ACEI是社区高血压合并心血管危险因素患者优化治疗的基石.ppt

患者优化治疗的基石 ACEi是社区 目录 临床治疗面临的新挑战ACEI是的优化降压药物基石 名人的猝死属于个案吗 2001 2010年城乡地区冠心病死亡粗率呈上升趋势 中国心血管病报告2011 2001 2010年城乡地区冠心病死亡粗率趋势 中国心血管病报告2010 2002 2011年中国PCI完成数量不断增长 2002 2011年中国PCI完成例数 中国冠心病发病率增长速度高于卒中 1984年 1993年10年间38个协作中心25 64岁人群冠心病 卒中事件变化趋势比较 http www ktl fi publications monica monograph cd slides htm 发病率增长速度 中国心肌梗死与脑卒中发病率的差距在缩小 脑卒中 心肌梗死 1LanshengGong etal JournalofHypertension1996 14 1237 12452LishengLiu etal JournalofHypertension2005 23 2157 2172 1 2 心肌梗死严重威胁患者生存 陈灏珠 等 实用内科学 第13版 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 第一次心肌梗死后的死亡率高达30 急性心肌梗死逐年加剧国家医疗负担 中国心血管病报告2011 大量的医疗资源用于心血管疾病终末期的治疗和管理 其中急性心肌梗死的每次平均住院费用不断上涨 超过了颅内出血和脑梗死 挑战 慢性病经济负担对家庭的影响 2009年中国城镇居民人均可支配收入为17175元 农村居民人均纯收入为5176 9元 罹患常见慢性病住院一次 城镇居民至少花费人均收入的一半 农村居民至少花费人均收入的1 3倍 心梗冠脉搭桥的住院花费最高 是城镇居民人均可支配收入的2 2倍 农村居民人均纯收入的7 4倍 2009年主要慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较 资料来源 2010中国卫生统计年鉴 A 急性心肌梗塞B 心肌梗塞冠状动脉搭桥C 脑出血D 脑梗塞E 胃恶性肿瘤F 肺恶性肿瘤 A B C D E F 住院花费 城镇居民人均可支配收入 农村居民人均可支配收入 心肌梗死治疗对居民家庭经济构成极大负担 冠心病发病率持续升高的背后原因是什么 生活方式西方化 危险因素患病率不断上升 避免第一次心肌梗死至关重要 随着中国经济的发展 生活方式逐渐西方化 油脂及肉类等高热量食物摄入逐年提高 2002年中国居民营养报告 三次全国营养调查城市居民各类食品摄取量 克 每人 天 高血压是冠心病的主要危险因素 25612864321684210 120140160180 收缩压 缺血性心脏病死亡率 绝对危险度和95 CI 缺血性心脏病死亡率 绝对危险度和95 CI 危险年龄 岁 80 89 70 79 60 69 50 59 收缩压水平 mmHg 40 49 25612864321684210 708090100110 舒张压 危险年龄 岁 80 89 70 79 60 69 50 59 舒张压水平 mmHg 40 49 LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 13 中国高血压的现状 各年龄组的患病率都在增加 PrevalenceRate ReportonCardiovascularDiseaseinChina 2008 2009 1979 19912002 94 97 105 170 184 173 143 130 114 93 77 60 47 赵冬 CONSIDER研究 2010长城国际心脏病学会议 危险因素包括 吸烟 脂代谢异常 糖代谢异常 肥胖 缺乏体力活动 高盐状态 目前中国高血压患者九成以上合并心血管危险因素 高胆固醇和糖尿病发生率20年间增加高达5倍 在15组35 59岁的中年人群中 研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状 国家 九五 科技攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2001 29 2 74 79 YangW etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 101 1994年 调查19个省 224 251名年龄在25 64岁之间的中国居民2000 2001年 调查15 540名年龄在35 74岁之间的成年人2010年 调查14个省 46 239名20岁以上的成年人 17 6 19 2 24 0 27 1 33 1 31 7 男性 女性 糖尿病糖尿病前期 19942000 20012010 1982 19841992 19941998 40 30 