D-二聚体与纤维蛋白原在冠心病中的临床意义.doc

D-二聚体与纤维蛋白原在冠心病中的临床意义日期：2013-07-30 来源： 靳志峰1 陈南2 殷明君1 1.河南省南阳市第一人民医院；2.苏州大学附属第一医院 【摘要】目的 研究D-二聚体(D-Dimer，DD)与纤维蛋白原(Fg)的含量在冠心病患者中的差异。方法 将入选的130例经冠状动脉造影(CAG)的患者分为确诊的冠心病组94例与正常对照组36例，其中冠心病组又分为急性心肌梗死(AMI)组25例、不稳定型心绞痛(UAP)组36例和稳定型心绞痛(SAP)组33例；再将冠心病组按CAG结果分为轻度病变组24例、中度病变组27例和重度病变组43例。用免疫透射比浊法分别测定DD、Fg含量进行比较。结果 AMI、UAP两组DD、Fg含量及阳性检出率明显高于SAP和对照组(P0.05)，AMI 组的DD、Fg含量明显高于UAP组(P0.05)，重度病变组DD、Fg含量高于轻、中度病变组(P0.05)。结论 联合检测DD与Fg在冠心病的诊断中具有重要的临床意义。 【关键词】冠心病；冠状动脉造影；D-二聚体；纤维蛋白原 纤溶-凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病的发生、发展中起重要作用1。D-二聚体(D-Dimer，DD)是交联纤维蛋白的降解产物，既反映体内的纤溶活性，又反映凝血活动。血浆DD浓度升高，可作为高凝状态、血栓形成和继发性纤溶的标志。纤维蛋白原(Fg)是一种急性时相蛋白，参与凝血过程，是血栓的主要成分。因此，DD和Fg对冠心病和特别是急性冠脉综合征(ACS)的判断应可以提供有益的帮助。本文通过联合检测血浆DD和Fg含量，探讨其在冠心病中的临床意义。1 资料与方法 11 研究资料：2006年1月至2008年6月共入选行选择性冠状动脉造影(CAG)的住院患者130例，其中结合临床表现经CAG确诊为冠心病的共94例，男53例，女41例，平均年龄(6111)岁。将94例患者分为3组：急性心肌梗死(AMI)组25例，有胸痛症状，且血清心肌损伤标记物肌钙蛋白-T(cTnT)、肌钙蛋白-I(cTnI)升高者。不稳定型心绞痛(UAP)组36例，有初发、严重或恶化型心绞痛以及亚急性、急性休息时心绞痛。稳定型心绞痛(SAP)组33例，有典型劳累型心绞痛，病情稳定在1个月以上。同时根据临床表现及CAG结果，主要以冠状动脉各分支血管的狭窄程度结合病变血管支数分为：轻度病变组：24例，有胸痛等上述临床表现，血管狭窄50%，单支血管局限性病变；中度病变组：27例，血管狭窄在50%75%，单支或两支血管管状狭窄病变；重度病变组：43例，血管狭窄程度75%，或三支血管弥漫性病变。入选病例经CAG排除冠心病36例作为正常对照组，其中男19例，女17例，平均年龄(629)岁。排除肝、肾功能异常，糖尿病，脑梗死，恶性肿瘤，弥散性血管内凝血(DIC)的患者。 12 方法： 121 检测方法：所有患者在采血前2周内均未使用过抗凝、抗血小板以及溶栓类药物，并且均在入院次日清晨空腹采肘静脉血。DD与如均采用免疫透射比浊法，DD试剂购自美国罗氏公司，Fg试剂盒由美国基因公司提供，检验操作严格按照说明书进行。本院DD、Fg的正常值范围分别是00.5 mg/L，2.55 g/L。 122 CAG分析：经右股动脉采用Judkins法，经多体位投照，造影结果由专业介入医师判读。 13 统计学方法：数据以均数标准差(xs)表示，多组间比较采用方差分析(F检验)，组间两两比较采用q 检验，率的比较采用X2检验，DD与Fg含量的关系进行直线相关分析，P0.05为差异具有统计学意义(使用SPSS11.5软件)。2 结果 21 冠心病各组DD、Fg含量的比较：AMI、UAP两组DD、Fg含量明显高于SAP和对照组(P0.05)，AMI组的DD、Fg含量明显高于UAP组(P0.05)，见表1。 22 DD、Fg含量在冠状动脉病变形态学严重程度分组中的比较：重度病变组DD、Fg含量高于轻、中度病变组(P005)，见表2。 23 冠心病各组与对照组DD、Fg阳性检出率的比较：AMI 和UAP组DD、Fg阳性率明显高于SAP及对照组(P0.05)，见表3。 24 DD含量与Fg水平的相关性分析：AMI 组与UAP组的DD含量与Fg水平存在线性相关关系(P0.05)，而SAP组与正常对照组的DD含量与Fg 水平无相关性(P0.05)。 25 联合检测DD、Fg对于诊断ACS的评价：DD与Fg 均为阳性作为诊断试验方法，以本文中AMI 与UAP即ACS组作为金标准，以SAP与正常对照组作为对照，结果见表4。3 讨论 血浆DD是敏感的血栓形成的指示物，并且它的降解产物是血小板激活的特异性物质2。比分子中的D片段在纤维蛋白以共价键形式形成交联纤维蛋白的过程中，也发生DD交联。当纤溶酶作用于交联纤维蛋白，DD交联以整齐的形式被水解出来就形成了DD，而非交联Fg或者Fg中因为没有DD交联，所以降解产物中只含有单个的D片段，而没有DD。因此，DD是交联纤维蛋白的特异性产物。只要机体血管内有活动的血栓形成及纤维溶解活动，就会有DD产生3。有研究表明，DD还能够刺激单核细胞释放白细胞介素-6(IL-6)，因此，比起炎症标记物，血浆DD可能是一个更强的冠状动脉事件风险的预测因子4。