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河北省保定第七医院胸腔穿刺术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：疾病介绍和治疗建议 患者原发疾病为 , 目前患者 侧胸腔患有 ，需要在局麻下进行胸腔穿刺术。胸腔穿刺可以抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张等。术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。对于液气胸除本项操作外，无其它更效的方法。根据患者病情需实施该项手术。但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于： 1、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。2、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。4、术中、术后出血、渗液、渗血；5、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；6、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；7、肺水肿；8、损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；9、穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；10、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要对需要置管引流；Il、术中损伤肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；12、穿刺失败；13、其他难以预料的意外情况。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会尽到应尽的注意义务，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖屎病、肝肾功能不垒、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脏血管意外，甚至死亡。我理解操作中操作后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项检查结果有可能达不到预期目的： 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 曰医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解罄了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院胸腔闭式引流术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 疾病介绍和治疗建议患者原发疾病为 ，目前患者 侧胸腔患有 ，需要在局麻下进行胸腔闭武引流术。胸腔闭武引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复。主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、大量胸腔积液、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后等情况。引流为上述情况最常采用、有效的治疗方法。 根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于： 1、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。 2、心血管症状：手术期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；3、胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染、皮下气肿或血肿形成；4、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；5、肺水肿；6、术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上进病情加重；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；7、置管过程中损伤其他组织、器官；8、胸壁切口部位局部威胸膜膣感染；9、置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；10、留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；11、术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；12、胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；13、置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；14、其他难以预料的意外情况；针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会尽到应尽的注意义务，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作治疗方式、此次操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖屎病、肝肾功能不垒、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏吏，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解操作中操作冶如果不遵医嘱，可能影响操作及攥作效果。我理解该项治疗有可能达不到预期目的。医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风脸，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 甘落后 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院腹腔穿刺术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为 ，需要在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。腹腔穿刺检查可以明确腹腔积液的性质，协助诊断；适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血渍循环；向腹膜腔内注入药物。除本项 操作外，还有影像学检查等方法，但具有局限性，不能完全替代本操作。根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 4、局麻醉过敏，药物毒性反应；5、穿刺部位局部血肿；6、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等：7、穿刺及留置管失败； 8、术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；9、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；10、穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；II、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；12、腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 13、穿刺放液后可致血压下降或休克。14、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 15、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；16、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 17、其它目前无法预计的风险。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术中术后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项检查结果有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院骨髓穿刺活检术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为 ，需要在局部麻醉下进行骨髓穿刺术。骨髓穿刺检查可以明确穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；除本项操作外，还有影像学检查等方法，但具有局限性，不能完全替代本操作。根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外隋况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 4、局麻药过敏，药物毒性反应； 5、穿刺部位局部出血血肿；6、心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；7、由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺； 8、术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血，血肿形成；9、穿刺针折断； 10、其它目前无法预计的风险。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，恒可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项操作及检查结果有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话： 授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院肝脏穿刺术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议： 该患者临床诊断为 ，需要在局部麻醉下进行肝脏穿刺术，肝脏穿刺检查可以确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值；确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后；治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果；有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。除本项操作外，还有影像学检查等方法，但具有局限性，不能完全替代本操作。 根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；4、局麻药过敏，药物毒性反应； 5、穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；6、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 7、穿刺失败；8、渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；9、穿刺管折断、遗留、堵塞等；10、肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；11、损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；12、未能穿及并获取足够的肝脏组织；13、术后诊断仍不能明确；14、其它目前无法预计的风险。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或末后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术中术后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项检查结果有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作 患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话： 授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院腰椎穿刺术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为 ，需要在局部麻醉下进行腰椎穿刺术。