20 10 0 20 15 10 5 0 中国吸烟率居高不下 中国心血管病报告 2011 中国不同年份15岁以上男性人群不同年龄现在吸烟率 吸烟率 治疗的严峻新挑战是提高整体人群血压达标率和减少心血管事件 中国心血管报告2011 提高治疗达标率 减少心血管事件 优化降压治疗方案 不仅关注血压达标更要关注心脏保护 优化降压方案避免第一次心肌梗死 治疗高血压的主要目的 最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险1 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2010年修订版 目录 临床治疗面临的新挑战ACEI是的优化降压药物的基石 改善预后的重要手段之一是降低血压 SBP 收缩压 IHD 缺血性心脏病 降低卒中死亡率10 降低缺血性心脏病死亡率7 减少肾衰事件 LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 门诊血压达标率 保守还是乐观 60 我国医生认为患者达标率高于40 ChiJHypertension Jun2005 Vol 13N06 医生主观认为患者收缩压达标的比例 65 5 55 1 56 3 57 1 62 3 58 3 60 4 34 5 44 9 43 7 42 9 37 7 41 7 39 6 0 20 40 60 80 100 心内科 内分泌科 肾内科 神经科 老干科 其他科室 总计 认为达标率低于40 的医生 认为达标率高于40 的医生 三甲医院血压达标率不如人意 血压达标率 CHINASTATUS SurveyofhyperTensivepAtienTsbloodpressUrecontrolrateinclinicService 为什么血压达标率如此之低 血压达标率低 需要更严格的血压控制 中国高血压防治指南 2010年修订版 我国联合治疗的比率仍然较低 孙宁玲 医疗质量万里行 降压在行动 32004名高血压病史的患者中 有4305人未服用降压药物 占13 5 药物治疗者27699例 占86 5 需联合治疗血压才能达标 为了使血压达标所需要的药物种类 ModifiedfromBakrisetal AmJKidneyDis2000 36 646 61 1 2 3 4 AssetbyEuropeanguidelinesTrialsincludedpatientswithadditionalCVriskfactors INVEST 冠心病ALLHAT 高血压IDNT 糖尿病肾病RENAAL 糖尿病UKPDS 糖尿病ABCD 糖尿病MDRD 肾脏疾病HOT 高危高血压患者AASK 肾脏疾病 近年大型研究均证实以ACEi为基础的联合治疗更具优势 2008年HYVET ACEi 利尿剂 2001年PROGRESS ACEi 利尿剂 2006年ASCOT ACEi CCB 2007年ADVANCE ACEi 利尿剂 ASH推荐 ACEi为基础的A D或A C为优选的联合治疗方案 JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4 1 2010 42 50 心血管危险因素包括 2型糖尿病 年龄 男性 55岁 女性 60岁 吸烟 心血管疾病家族史 血脂异常 腹型肥胖 培哚普利单药降压效果更显著 Dan DominicIonescu etal ClinDrugInvestig2009 29 12 767 776 该研究共纳入了824例其他ACEi单药或联合治疗血压控制不佳的高血压患者 坐位血压 140 90mmHg 伴有糖尿病或心血管疾病高危患者 130 80mmHg 给予接受培哚普利4 8mg 日治疗 每月随访一次 随访3个月 评价雅施达 4 8mg治疗高血压患者的疗效和安全性 PoulterN R etal Hypertension2008 26 S10 培哚普利联合氨氯地平显著降低血压 ASCOT研究旨在比较氨氯地平 培哚普利与 阻滞剂 利尿剂的疗效 该研究是一个多中心 前瞻性 随机 对照研究 收入19257名高血压病人 年龄40 79岁 至少有3个以上其他心血管病危险因子 培哚普利 氨氯地平更有效降低心血管事件 0 50 0 70 1 00 1 45 主要终点非致死性MI 包括症状MI 致死性冠心病次要终点非致死性MI 除外无症状MI 致死性冠心病总的冠心病终点事件总的心血管病事件和操作总死亡率心血管病死亡率致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭 2 00 UnadjustedHazardratio 95 CI 0 90 0 79 1 02 0 87 0 76 1 00 0 87 0 79 0 96 0 84 0 78 0 90 0 89 0 81 0 99 0 76 0 65 0 90 