AS临床应用.doc

岭南挑筋法治疗强直性脊柱炎临床应用广东省肇庆市第一人民医院康复科 罗健一、 前言1、 各位专家，各位同行，早上好2、 自我介绍：罗健，广东省肇庆市第一人民医院康复科，电话单位）手机E-mail：keyone 163.com3、 我是受你们甘肃省卫生厅和中医药管理局委托来推广这个项目的，具体来说，就是把我的十几年运用这种技术的临床经验跟大家交流一下。希望大家通过这次学习，能够基本掌握这种技术，并能在临床上运用，至于效果如何，你暂时不要管它，只要诊断是这种病，是这个适应症，你就用这种方法做就成了，我做这个研究时，我是实实际际只单用这个方法观察临床疗效的。没有用其他方法的（除了有时在特殊情况下合并用药），所以这个疗效（6080%左右）是可信和肯定的，我也希望大家在临床上印证一下。4、 我今天的课程是一天，上午讲理论，如果上午讲不完，下午再讲一点，下午主要以操作为主。5、 语言方面 6、我这个项目题目是二、强直性脊柱炎一般情况（一）概述：对此病的了解。有人相当熟悉并且有丰富的经验，有人看过，有人听说过，因为此病的发病率低，不知你们这里的AS病人多不多。无论如何，今天我跟大家一起复习下这个病。（二）源流AS它原来是归在类风湿关节炎里面的，是类风湿关节炎的一个分型（中枢型），亦叫类风湿性脊柱炎。1963年国际抗风湿联合会第一次提出了强直性这种说法，并命名为“强直性脊柱炎（简称AS），我国在1982年才接受这一名称，并且确实它无论从病因，病机，临床症状，治疗等等都与类风湿关节炎有不同，它是血清阴性脊柱关节病中的一种。RF阴性。目前有些杂志把它说成是“强直性脊椎炎”，这种说法是不规范的。（三）病因1、遗传：近十多年，国内外专家发现90%AS患者中血液中有一遗传基因叫抗白细胞因子（HLA-B27）呈阳性反应。所以现普遍认为AS是一种遗传病。 在临床上，我们很少遇到父或母是AS病人，而他们的子女会表现出AS临床症状，虽然没有发作，但不能肯定他就没有带有遗传因子，只不过他没有发作。兄弟同姐妹同时发作，或姑姑有，侄子有这种现象也碰过，也有些父母双方家簇都没有这种病，而后代可能有男性或女性发病，临床上我们经常碰到这样情况，就是跟AS患者解释这是一种遗传病时，他们都说他们父母两边的家簇都没有这种病，为什么说遗传病呢？后来给他们检验了HLA-B27，86%都是阳性，这就是一个依据。 有些病人临床症状非常明显，但HLA-B27却是阴性，也可以诊断为AS，所以诊断AS，要结合病史，家簇史，临床症状，检验室结果，放射学诊断等考虑，这个方面在讲诊断时再说。 2、免疫：有人观察到AS急性期的血清IgA经常增高，提示与免疫（体液免疫）有关。3、感染：与肠道感染有关，尤其是肺炎克雷白杆菌有关（柳氮磺胺吡啶正是针对这种原因而用的）。4、环境：寒冷，潮湿等5、外伤（四）发病机制AS是一种自身免疫性疾病，具有遗传倾向，遗传及免疫因素在其发病中起着主导作用。同时，涉及至感染、环境、外伤，内分泌等因素。 遗 传 诱因 ：感染，环境，外伤，内分泌 免疫功能异常 发 病（五）临床表现强直性脊柱炎因个体差异不同而不同，所以在临床上我们要善于观察，细心体会，这样对我们就会了解用此种方法治疗的适应症及预后。如有一30多岁的年轻男性，每逢早上寅时（3时）就自觉腰骶部僵痛不适，被迫要起床走一走才能睡眠，诊断为AS，用挑筋方法治疗15天，症状全部消失。所以我们一定要熟悉其临床症状。1、 起病形式： 大部分AS发病形式都是隐匿性，就是缓慢起病的。开始是轻微的，阵发性，活动一下就没事，有相当一部分有明显的诱因。儿童发病多数以急性风湿热表现来发病的。2、 诱因 AS病情是反复发作的，它们大部分发作时是无明显的诱因的，但是也有相当一部分是有一定的诱因的，主要的诱因有：劳累，感冒，天气变化（转冷），外伤，饮酒，女性月经期等等。