血浆Fg是血中含量丰富的一种糖蛋白，分子量为340 KD，由6条多肽链构成的对称二聚体，在凝血、止血过程中起到重要的作用。研究证明，血浆Fg浓度升高是冠心病发病的一个独立危险因素5。Fg可以吸附在红细胞表面，增加红细胞的表面粘性，还可以通过桥连作用促进红细胞聚集，从而影响血液的流动性、粘附性、变形性和凝固性，促进血栓形成。血浆Fg含量增高是血栓形成的危险因素。因而血浆Fg水平也是反映体内血栓状态的一个指标6。 本研究显示，在AMI 组和UAP组中，DD、Fg含量以及阳性检出率均明显高于SAP组和正常对照组。其原因可能与下面机制有关：冠状动脉内膜的损伤诱发血小板聚集，失去正常内皮细胞保护的血管内膜结构的裸露以及组织因子的释放可激活凝血机制，产生凝血酶，凝血酶能催化纤维蛋白的形成和聚合，使Fg消耗增加，从而使体内Fg的合成及释放增加，在凝血过程中，血液中的Fg在凝血因子的作用下，最终形成较坚固的凝块，即交联纤维蛋白，而交联纤维蛋白是血栓的主要成分7。冠状动脉的上述变化导致内、外凝血系统过度激活，与此同时也启动了机体的纤溶系统，产生凝血亢进和继发性纤溶，使血浆DD升高。Thornas等8发现并证实炎症刺激，IL-6对 纤维蛋白原基因转录有很大影响，可使血浆Fg水平升高，而IL-6是一种促炎因子，参与血管内皮激活，与冠心病有关。因AMI与UAP均属于ACS范畴，说明ACS患者体内存在高凝状态和新鲜血栓形成，有助于临床判断ACS及与普通的SAP相区别，对于指导进一步的治疗具有重要意义。ACS的病因其本质为冠状动脉血管内不稳定或易损斑块破裂，形成血栓阻塞冠状动脉血管所致9，本文显示AMI 组中DD、Fg含量明显高于UAP组，说明AMI患者冠状动脉内斑块的极不稳定和反复血栓形成与纤溶活动，提示预后不良。SAP组与正常对照组的DD、Fg含量比较无差异，可能为SAP组主要为冠状动脉狭窄，冠状动脉血流储备能力下降，引起狭窄的为慢性稳定性斑块，没有高凝状态以及新鲜血栓的形成。从病变程度来看，严重病变组DD、Fg含量高于中、低病变组，有助于临床早期判断斑块是否稳定，及时给予相应的干预措施。中、低病变组DD、Fg无差异考虑与分组设置的界限有关系。已有研究表明，DD与Fg存在适度的相关性10。本研究也发现在AMI 组和UAP组DD与Fg含量存在相关关系，与报道一致。 本研究还通过联合检测DD与Fg来探讨对ACS的诊断可靠性，在诊断试验中，我们以有胸痛症状、cTnT、cTnI 指标及CAG结果等综合指标作为诊断ACS的金标准，结果发现联合检测的灵敏度虽然不高，但特异度极高，达97.1%，并且阳性似然比为15.83，数值较大，Youden指数为正值，这些都说明该诊断试验具有一定的可靠性，真实性较好，可以成为临床对ACS较好的诊断参考指标。结合表3结果，DD与Fg单一指标的阳性率在AMI与UAP组中均明显高于SAP与正常对照组，故对于有胸痛症状的患者，如DD与Fg均呈阳性，则高度提示ACS。 总之，本研究结果提示联合检测血浆DD与Fg含量对冠心病的辅助诊断可以提供有益的帮助。尽管血浆DD与Fg水平与冠心病提示有相关性，但需要更深入的基础研究来明确这种相关性的程度。参考文献1 Folson AR，Aleksic N，Park E，et alProspective study of fibrinolytic factors and incident coronary heart diseaseJArterioscler Thromb Vasc Biol，2001，21(4)：611-6172Turgut U，Huseyin SLooking for our ten years resuhs for coronary heart disease and ischecnic stroke group for the standpoint ot haemostasis JTurk J Haematol，2002，19(2)：255-2633 石娴静影响人体血浆纤维蛋白原的因素及其l晒床意义J济宁医学院学报，2004，27(3)：37-384 J Ottani F，Galvani MPrognostic role of hemostatic markers in acute coronary syndromes patientsJClin Chim Acta，2001，311(1)：33-395 John D，Peter UFibrin D-Dimer and coronary heart disease prospective study and meta-analysisJCirculation，200 1，103(19)：2323-23276 秦进D-二聚体和纤维蛋白原的检测在冠心病临床诊断治疗中的意义J四川医学，2004，25(4)：407-408，7 崔家玉，高慧芳，王丽萍，等不稳定心绞痛血凝/纤溶系统变化临床研究J实用心脑肺血管病杂志，2003，11(1)：8-118 Thonas AE，Green FR，Kelleher CH，et al。Variation in the promoter region of the beta fibfinogen gene is associated with plasma fibrinogen levels in smokers and non-smokersJThromb Haemost，1991，6