绵阳职工医保实施细则(2011).doc

关于印发绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则的通知绵人社发201118号各县市区人力资源和社会保障局，科学城劳动保障局，各园区劳动保障中心，市级各参保单位： 现将绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则印发你们，请遵照执行。 二一一年三月十四日绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则第一条 为保证本市医疗保险制度的实施，根据绵阳市城镇职工基本医疗保险办法（以下简称医疗保险办法），制定本细则。第二条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理。中央、省驻绵阳城区和市直属用人单位及其职工，在市级社会保险业务经办机构（以下简称市社保经办机构）办理参保手续；驻各县（市、区）的用人单位及其职工，在本县（市、区）社会保险业务经办机构（简称县社保经办机构）办理参保手续。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（简称个体参保人员），应在其基本养老保险关系所在地或户籍所在地社保经办机构办理参保手续。第三条 医疗保险办法第五条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险，按以下规定办理：(一) 医疗保险办法实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，到属地社保经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。 (二) 用人单位在属地社保经办机构办理参保手续时，机关、事业单位需提供机构编制部门批文，企业需提供社会保险登记证，全部参保职工身份证复印件以及属地社保经办机构规定的其他有关证件和资料。(三）参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号等变更事项时，自变更之日起30日内，持有关证件和资料到属地社保经办机构办理基本医疗保险基础信息变更手续。(四）参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，自终止之日起30日内，持有关证件和资料，到属地社保经办机构办理基本医疗保险注销登记手续。新参保的个体参保人员持个体工商户营业执照、身份证和户口簿等资料到属地社保经办机构办理参保登记。第四条 基本医疗保险费缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数。（一）单位缴费以用人单位全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；在职职工个人按本人上年工资总额作为缴费基数，工资总额低于上上年市平工资的，按上上年市平工资作为缴费基数；超过上上年市平工资300%的部分不计入缴费基数，按上上年市平工资的300%作为缴费基数。（二）个体参保人员以上上年市平工资作为缴费基数。（三）职工个人工资总额的构成以国家统计局规定为准。第五条 基本医疗保险缴费率为9%。其中：用人单位缴费率为7%，在职职工个人缴费率为2%；个体参保人员缴费率为9%。第六条 用人单位每年应及时向属地社保经办机构申报应缴纳的单位全部职工缴费工资。未及时按规定申报当年缴费工资的，属地社保经办机构可按上上年市平工资作为在职职工的最低缴费基数。用人单位补办申报手续并经属地社保经办机构核定后，按核定后的工资总额作为缴费基数。个体参保人员在每年6月30日前向属地社保经办机构申报并足额缴纳当年的基本医疗保险费。第七条 参保单位在职职工增加、减少或职工退休（职）人员发生的变化的自变更之日起30日内，持有关申报表和资料到属地社保经办机构办理变更手续。原则上按月申报，从次月起相应调整单位缴费工资总额。第八条 社保经办机构按照社会保险费征缴有关规定，对用人单位申报的参保人数、工资总额、基本养老金或退休费总额进行核定，按月编制基本医疗保险单位缴费计划，参保单位于每月末前按照核定的缴费金额足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。第九条 用人单位应按时足额缴纳基本医疗保险费，当年应缴清结算年度内应缴纳的基本医疗保险费。跨年度欠费，按照社会保险法律、法规的规定计征单位欠缴的基本医疗保险费本金、利息和滞纳金。第十条 参保单位和职工个人、个体参保人员未按规定缴纳基本医疗保险费的时间，不得计算为缴费年限。按规定补缴了基本医疗保险费后，方可计算缴费年限。第十一条 参保人员达到法定退休年龄并办理了基本养老金或退休费领取手续时，基本医疗保险实际缴费年限累计满二十年的，从领取基本养老金或退休费之月起，不再缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险实际缴费年限累计不满二十年的，用人单位或个人应以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例一次性趸缴补足二十年的缴费年限。第十二条 基本医疗保险实际缴费年限可以累加计算。医疗保险办法实施范围内的实际缴费年限（含医疗保险办法实施前参加城镇职工医疗保险的实际缴费年限）可以剔除中断时间累加计算。医疗保险办法实施范围外参加城镇职工基本医疗保险年限可以与医疗保险办法实施范围内的缴费年限接续累计计算，但在医疗保险办法实施范围内的实际缴费年限必须满十年。第十三条 社保经办机构应在每年1月10日前，按医疗保险办法的规定为参保人员结转上年度个人帐户余额的本金和利息。第十四条 用人单位按规定按时足额缴纳了当期基本医疗保险费后，属地社保经办机构应及时按医疗保险办法规定划入缴费同期个人帐户资金，最小划账时间段为月。个体参保人员按时足额缴纳了当年度基本医疗保险费后，属地社保经办机构应及时一次性按医疗保险办法规定的比例划入全年个人账户资金。按规定不再缴纳基本医疗保险费的退休（职）人员，由属地社保经办机构按核定的上年基本养老金或退休费作为基数以4%的比例按季划入个人账户。