3、 临床症状：根椐部位疼痛的特点，临床上常见的症状有：腰骶痛，腰脊活动受限，髋关节痛，背部疼痛，颈项疼痛及功能受限，坐蹲起立行走睡眠时疼痛的特点。（1） 腰骶痛：根椐病情不同阶段有不同的临床症状。 疼痛的形式：第一次起病时，大多数病人症状比较轻的，呈阵发性发作，一部分会自然缓解，一部分稍活动下也会缓解或消失。而病情反复发作，尤其是呈急性发作时，疼痛较严重，活动明显受限，呼气，咳嗽甚至讲话都疼痛，且持续性。有些表现为早上35（寅卯时）疼痛，以致影响睡眠（举例），有些坐骨神痛表现钞（举例）疼痛的性质：僵痛，酸痛，纯痛，刺痛，疲劳感等。（2）腰脊活动受限：早期大部分病人腰脊活动不受限，少数后伸活动轻度受限，而中、晚期有不同程度功能活动受限，尤其是以后伸活动受限明显。（3）髋关节疼痛：60%AS病人均会累及到髋关节，表现为髋、臀部、腹股沟和大腿前部疼痛，并伴有功能活动受限，累及到髋关节，发展得很快，疼痛后一下子（几周到几个月）就引起关节肌肉，筋腱等挛缩，关节屈曲，最后关节强直，它连同骶髂关节粘连，这类病人走起路，平卧时有特定的姿势（举例）。多见于青年男性。有些病人就是以髋关节痛为首发，伴发热，ESR和CRP明显增高。这类病人症状重，病情发展快，致残率高，预后不好，针挑效果不好，国内外报导柳氮磺胺吡啶效果好，大家不妨观察一下，最后这种药要吃一年以上，它的即时止痛效果不是太好，它的作用是要很长时间才能体现出来。 （4）背肋胁痛：这种症状在临床上也不少见，它是由于AS病情向上发展的一个结果，一般情况，AS起病是从骶髂关节开始，然后向腰部，背部，肋胁部，颈项部发展。但有些病人可以单独表现为背部和肋胁疗疼痛。它是由于肌腱，筋膜附着点炎症引起，这些部分疼痛的特点是疼痛比较厉害，呼吸，在床上翻身都疼痛。上楼梯有呼吸困难。体检扩胸试小于2.5cm。 （5）颈项部疼痛及功能活动：20%AS病人会累及至颈项部，且多伴有功能活动受限，严重工作休息（举例：睡眠，开车等），颈项部针挑果没腰背部好。 （6）坐蹲起立，行走，睡眠情况：部分早期，中期以上的病人它们在坐或蹲时间稍长，当起立时腰部就不能一下子直腰（挺起来），需要慢慢活动一下子腰才能挺起来。这类病人行走时间长时就自觉腰部很酸、累、僵硬感。很容易疲劳。睡眠时间长时就觉得腰骶部很僵痛，转身困难。（举例：好似南方煮东西）（六）临床体征1、（视）望诊：如果是中、晚期的病人，通过望诊，基本就可以对病人作出诊断，他们很多都有驼背，行走时腰骶髂髋部僵硬，不灵活。加上年龄就很容易诊断，所以，有时我们在街头上稍注意一下就知道哪个人是强直性脊柱炎。2、触诊：强直性脊柱炎病人，尤其是中期以上，它们两侧背肌非常僵硬，与一般肌肉紧张是不同的。3、叩诊：AS急性期病人其背叩诊是阳性的。4、骶髂关节检查：包括“4”试验，床边试验，这些试验都不是特定检查，其它很多病这个检查都会阳性，这些检查只能说协助我们诊断AS。5、指地距，枕墙距，Schober试验，胸廓活动度（扩胸试验），脊柱活动度等检查只能说明脊柱那部位受损，以及帮助我们观察病情的病化，判断预后，但不能作为诊断依据。（七）实验室检查1、血沉（ESR）：对于绝大多数AS病人的ESR是增高的，尤其是活动期，有些高到60100，ESR的高低，说明病情处于活动期，与炎症的程度（疼痛的程度有关），而与病的严重程度，即早，中，晚期无关。2、C-反应蛋白（CRP）：是一个炎症因子，其高低说明炎症的程度。3、HLA-B27：作为基因遗传因子，帮助诊断早期AS。4、免疫球蛋白：IgA，IgG，IgE主要观察免疫方面的变化。5、针挑对ESR和CRP的影响（八）X线检查1、骶髂关节炎：在临床上看，AS病人的骶髂关节正常很少，除超早期病人，AS病人骶髂关节炎的变化比脊柱X线改变出现得早，这是诊断早期AS的依据。