手术管理制度.doc

主题手术管理制度文件编号WXJG-YW1-ZD-030更新日期:2010年09月27日版本02页数1 of 5版本科室描述编写者00医务科手术制度俞建平01医务科手术制度俞建平02医务科手术管理制度刘 波批准审核人姓名签名日期总经理林庆鸿医疗组审核小组分发部门医务科护理部投诉办财务部医保办办公室人力资源部总务部经营部质量部客服部主题手术管理制度文件编号WXJG-YW1-ZD-030更新日期:2010年09月27日版本02页数:2 of 51 产生目的为规范手术管理、确保医疗安全、提高医护服务质量，从而确保患者安全。特修订手术制度，现更名为手术管理制度。各部门予以严格执行。2 适用范围住院部（医生、护士）、门诊部医生、手术室护士、麻醉师、激光室医护人员。3 具体管理办法3.1 手术前管理3.1.1 经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，对所有择期手术和限期手术均须做好合理的术前检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展特殊检查），为评价病人全身状况、确立手术方式提供详实可靠的依据。3.1.2 各项术前准备工作，必须及时完成，如不利于手术的体征（高血压、贫血等），均应及时处理纠正后方可手术。手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备不充分者，应向手术医师提出建议，影响手术安全及效果者，手术室有权拒绝手术。3.1.3 手术前由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排，麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，针对手术病人病情和手术需要，合理选择麻醉方式并认真告知麻醉风险，签署麻醉知情同意书。3.1.4 经医院研究决定从二0一 0年十月一日起执行手术风险评估制度、手术安全核查制度，相关人员要认真、准确填好手术风险评估表单、手术安全核查表单。3.1.5各手术科室必须认真执行术前讨论制度。凡大中手术、疑难病例手术和新开展的手术须进行术前讨论，并认真做好记录，必要时邀请麻醉、影像、特检、检验、病理、器械师及其他有关科室人员参加。新开展手术由医疗院长组织讨论，讨论内容包括：进一步明确诊断、了解病人及家属的心理活动、手术适应症、指征及禁忌症、术式、麻醉方法、术中术后处理和可能发生的问题及对策、确定术者和助手。对讨论中决定的治疗方案必须认真执行。3.1.6术前谈话和签字制度是保障患者知情同意权的必要措施。术前谈话包括手术同意书、输血同意书和麻醉知情同意书等内容，必须由术者或第一助手进行病情和手术方式、预后等主题手术管理制度文件编号WXJG-YW1-ZD-030更新日期:2010年09月27日版本02页数:3 of 5情况的告知，不允许其他人员（特别是助理医师）单独谈话签字。谈话、签字对象必须是患者本人或其有书面代理协议的代理人。遇重大、疑难手术时，科主任须亲自谈话。如遇特殊情况（夜间），须通知医务科或院总值班，经同意后方可实施手术。3.1.7 手术通知单应按规定如实、逐项、清晰、详细填写，字迹清晰、易认。手术通知单上开具的手术时间为手术切皮时间。手术科室接病人时间要根据术前准备情况及麻醉方式提前预留时间而确定（一般提前30分钟）。麻醉医师及手术护士应在病人抵达手术间后及时完成手术前各项工作。手术医师必须严格按照所开具的时间提前到达手术室，做好开台前的准备工作。3.1.8急诊危重抢救病人（包括由门急诊直接送入手术室的危重患者）可先行手术，但必须在手术后及时补送手术通知单。急诊手术病人指征，应严格按标准执行。3.1.9手术病人若患有肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病，必须在手术通知单上注明，以便手术室采取针对性防范措施。3.2 手术中管理3.2.1 手术室必须以服务病人、服务临床的精神创造条件，提前准备好人员、设备、药品、器材，尽可能满足病人和临床手术医师的需要。3.2.2 各级手术医师必须认真执行医院手术分级管理制度，不准超越手术权限施行手术。3.2.3术者具有组织与指导全部手术过程的权力和承担手术效果和病人安全的主要责任，其他人员必须听从术者的指挥，各行其职。如遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责处理或报告。3.2.4 参加手术人员应该做到：3.2.4.1 遵守手术室各项规章制度，手术时不允许喧哗、嬉闹、闲谈，手术间内严禁使用任何移动通讯工具。3.2.4.2 手术临结束时，为应付意外情况，术者提前下台后不得离开手术室。 3.2.4.3 手术结束后手术室护士应协助麻醉科把病人抬上担架车，送至病房。全麻手术病人，由手术医师同麻醉科人员一同将病人送到病房。 3.2.4.4 手术完毕时手术者或第一助手可于手术室侧门处向家属出示离体标本。 主题手术管理制度文件编号WXJG-YW1-ZD-030更新日期:2010年09月27日版本02页数:4 of 53.2.4.5 手术医师应按照要求，负责填写好病理检查申请单及处理好手术标本。 3.2.5 麻醉医师应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间。对出现的异常生命参数及时分析处理并通知手术者，保证手术顺利进行。 3.2.6 对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师再次处理。手术中更改麻醉方式必须与手术医师协商。 3.2.7 术中出现意外情况时，手术及麻醉医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理，有可能危机病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救工作。3.2.8 手术中出现新问题，手术者决定更改手术方式或手术范围等，若术前未与家属明确交待，手术者必须再次与家属谈话，告知手术情况，并再次签署手术同意书，决不允许将家属领入手术间内观看手术现状。 3.2.9 涉及本院职工亲属进行手术时，该职工应回避，不能进入手术间观看手术。3.3 手术后管理3.3.1 病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。3.3.2 麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。3.3.3术后病人返回病房后，术者必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施及预后。3.3.4 手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本送病理检查。3.3.5 病区应加强对术后病人的观察和监测，病情变化随时处理，并通知手术者。 3.3.6 手术者或第一助手必须在手术结束后24小时内（抢救性手术应在6小时内）完成手术记录的书写，未在规定时间完成者按丙级病历处理。 主题手术管理制度文件编号WXJG-YW1-ZD-030更新日期:2010年09月27日版本02页数:5 of 53.3.7 麻醉医师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在三天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时应跟踪随访，配合病区医师作参与处理。 4 附注：“手术范围”4.1 各级医师参加手术范围4.1.1 低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手。4.1.2 总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一二类手术。4.1.3 正副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。4.2 手术审批范围4.2.1一二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。4.2