0 77 0 66 0 89 0 84 0 66 1 05 Dahl fBetal Lancet2005 366 895 906 培哚普利 氨氯地平较好 阿替洛尔 苄氟噻嗪较好 培哚普利 利尿剂降压疗效得到大型循证研究证实 BeckettNSetal NEnglJMed 2008 358 1887 98 PatelAetal Lancet 2007Sep8 370 9590 829 40PROGRESSCollaborativeGroupetal Lancet 2001Sep29 358 9287 1033 41 老年高血压患者基线血压173 0 90 8mmHg 2型糖尿病患者基线血压145 81mmHg 有脑血管病史的患者基线血压147 86mmHg 与基线相比 与基线相比 与基线相比 29 5 12 9mmHg 10 3 6 2mmHg 12 3 5 0mmHg 培哚普利 利尿剂有效减少心血管事件 ADVANCECollaborativeGroup Lancet 2007 370 829 840 NigelS Beckettetal NEnglJMed 2008 358 1887 98 3 PROGRESSCollaborativeGroup Lancet2001 358 1033 41 增加低剂量的第三种药物 2 3种足够剂量药物联合治疗 原药物足够剂量 NICE指南20112 A C A C D A C 确保循证剂量 ESC ESH指南1 1ManciaG etall JHypertens 2007 25 1105 1187 22011NICEclinicalguideline127 Hypertension 单药低剂量 低剂量联合治疗 原药物足够剂量 转换为低剂量的其他单一药物 足够剂量的单药治疗 2 3种足够剂量药物联合治疗 降压治疗疗效的改善需要单用或联用药物达到最佳剂量 MSinunits 欧洲及亚洲RAASi不同剂量应用现状的对比 IMSMedical10countries MATMarch2011 Belgium Brazil CzechRep France Mexico Poland Portugal SouthAfrica Turkey Venezuela 雷米普利 42 5mg 58 10mg 替米沙坦 培哚普利 74 80mg 26 40mg 欧洲数据 亚洲数据 雷米普利 替米沙坦 培哚普利 1 BussienJP etal ClinPharmacolTher1986 39 554 8 雅施达2mg 4mg 8mg 16mg对血浆ACE活性变化图 不同剂量雅施达 对血浆ACE活性的抑制 10例21 33岁 血压正常的健康受试者 间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达 2 4 8或16mg 服药后前4个小时保持半卧位 之后允许起床进餐 0 1 2 4 8 12 24小时分别检测ACE活性 CONFIDENCE研究 8mg培哚普利对普通或严重高血压患者降压幅度更大 严重高血压患者 n 193 所有高血压患者 n 1943 p 0 001与基线相比 1 GeorgeTsoukas etal AmJCardiovascDrugs 2011 11 45 55 基线 8mg 治疗后14 28天 治疗后84天 前瞻性 观察性 多中心 真实世界研究 加拿大880家临床中心参加 总共8298例患者入组 使用4mg或8mg培哚普利治疗12周 NedogodaS etal AbstractsubmittedtoESH2012 随机 单盲 平行对照研究 纳入90例高血压患者 随机给予雅施达 8mg d 依那普利20mg d 氯沙坦100mg d 平均随访24周 培哚普利 8mg24小时强效 持久控制血压 1 Peridopril Precribinginformation2008 Australia5 Ramippril Precribinginformation2011 2 2012年版培哚普利片说明书 6 Fosinopril Precribinginformation2003 3 2008年洛汀新说明书7 AVAPRO PrescribingInformation20114 Benazepril Precribinginformation2007 8 Diovan PrescribingInformation2002 不同ACEI终末消除半衰期 谷峰比差异 高脂溶性的ACEi 强效降压 更多保护 1 VincentMetal TetrahedronLett1982 23 1677 1680 2 Brugts JJ etal ExpertRev Cardiovasc Ther 2009 7 4 345 360 3 TelejkoEetal CurrMedResOpin2007 23 953 960 第一代 短效水溶性 第二代 长效水溶性