一般AS病人的骶髂关节多从下2/3开始。多是对称的，也有少数是单侧的。作为专科临床医生，最好自己会看X片。2、脊柱X片改变特点：（1）呈上行发展，（2）小关节面模糊，毛糙，呈蚀性破坏。（3）呈方形椎。（4）中晚期骨桥形成，呈竹节样改变。（5）骨质增生3、髋关节X改变：跟骶髂关节炎差不多，特点：（1）关节面虫蚀状破坏，呈锯齿样。（2）关节间隙变窄。（3）骨小梁通过，骨性强直。（4）骨质疏松 （九）CT和MR检查特点：1、CT有较高密度分辨率。2、 期与X片相似，但期优于X片，所以什么时候做CT检查，什么时候做X片检查，一般来说，首先先做X片，如果看不出，有怀疑就做CT检查，不要一下子就做CT，特别是对于经济不发达的地区或个人。（十）诊断 目前国内对AS的诊断常用有1984年纽约修订准，国内最新标准是2001年汕头强直性脊柱炎诊断标准。 我个认为，按1984年纽约标准，它只适合于中期以上的病人，而我国的标准更适合于我国的临床实际，包括早、中、晚三期。 对于早期AS病人，如果其骶髂关节X片还没有呈典型的骶髂关节炎改变，应结合年龄，CT或MR和HLA-B27检查来进一步确诊。附录：1、1984年AS纽约修订标准。2、2001年汕头强直性脊柱炎诊断标准。3、AS的早、中、晚三期分期标准三 AS的治疗原则：控制病情的发展，改善临床症状，减少复发 要达到此目的，关键在于早期诊断，早期治疗，要综合治疗，包括生活方面，运动方面。 四 治疗方法（一）西药第一类非甾体消炎药如芬必得，扶他林，消炎痛等，这类止痛药优点就是止痛效果好，尤其是初服者。缺点是副作用大，尤其是对胃粘膜，停药易反复。第二类是慢作用药，如柳氮磺胺吡啶，国内外报导对髋关节等外周关节疼痛有一定的效果。第三类是激素类药，这类药止痛最好，但胃肠道的副作用亦大，长期服用会引起骨质疏松。（二）中药上海的朱良春，北京的王为兰，焦树德等都治疗AS有丰富的经验。五 岭南挑筋法简介 特点：1、它与针灸，理疗等治疗方法一样，都是一种刺激疗法， 2、它刺激的部位在皮层（皮部），亦就西医说的表皮和真皮层， 3、刺激方式：挑提，摇摆，取出纤维，组织，脂肪，并留下创伤口 4、取穴除与针灸取穴法相同外，还强调皮部的病理阳性反应物（皮肤异点）。 六 岭南挑筋法治疗AS临床疗效评介 我们通过用挑筋法治疗110例早、中期AS，其症状总有效率为81.98%。作用的特点1、能明显改善临床症状，特别是腰背僵痛症状改善较明显。2、起效时间快，有时比吃止痛药还快，很些病人挑15次就有效。3、远期效果好。（相对于止痛药），即疗效相对巩固。4、其它如行走，坐蹲久起立，睡眠等症状亦有不同程度的改善。5、无副作用。有时伤口的皮肤有瘙痒感。6、腰，背，肋胁，颈部，髋部效果呈递减。说明：我们只单独用针挑方法治疗AS，而没有用其他方法，如果疼痛甚者，可以合并用消炎镇痛，但是一般服15天就停用。如果长期用止痛或用激素，我们在针挑过程中逐渐减止痛药。七、治疗机理（一）中医病机：肾督亏损，风寒湿痰瘀痹阻经脉（足太阳膀胱经脉）不通则痛。（二）西医机理：1、我们挑出的纤维是皮肤中的真皮层纤维，属胶原纤维。其实，挑筋疗法治疗此病，关键是把纤维挑出来，把纤维挑出来后，病痛区的紧张的纤维就会松驰。僵痛症状就会减轻。我们曾想做一个研究，就是把正常的纤维和异常的纤维做病理检查，从形态，物理，化学等成分进行比较，看看它们有什么不同，这样觉得很有意思。临床上我们也发现了一个规律，在针挑过程，如果纤维很难挑出来，或者挑出的纤维很容易断，那么就可以推断出病人的纤维无弹性，病情较重，如果挑出纤维弹性好，就说明病情轻。八、适应证 注意：1、对外周关节如髋、膝关节效果比较差 2、急性期可能需要