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高血压降压目标及治疗选择医脉通 2013-07-08 分享 7月5日，在中国全科医师心血管培训2013暨中国医师协会心血管医师分会基层工作委员会巡讲（北京站）上，北京大学第一医院刘梅林教授，介绍了高血压个性化治疗目标值、药物治疗策略及2013ESC高血压指南的新变化。1、血压治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险针对不同人群，细化降压目标值2010中国高血压防治指南推荐老年高血压患者血压应150/90mmHg，如能耐受可140/90mmHg，80岁老年人降压目标150/90mmHg，尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益特殊人群降压治疗2011老年高血压诊断与治疗中国专家共识老年高血压患者的血压应150/90mmHg，如能耐受可140/90mmHg，应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。合并糖尿病患者：130/80 mmHg，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据合并肾功能不全患者：尚无降压目标值研究老年高血压患者选择降压药物应采用个体化的治疗方案个体化、分级达标的治疗策略首先将血压降低至150/90 mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90 mmHg80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者：130/80 mmHg80岁的高龄患者：140/90 mmHg 2、2013版ESH/ESC高血压指南新变化2013版ESH/ESC高血压指南最显著的变化 高危/极高危患者降压目标值140/90mmHg80的老年患者,SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受可降至140mmHg(IIb C)80的老年患者，SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B)糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A)2013ESC高血压指南推荐五大类降压药物降压获益来自降压本身，不依赖于使用何种药物，个别荟萃研究支持某类药物具有优势，多因研究选择偏倚造成，最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异带来相关的临床预后差异。新指南推荐以下药物都适用于高血压的初始及维持治疗(I A)。ACEI/利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺）/Beta受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ARB1）相比安慰剂，ACEI和ARB通过降压降低CV事件风险， ACEI对心梗、全因死亡、新发心衰更优2）ACEI和ARB降压效应无差别，但血管内皮和心脏保护有差异3）ACEI/利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺）/Beta受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ARB没有首选药物在有效降压前提下，不同类别降压药均能减少心血管事件风险，不同药物作为1/2/3线药物推荐，来自特定的临床研究结果，研究的设计是针对不同患者。联合治疗初始治疗联合用药有利有弊新指南推荐联合治疗作为血压较高或高危患者的初始治疗2013 ESC指南优选联合方案绿色实线优先推荐:ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂, CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为有效方案:利尿剂+阻滞剂；黑色虚线理论上可联合但缺少研究证据；红色实线为禁忌推荐：ARB+A