐级证据）ii. 肌电生物反馈疗法联合常规治疗；（B级推荐级证据）iii. 功能电刺激；（B级推荐级证据）iv. 特定任务训练。（B级推荐，级证据）3.1.4痉挛痉挛被定义为速度依赖的紧张性伸反射过度活跃,它是卒中后病人一个最重要的损害，由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力。肌肉痉挛的肢体轻瘫病人发展成挛缩的危险性很高。对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗是关键。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的病人应该每天做数次。影响到功能的挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治疗痉挛的口服药物。卒中病人抗痉挛治疗的对照研究证据很有限，而大多数研究的结论是可缓解痉挛和疼痛，但没有得到明显的功能改善效果。在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中，替扎尼定显示对慢性期卒中病人的痉挛和疼痛有改善作用，而没有运动强度的下降。有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用的试验资料非常有限。有一些资料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，报导口服巴氯芬可产生明显的镇静作用，而且与其它的疾病相比，对卒中患者的痉挛影响要更小。安定在卒中病人中是相对禁忌使用的，至少在卒中的恢复期。还有几个治疗痉挛的方法。酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为是有效的，但是一种侵入性的方法，而且治疗作用不可逆，也有潜在的显著副作用。有多个RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后痉挛病人。这些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推荐i. 推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。（B级推荐，级证据）ii. 痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期的卒中病人（B级推荐级证据）。iii. 在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利的影响，另外会产生有害的镇静副作用。(B级推荐,级证据)iv. 对于部分合并有功能丧失或疼痛的痉挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能下降的病人，建议使用肉毒毒素或酚/酒精。（B级推荐，I级证据）v. 慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬（B级推荐级证据）。vi. 如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法，例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区。（C级推荐,III级证据）3.1.5 强制性运动疗法强制性运动疗法（Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT或CIT）,又称强制性治疗，是80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法14。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的，自应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来15，强制性运动疗法得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越来越广泛的关注。特别是近五年来，大量有价值的临床应用研究证明了CIMT治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运动功能障的有效性。美国EXCITE多中心、前瞻性临床试验于2007年结束，结果证明，经过两周的强化训练，能明显提高卒中后3-9月患者轻到中度障碍的上肢运动功能和生活质量，并且这种受益会持续到治疗后的随访两年，CIMT的入选对象必须符合或超过基本的运动标准：患侧腕伸展达到20度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损，治疗方法是每天6小时，每周训练5天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续两周的强化训练。另有多个小样本的RCT证明了标准CIMT治疗方案和修正方案的有效性。一个小样本（n23）的RCT研究证实在急性期管理环境中执行CIMT的可行性和安全性。研究结果显示CI治疗组的功能有提高的趋势；但是样本数很小，研究组之间存在显著的人口统计学上的差异。推荐：i. 符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，推荐使用标准的CIMT治疗，每周训练5次，每天6小时，连续两周（A级推荐，I级证据）。ii. 符合CIMT最低标准（患侧腕伸展达到10度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损）的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，可使用标准的CIMT治疗或修正的CIMT治疗方案（B级推荐，II级证据）。3.1.7 减重步行训练脑卒中急性期病人有大约一半以上不能行走，需要一段时间的功能康复才能获得一定的步行能力。步行训练除传统的康复方法外，减重步行训练(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的康复方法。减中步行训练最早应用于截瘫的步行训练中，上世纪90年代开始应用治疗偏瘫、脑瘫等，训练通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步态循环，延长患侧支撑期，同时增加训练的安全性。 多个RCT研究证明，减重步行训练加常规康复方法在步行速度、步行持续时间和平衡和步态对称性等方面，优于单纯康复治疗组，一项Meta分析比较了减重步行训练和非减重平板车训练研究结果，两种康复效果没有统计学意义，但是确有多个研究认为减重步行训练较非减重平板车训练效果好，同样减重步行训练加具体步行任务训练优于单纯康复训练。推荐：i. 推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。（A级推荐，I级证据）ii. 推荐减重步行训练用于脑卒中早期病情稳定，且步行能力轻到中度障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法（C级推荐，II级证据）。3.1.8运动再学习方案传统的CNS功能障碍的治疗方法是基于反射或分级运动控制的模型。这些运动控制模型也影响到神经发育性训练（NDT）。