心脏电复律.ppt

心脏电复律 中南大学湘雅医院张娟 电复律 电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏 用以使房性和室性心律失常转变为窦性心律的方法 本法于1962年发明 是心律失常治疗史上的重大突破 电除颤即非同步电复律 用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时 如室扑和室颤 心脏易损期 心脏在所谓的易损期尤易发生室颤 此期起止点均在T波上 在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒 在这一点上诱发室颤所需电量最低 在缺血的心腔 诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多 为防止诱发室颤 除颤器要采取程序控制 使电流释放在QRS波中或稍后 这样就避免了刺激心室易损期的可能性 这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来 心脏易损期 适应症 同步电复律用于 1 新近发生的房扑或房颤 在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者 2 室上性心动过速 非洋地黄中毒引起 并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者 3 室性心动过速 对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者 电除颤适用于 1 快速室性心动过速伴血液动力学紊乱 QRS波增宽不能与T波区别者 2 心室扑动 3 心室颤动 禁忌症 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症 在这种情况下如作电复律 可能诱发难治性室颤 最终导致病人死亡 电复律的相对禁忌症包括 电复律成功机会少或复发机会多的心律失常 具有潜在的诱发更快速心律失常危险者 具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者 病程一年以上的房颤 尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者 超声心动图测量左房扩大 50mm 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭 由于心脏手术或术后诱发的房颤 活动性心包疾病 失代偿性肺疾病 甲状腺功能亢进 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受 以前曾有两次复律失败者 明显代谢紊乱或电解质紊乱 低钾 低镁 在这种情况下复律后心律失常的危险性增加 洋地黄血中浓度高 亚中毒或中毒状态 尤其是合并电解质紊乱时 在这种情况下 电复律后可很快发生室性心律失常 包括室速和室颤 病态窦房结综合征或合并房室结疾病 房室传导异常 表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应 60次 分 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞 在这种情况下 除非已装有起搏器或能随时安装起搏器 不宜作电复律 因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏 需人工起搏治疗 能量选择 对于传统的单相电复律 除颤能量选择 2000年美国aha acc制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为 房颤为100 200j 房扑和阵发性室上速所需能量较低 为50 100j 室速则分别对待 对形态及频率规则的单型室速 采用100j 而对形态及频率均不规则的多型室速 200j的能量 电除颤 除颤就是让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同一时间除极 然后同时复极 由于窦房结兴奋点最高 它首先发放激动 恢复正常的搏动 早期除颤 生存链 早期识别 求救早期CPR早期电除颤 心跳骤停发生1分钟内行电除颤 患者存活率可达90 早期ACLS 早期除颤的依据 院内3分钟 院外5分钟 1 心跳骤停的80 以上原因是室颤2 对心室颤动最有效的方法是电除颤3 成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低4 心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止 早期除颤的意义 除颤是对VF最有效的治疗方法 CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效 及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能 可延长室颤持续时间 但CPR却不能将室颤转为正常心律 药物除颤效果不确切 早期除颤的意义 成功除颤的机会转瞬即逝 随着时间的推移 除颤成功的机会迅速下降 每过1分钟约下降7 10 心搏停止后1分钟内除颤 存活率可达90 5分钟后下降到约50 7分钟后约30 9 11分钟约10 大于12分钟则只有2 5 除颤技术要求 除颤的成功与否 关键因素是电流 而选择的能量只是产生电流的手段 要在正确时间让电流流过心脏要有足够的电流流过心脏要有足够的时间让电流流过心脏要让电流通过所有的心肌细胞同时 电流也是心肌损伤的罪魁祸首 除颤电流二大要素 电流均值 CurrentAverage除颤的有效成分峰值电流 PeakCurrent损害心肌功能的主要成分 第一代除颤技术 单相衰减正弦波是最经典 最常见的单相除颤技术 单相除颤技术优点 是一种延用了近四十年的除颤技术 在过往的电子科学技术的条件下的成熟产品 在临床急救领域作出杰出的贡献 单相除颤技术缺点 由于电流峰值太大 心肌功能损害比较严重 假设人体的经胸阻抗都是50欧姆 对经胸阻抗的变化没有自动调整性能 高阻抗病人的除颤效果不理想 房颤转复能力差 第二代除颤技术 双相切角指数波 简称 BTE 双相切角指数波 BTE 除颤技术优势 双相除颤技术的电击电流双向性能 除极效果更加理想 电流均值的增加 提高了除颤成功率 由于电流峰值的减少 降低了心肌功能损害程度 能感应经胸阻抗的变化 采用时间补偿或电压补偿的方式 高阻抗病人的除颤成功率有所改善 2005新指南对除颤的要求 成人VF和无脉VT 第一次为 单相波能量为360J 双相波为120J 直线双相波 或150 200J 双相指数截断波形 第二次为相同或更高能量 多形VT并血流动力学不稳定时 应按Vf处理 给予高能量的非同步直流电复律 除颤成功的因素 患者方面的因素除颤前室颤和复苏的时间心脏的功能状况 内环境紊乱应用抗心律失常药物操作因素除颤电极位置能量水平除颤波型的影响 除颤成功的因素 时间要确立时间观念 时间就是心脏 时间就是大脑 时间就是生命 尽最大的可能及早除颤 要有熟练的操作技术 操作者必须事前经过除颤培训 事前熟练操作过你要用的除颤仪 要保证除颤仪性能完好 功能齐全 随手可得 除颤成功的因素 电极的位置前侧位 前电极放在胸骨右侧右锁骨下方 侧电极放在左下胸乳头左侧 电极的中心位于腋中线上 手控电极板须紧压于胸壁 两电极板间必须分开 相距10cm以上 涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连 除颤成功的因素 前后位 即一个电极板放在患者背部左肩胛下区 另一个放在胸骨左缘第3 4肋间 此种部位通过心脏的电流较多 电能量需要减少约1 2 成功率略高于前者 87 比76 并发症亦可减少 这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式 能量选择 第一次为 单相波能量为360J双相波为120J 直线双相波 或150 200J 双相指数截断波形 第二次为 相同或更高能量 操作 病人平卧于木板床 维持一条静脉通路接好复律机及电线术前充分吸氧100 O210 15min 以减少Vf发生安定10 20mg静脉注射盐水垫 2电