基本养老金或退休费由退休审批部门计发的基本养老金或退休费，与按国家、省相关规定调整增加的基本养老金或退休费构成。第十五条 个人账户资金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，参保人员死亡的，个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承，一般情况下不得提取现金。第十六条 参保人员因工作原因调离医疗保险办法实施范围或出国（境）定居的，其个人账户金余额可一次性支付给本人。办理领取个人账户余额应提供以下资料：（一）领款人身份证明材料；（二）领款人与参保人员的关系证明材料；（三）社保经办机构规定的其他材料。第十七条 按规定办理了异地安置及长期在医疗保险办法实施范围外工作的参保人员，个人账户资金可由社保经办机构拨给职工所在单位，再由单位发放给个人，或由社保经办机构委托银行随基本养老金发放给个人。单位办理拨付手续时须提供以下资料：（一）单位经办人身份证；（二）单位开具的非经营性收据；（三）本人领取个人账户金余额的申请；（四）领取个人账户金余额的人员名单；（五）社保经办机构规定的其他材料。第十八条 基本医疗保险基金实行收支两条线、财政专户管理，专款专用。第十九条 在市级统筹未实行统筹基金统收统支之前，建立市级风险统筹调剂基金。2011年起，各县（市、区）应从筹集的基本医疗保险统筹基金总额中提取5%的金额建立全市风险统筹调剂基金。第二十条 县（市、区）的统筹基金当期缺口的处理。县（市、区）的统筹基金当期产生支付缺口时，可向市社保经办机构申请市级风险统筹调剂金，经市社保经办机构初审，市人力资源和社会保障局和市财政局复核审定后，小于当年上解的风险调剂金，支付缺口由市级风险调剂金全额解决；支付缺口超出当年上解的风险调剂金，超出部分市级风险调剂基金承担30%，县（市、区）财政承担70%。 第二十一条 基本医疗保险个人账户基金实行市级统一管理后，按以下规定实施操作。（一）基金上解县社保经办机构当月征收的医疗保险基金全部存入同级医疗保险基金收入户，其中个人账户基金于次月5日前按会计报表数全额划转市社保经办机构医疗保险基金收入户，统筹基金按原收支两条线管理办法划转同级财政医疗保险财政专户。（二）基金支付1、县社保经办机构在次月5日前，将上月医疗保险个人账户基金支出额按会计报表数报市社保经办机构审核、汇总。2、次月10日前，市财政局依据市社保经办机构审核汇总的全市医疗保险个人账户支出额划入市社保经办机构医疗保险基金支出户。3、次月25日前，市社保经办机构将上月医疗保险个人账户基金支出划入各县社保经办机构医疗保险基金支出户。4、各县（市、区）按医疗保险个人账户市级统一管理前一年医疗保险个人帐户支出月平均数3倍的标准建立医疗保险个人账户基金支付周转金，并由县（市、区）财政专户划入县社保经办机构支出户。医疗保险统筹基金支付部分仍按原渠道每月由同级医疗保险基金财政专户划入县社保经办机构支出户。（三）个人账户积累基金的管理市、县社保经办机构设立个人账户基金财政专户。各县（市、区）在个人账户基金市级统一管理前积累的个人账户基金，暂留存县（市、区）管理，需要使用时，由县社保经办机构提出申请，经市社保经办机构审核后报经市人力资源和社会保障局、市财政局批准。留存的积累基金主要用于弥补医疗保险个人账户基金支付周转金的不足。（四）基金核算实行医疗保险个人账户基金市级统一管理后，医疗保险基金仍实行分级核算。1、各县（市、区）上解到市社保经办机构医疗保险基金收入户的个人账户基金，市社保经办机构、县社保经办机构分别按“下级上解收入”和“上解上级支出”科目核算；市社保经办机构下拨县社保经办机构的医疗保险个人账户基金，市社保经办机构、县社保经办机构分别按“下拨下级支出”和“上级下拨收入”科目核算。2、各县社保经办机构按省市人力资源和社会保障、财政部门以及市社保经办机构的要求，编制医疗保险基金会计月报、季报、年报，按规定报送市社保经办机构和同级财政部门。第二十二条 参保人员患病应按就近就医原则，在医疗保险办法实施范围内的定点医疗机构和药店就诊购药。参保人员在定点医疗机构和药店发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用、门诊费、药品费实行单次住院结算和划卡结算。医疗保险办法实施范围内跨县（市、区）住院费用暂按各县（市、区）原结算办法执行。第二十三条 在一个医保结算年度内，参保人员因住院发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计不得超过统筹基金最高支付限额。第二十四条 参保人员在医疗保险办法实施范围内定点医疗机构住院，每次住院起付线标准为：三级医院700元、二级医院600元、一级医院500元，退休人员依次降低100元；社区卫生服务中心（含无等级医院）200元；转诊到医疗保险办法实施范围外就医的起付标准1000元。第二十五条 符合基本医疗保险支付范围内的起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金和参保人员共同承担，统筹基金支付比例为：三级医院88%（退休人员92%）、二级医院92%、一级医院（含社区卫生服务中心）95%；转诊到医疗保险办法实施范围外就医的个人先自付符合基本医疗报销范围总费用的10%，再按医疗保险办法第四章相关规定报销。第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金支付计算方法为：统筹基金支付金额=【一次性住院医疗费-（起付标准+个人首先负担的特殊费用+不属于报销范围的费用）】所在医院级别的报销比例。第二十七条 医疗保险办法实施范围内上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构治疗的不再承担当次起付线；因病情需要由下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构的只负担转入定点医疗机构当次起付线标准的差额部分。由医疗保险办法实施范围内定点医疗机构转往医疗保险办法实施范围外社保定点医疗机构的需按规定另计起付线。