腰椎穿刺检查可以监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断和或治疗意义。除本项操作外，还有影像学检查等方法，但具有局限性，不能完全替代本操作。 根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；4、感染：有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症，免疫力低下更容易出现。 刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；6、有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；7、化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；8、颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；9、术后低颅压综合征；10、鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；11、鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。12、其他难以预料的意外情况。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项检查结果有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见： 1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次揉作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院经外周中心静脉导管（PICC）置入术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议： 患者目前诊断为 ，因病情和治疗需要行PICC穿刺术。PICC是经皮经外周插管的中心静脉置管术。可减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。 根据患者病情需实施该项操作治疗，但此操作存在一定的风险和可能出现的并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、因个体差异、血管变异致导管异位。4、误入颈内静脉、胸壁浅薄静脉。5、导管打折。6、穿刺失败。7、置管过程中可能发生心脑血管意外、心律失常及其他周围组织损伤。8、置管后可能发生局部不适、皮疹、出血、皮肤破损、瘢痕形成、甚至溃疡。 9、置管后可能发生导管脱出、断裂、堵塞、拔管困难等。10、感染发热。Il、导管材质过敏。12、血栓、气栓。13、原有疾病、潜在的疾病偶然发作及其他不可预料的并发症。14、其他难以预料的意外情况。特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不垒、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术中术后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项操作有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见： 1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权【法定）代理入签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院锁骨下中心静脉置管术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议：患者目前诊断为 ，因病情和治疗需要行锁骨下中心静脉置管术。 该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，患者个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，为此特别郑重向患者或委托代理人治疗中治疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于： 1、任何麻醉及手术操作都存在风险，严重时可能危及生命。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、置管过程中可能发生心脑血管意外，心律失常及其他周边组织损伤，如出血、失血性体克，气胸、血胸、血气胸，严重时可危及生命。4、损伤锁骨下动脉、臂丛神经、膈神经、胸导管等。5、固个体差异、血管变异致导管异位或误入颈内静脉。6、导管打折。 7、穿刺失败。8、置管后可能发生局部不适、皮疹、出血、皮肤破损、瘢痕形成、甚至溃疡。 9、置管后可能发生导管脱出、断裂、堵塞、拔管困难等。10、导管相关性感染。II、空气栓塞、静脒血栓，并可能因此导致治疗无法进行。12、对导管材质过敏。13、原有疾病、潜在疾病诱发或加重。14、其他难以预料的意外情况。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素： 特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术中术后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项操作有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日医生陈述： 我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院外周静脉置管术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议：患者目前诊断为 ，因病情和治疗需要行 外周静脉置管术。 该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，患者个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、穿刺失败。4、因个体差异，血管变异导致导管异位、导管打折、误入颈内静脉、胸壁浅静脉等。5、局部出血或血肿形成。 6、置管过程中可能发生心脑血管意外，心律失常及其他周边组织损伤。 7、置管后可能发生局部不适、皮疹、皮肤破损、瘢痕形成、甚至溃疡。 8、机械性静脉炎。 9、置管后局部组织感染，或因导管材质过敏而拔管。10、置管后可能发生导管脱出、断裂、堵塞、血栓形成或空气栓塞、拨管困难等。 11、原有疾病、潜在疾病偶然发作及其他不可预料的并发症。12、其他难以预料的意外情况。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术中术后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项操作有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证： 患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院气管切开术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为 ，为保证气道通畅，改善呼吸功能，抢救生命，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。 该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，患者个体差异及某些不可预料的因素，使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，为此特别郑重向患者或委托代理人治疗中治疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何麻醉都存在风险。2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克、窒息，甚至危及生命。 3、心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；4、术中损伤气管、血管及周围组织，可导致：血管损伤，出血；食管损伤，气管一食管瘘：少见。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；甲状腺损伤，出血；皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。气胸及纵膈气肿：轻者无明显症状，严重者可引起室息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。5、出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点。术后出血，对症处理；6、由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；7、肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；8、术中术后急性窒息致死亡；9、末后喉、气管狭窄；10、术后伤口感染，不愈合或愈合延迟；11、术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管，长期带管摩擦可致气管食管瘘、致命性出血：根据不同病因，酌情处理；12、术后脱管，窒息、死亡； 13、其它难以预料的意外。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会尽到应尽的注意义务，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术中术后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。我理解该项检查结果有可能达不到预期目的。 医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，硪已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见： 1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解笞了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院气管插管术知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为 ，需要进行气管插管术。气管插管的目的： 。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，患者个体差异及某些不可预料的因素，使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，为此特别郑重向患者或委托代理人治疗中治疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1、任何操作都存在风险，严重时可能危及生命。2、治疗过程中需要使用镇静药物。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；4、口腔局部损伤和牙齿脱落；5、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；6、气管软骨脱位；7、误吸、肺部感染和肺不张；8、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；9、误入食道：10、插管失败；11、其它难以预料的意外情况。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作进行调整。医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人：1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址： 联系电话：授权（法定）代理人工作单位： 年 月 日 医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名： 年 月 日 河北省保定第七医院机械通气知情同意书科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为 ，需要机械通气治疗。机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命特征，为解除诱发加重因素争取治疗时间。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，患者个体差异及某些不可预料的因素，使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，为此特别郑重向患者或委托人治疗中治疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于： 1、任何操作都存在风险，严重时可能危及生命。2、病人需要约束治疗；治疗过程中需要使用镇静药物。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克