NDT方法关注神经发育顺序所致的运动的进展、抑制原始的反射/痉挛以及易化高级中枢的控制。在NDT运动控制模型中，CNS高级中枢控制着低级中枢。而现代的运动控制和学习模型更关注高级和低级控制中枢的相互作用，而把神经系统看作统一的一个系统，共同影响运动行为。现代的任务导向方法强调多系统的相互作用，假设运动控制和行为是围绕着有用意的和功能性的活动组织而成的，而不仅仅是肌肉或运动的模式。运动再学习方案（Motor Relearning Programme，MRP） 是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H. Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学。该方法认为偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活去。在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出一定的潜力。几个RCT研究比较了MRP与Bobath方法对卒中后功能恢复的影响，得出了相似的结论，即脑卒中早期两种方法都能显著提高运动功能和日常生活能力，应用MRP方法，在住院时间、运动功能方面略优于对照组，在ADL能力方面无显著差异，但一项针对脑卒中早期两种干预手段的1年和4年的随访研究提示，两种方法之间没有显著性差异。推荐：i. 有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。（A级推荐，I级证据）3.2感觉障碍脑卒中后常导致偏身感觉障碍，而感觉是进行运动的前提，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。卒中后感觉障碍患者除对运动机能有较大的影响之外，由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤，创伤以及感染等。研究已发现，触觉（浅感觉）和肌肉运动知觉（深感觉）可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者的转移。例如，深感觉障碍训练须将感觉训练与PT运动训练结合起来。如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健侧去引导患肢作出正确的动作并得到自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉性刺激为主。如使用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗的疗效尚有争论。此外，国内、外的研究均显示，感觉功能的改善也可以同时改善患者的运动功能。推荐i. 感觉障碍患者可采用特定感觉训练和/或感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力（级证据，D级推荐）。ii. 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力（级证据，E级推荐）。3.3认知障碍卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知损害或卒中后痴呆)。主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力和失语。卒中后3个月存活者中认知损害的发生率可以达到30。年龄老化、受教育水平、糖尿病、运动障碍、皮质下多发梗塞被认为是卒中后认知损害的危险因素。卒中的类型、反复发作、损伤的部位侧别和体积、内侧颞叶是否萎缩、以及并存的退行性病变等多项因素影响着认知水平的预后。多变量分析研究表明，卒中后4年内的死亡率或残疾程度与认知损害的程度有相关关系。3.3.1认知障碍的筛查与评定认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表形式，常用的筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本认知能力测验；应用韦氏成人智力量表(WAIS)进行评定。在评价这些量表的结果时，应注意将病人的心理状态、文化程度、测试环境、测试者的方式等客观因素考虑在内。3.3.2认知障碍的治疗推荐：i. 康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。ii. 推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。iii. 推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能。（A级推荐，I级证据）3.4言语和语言障碍交流障碍（例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的问题）及其相关的认知损害存在于高达40的卒中后患者中。卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍，通常会有迅速自发的改善，但早期的评价可以确定交流障碍存在与否及其程度，并可监测其变化。必要的干预措施能有助于交流能力得到最大程度的恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为。言语和语言治疗的目标是（1）促进交流的恢复；（2）帮助患者制定交流障碍的代偿方法；（3）劝说和教育患者周围的人们以促进交流、减少孤立和满足患者的愿望和需求。3.4.1 失语目前为止，失语治疗的有效性缺乏充分的证据支持，大部分试验或者试验方法存在缺陷，或者样本太小。由于失语的病因各不相同，因而需要一系列针对性的治疗方法和干预手段。有关失语开始治疗时间的研究显示，两项Meta-分析包括了在不同恢复阶段的失语患者治疗效果的观察性和类试验性研究，总结如下：如果在急性期（在发病后4个月内）开始治疗，经治疗的恢复个体比未治疗者高接近两倍。此外，在急性期以后开始治疗，可得到有显著性但很小的改善效果。在所有的恢复阶段，经治疗个体的结局均好于那些未治疗者。如果在急性期开始治疗，结局更好。综合这些试验结果发现早期开展治疗更加有效。一项系统评价研究调查了10个针对失语治疗强度的随机和非随机试验，其中8个被纳入荟萃分析。4个阳性结果的实验中，更短的时间内采用了更强的治疗强度，平均每周8.8小时，持续时间平均为11.2周，最小强度的训练是每周5小时；4个阴性结果的试验采用了平均每周2小时的训练，平均训练22.9周。然而，3项分析结果中只有两个指标提示患者受益。由于调查包含非随机对照试验并且10个中有6个所采用的方法不够合理，因此很难得出治疗强度有效的结论，有必要进行进一步的研究。国内亦有研究显示连续强化训练有助于改善脑卒中后慢性失语患者的语言技能。总的来说，失语患者是否能从治疗中获益目前还不肯定，但是高强度的治疗似乎比低强度的治疗更有效。针对某项缺损进行治疗或者最大化的保存残存功能，可改善患者的语言能力，例如强制性疗法6、语音治疗和语义治疗7、或使用手势语8。通过患者主动抑制一些语言的使用，强制性疗法特别迫使患者使用卒中影响到的语言，并可集中进行训练。3项随机对照试验（RCT）（一项为个体，一项为群组，一项为计算机提供）结果证明，经治疗的卒中患者与未接受治疗者相比，长期的交流困难有统计学上的显著改善。其中一项RCT研究（个体）未发现治疗组的长期交流困难有显著性差异，但仅有三分之一的治疗对象接受了指定的治疗（2