2012年美国重症年会感染休克指南小解读.doc

2012年2月美国重症年会“感染中毒性休克指南”小解读整理于2012年会上李教授的幻灯【背景】SSC治疗指南，在2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。而2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。【证据评估/建议分级】2004指南2008指南2012年指南证据质量、A、B、C、DARCT；B降级RCT，加级的观察性研究；C完成良好的观察性研究；D病例总结或专家意见。建议力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值，依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。【Initial Resuscitation】(初始复苏)1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C）【感染相关建议】1.感染预防提议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。SOD(选择性口咽去污)：Selective Oropharyngeal Decontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:Selective Digestive Decontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31.2.感染诊断建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。3.抗生素治疗建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。4.感染源控制建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）。【液体治疗】1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3. 建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。4. 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）。【缩血管药物的应用】建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。【正性肌力药】建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压身高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象（Grade 1C）。【皮质醇激素】建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）。提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）。【重组活化蛋白C】没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得，【血液制品的输注】一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞HB 7.0g/L（1B）。【Sepsis所致ARDS的机械通气】建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，根据患者的呼吸驱动和需求，兼顾平台压前提下，可有例外，（6ml/kg与12ml/kg时为1A）。建议对ARDS患者测量平台压（1B）。被动充气患者平台压上限目标为30cmH2O(在正常肺外顺应性时)。提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP（2C）；提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）；提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100,采用俯卧位通气（2C）。【镇静镇痛与肌松药】建议对Sepsi而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。【血糖控制】建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血糖180mg/L，而非110mg/L(1A)。【肾脏替代治疗】提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。（而对指征、剂量没有建议）【应急性溃疡的预防】建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。【其他内容】营养支持（有专门的指南）；处理目标和预后沟通；儿科考虑。【SSC bundle的更新】原先的bundle，6小时复苏的Bundle(5条)，24小时复苏的Bundle(4条)。更新的SSCBundles，Sepsis初始复苏（Initial Resuscitation bundle）：确认严重的sepsis和感染性休克即启动，3h内完成：测量血乳酸，应用抗生素前获得血培养标本，尽量提前广谱抗生素给药时间，在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/