第二十八条 参保人员住院医疗费用的报销按照四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录、四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法、绵阳市医疗服务价格及医疗保险办法所规定的支付范围和标准执行。第二十九条 参保人员住院期间使用特殊医用材料(含进口、合资、国产)，进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按医疗保险办法相关规定报销。第三十条 参保人员住院床位费报销执行绵阳市医疗服务价格C级病房标准，专科医院或专科病房可在此基础上按规定上浮。参保人员实际住院床位费未达到报销标准的，按实际发生费用报销。第三十一条 个体参保人员中的女性取得生育指标后因生育所发生的住院医疗费用，符合基本医疗报销范围的统筹基金按规定给予支付。第三十二条 单位未按期缴纳基本医疗保险费欠费3个月以上的，欠费3个月后停止享受医疗保险待遇，医疗费实行全额垫支，当年单位按规定缴清欠费后，按规定在统筹基金中报销其医疗费。跨年度补缴的，不享受欠费期间的住院医疗保险待遇，在此期间发生的医疗费由用人单位负责。第三十三条 经用人单位申请、社保经办机构审核、当地政府批准后的特殊情况欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇，医疗费实行全额垫支。单位按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，按规定在统筹基金中报销其医疗费。第三十四条 已参保的个体人员凡在当年内缴清医疗保险费的均视为连续参保。因病住院的，必须缴清当年医疗保险费，方能享受住院医疗保险待遇。 第三十五条 参保人员可持医保卡到医疗保险办法实施范围内的定点医疗机构就诊、住院或定点零售药店购药。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第三十六条 参保人员在医疗保险办法实施范围内的定点医疗机构住院治疗，必须办理社保住院审批手续后，住院医疗费用才能按规定支付，未办理社保住院审批手续发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。第三十七条 参保人员住院凭入院证、医保卡、单位介绍信（个体参保人员凭身份证复印件）在定点医疗机构办理入院手续。第三十八条 参保人员入院时应按定点医疗机构要求预交个人负担部分的医疗费，出院时按照多退少补原则结清个人负担部分的费用。第三十九条 参保人员在医疗保险办法实施范围内定点医疗机构住院时间达3个月以上、一个医保结算年度结束时不能出院的，医保结算年度结束时必须办理出院结算，需继续住院治疗的，可重新办理入院手续，并付一个起付线；住院时间3个月以内、一个医保结算年度结束至次年1月医保结算时间不能出院的，必须在次年1月医保结算时间办理出院结算，需继续住院治疗的，可重新办理入院手续，并付一个起付线。第四十条 参保人员因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用按一次性住院医疗费用处理，符合基本医疗保险支付范围内的按规定由统筹基金支付。在抢救结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：（一）财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据（原件）；（二）患者或家属签字认可的费用清单（须加盖定点医疗机构公章）；（三）死亡证明；（四）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）。第四十一条 参保人员在住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费可并入当次住院费用，由统筹基金按规定支付。第四十二条 参保人员因精神病（精神分裂症），各种恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构住院，须由所在科室副主任以上医师出具病情诊断证明，科主任签字并经定点医疗机构审核登记后再持病情摘要，病情诊断证明到属地社保经办机构办理审批手续，符合规定的一年只计算一次最高级别起付标准。第四十三条 参保人员因病情需要，在医疗保险办法实施范围内转院治疗的，须由科室副主任以上医师和科主任会诊诊断，定点医疗机构审核登记后再持病情摘要、转诊转院申请书到属地社保经办机构办理转院审批手续。第四十四条 经医疗保险办法实施范围内定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者，因条件限制不能在医疗保险办法实施范围内定点医疗机构进行检查或治疗的参保人员，可以申请办理市外转诊。市外转诊需由副主任医师以上和科主任会诊后填写转诊转院申请单，定点医疗机构签字后报属地社保经办机构审核备案。病情危急者可在转院后3天内补办上述手续。办理市外转诊转院的应是医疗保险办法实施范围内二级以上定点医疗机构。市外转诊转院治疗的医疗费先由参保人员垫付，治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：（一）转诊转院审批表；（二）出院证或死亡证明；（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）； （四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。未经属地社保经办机构同意自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。第四十五条 参保人员因急症在医疗保险办法实施范围内非定点医疗机构和办理了异地安置在安置地社保定点医疗机构住院的，应于入院后3天内向属地社保经办机构办理备案手续，发生的费用由个人现金垫付。已办理了异地安置的参保人员的住院起付线标准按统筹区域内相应级别医院的标准执行。治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：（一）异地住院备案审批表；（二）出院证或死亡证明；（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）；（四）病历复印件（须加盖