颈动脉内膜剥脱及介入法防治脑梗塞.ppt

颈动脉内膜剥脱及介入法防治脑梗塞张小明北京大学人民医院血管外科 历史 1856Savory1例颅外段颈动脉阻塞伴右侧偏瘫的女病人1875Gowers1例右侧偏瘫同时左眼失明 与左侧颈动脉阻塞有关此后颈动脉狭窄和阻塞与中风的关系才引起注意1914年Hunt强调了颈动脉病变与中风的关系 历史 1937年动脉造影用于颈动脉狭窄和闭塞的诊断 1951年Fisher描述了颈动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄和闭塞与脑缺血的关系 1954Eastcott将颈动脉分叉部硬化性狭窄病变段切除后行重新吻合术 1953年 Debakey成功地完成了第一例颈内动脉硬化内膜剥脱术 60 70年代 颈动脉内膜剥脱术已成为一种标准术式 发病情况 1986 1993Irvine564例无症状的颈动脉狭窄病人随访发现 43例发生脑中风 单侧病变者第一年的中风发病率5 左右 双侧病变者第一年的中风发生率9 6 以后逐年增加 解剖和病理 双侧颈内动脉和由锁骨下动脉发出的椎动脉汇合成的基底动脉在颅底形成一Willis环 Willis循环的作用 当组成Willis环的其中某一支血管狭窄或阻塞时 该区域的血液供应可通过Willis环进行代偿性分流但据报道Willis环的先天异常者约占35 40 为何颈动脉分叉部易发病 颈总动脉分叉处血流冲击大 颈内动脉近端球形膨大 较远端直径明显为大 易血流紊乱形成湍流病变多数在颈动脉分叉周围数厘米内 为何颈动脉分叉部易发病 颅外动脉和颅内动脉病变的比例为颅外动脉和颅内动脉病变的比例为2 1 而颅外动脉病变中 57 的病变位于颈总动脉分叉处 故颈动脉分叉处病变占整个颅脑血管疾病的三分之一 病因 动脉粥样硬化 占90 肌纤维发育不良多发性大动脉炎动脉迂曲症外伤外部压迫夹层形成等颈动脉血栓形成 动脉硬化致无名动脉及左颈总动脉起始部狭窄 外伤致颈动脉及椎动脉破裂 颈动脉破口已放置转流管 正在处理椎动脉破口 可见严重的颈动脉迂曲 从此处插入转流管 在颈动脉转流管保护下切除一段多余的颈动脉 大动脉炎致无名动脉左颈总动脉及双侧锁骨下动脉闭塞仅左侧椎动脉通畅 因多支供颅内血管闭塞患者被迫采用头低脚高位 肌纤维发育不良致无名动脉环状狭窄 颈动脉体瘤包裹颈动脉 发病机理 主要机制是栓子脱落引起颅内小动脉栓塞栓子包括动脉硬化斑块和局部形成的血栓栓子斑块内出血和斑块表面继发血栓形成致患侧颈动脉完全阻塞 TIA 小的血栓栓子有时可溶解 血流恢复 仅引起短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗塞 硬化斑块及一些不易溶解的栓子引起梗塞 可反复发作 造成多发腔隙性脑梗塞 如栓子大时多有一定面积的脑梗塞及相应症状如偏瘫等 颈动脉斑块内出血或斑块表面血栓形成致颈动脉急性闭塞造成急性缺血 尤其Willis循环的侧枝代偿不全时 引起更大区域的脑梗塞 临床表现 TIA脑梗塞运动障碍感觉障碍视觉障碍 诊断 病史 TIA主要靠病人提供的典型病史 神经系统检查正常中风 有相应的神经系统症状和体征 体格检查 血管杂音 颈动脉狭窄时常可闻及收缩期血管杂音 但完全阻塞时则无血管杂音眼底检查 有时眼底检查可发现血管内小栓子 辅助检查 彩色多普勒超声 最主要的无创检查可明确颈动脉的狭窄程度 病变位置和范围 还可明确斑块的成分和斑块表面溃疡面的大小此法常作为筛选用 辅助检查 MRA 核磁血管成像也常能清晰地显示动脉硬化病变的狭窄程度和部位 因其无创的优点 已为多数学者接受 辅助检查 颈动脉造影 可清楚显示血管的走行 管腔狭窄的具体位置和程度 为手术治疗提供了最可靠的依据 常规动脉造影只能显示颅外段颈动脉 数字减影血管造影 DSA 则可同时显示颅内血管的情况 辅助检查 头颅CT 仅能明确脑梗塞的位置和范围 颈动脉硬化内膜剥脱术 近年来技术上的改进和颈动脉转流管的使用使得这一手术变得更安全此术的并发症的发生率已降至1 2 以下笔者已行颈动脉内膜剥脱术逾百例 因我们常规应用颈动脉转流管进行保护 未发生颅内脑缺血并发症 手术适应症 一侧眼部症状 TIA发作或曾有脑卒中发作 动脉造影发现颈动脉狭窄 阻塞或粥样硬化溃疡性斑块者 尽管无症状 但如血管造影或MRA检查发现血管腔狭窄超过70 者 麻醉 颈丛阻滞全麻各有利弊 颈动脉转流管的应用 颈动脉转流管 可保证行内膜剥脱时不中断颅内血运置颈动脉转流管的时间多仅需 分钟即可如远侧动脉压超过 mmHg时 则可不行转流 右颈内动脉从起始部完全闭塞 左颈内动脉完全闭塞 左颈内动脉完全闭塞 左颈总动脉完全闭塞 右颈内外动脉均狭窄 右颈总和颈内动脉均狭窄 右颈内动脉狭窄 左颈总动脉狭窄 右颈内动脉狭窄 左颈内动脉狭窄 溃疡型斑块 更易导致脑梗塞 颈动脉转流管应用示意图 例1 在颈动脉转流管保护下行颈动脉内膜剥脱 例2 在颈动脉转流管保护下行颈动脉内膜剥脱 例3 颈动脉转流管保护下行颈动脉内膜剥脱 例4 颈动脉转流管保护下行颈动脉内膜剥脱 剥脱的颈动脉硬化内膜标本 为防止颈动脉狭窄 可行补片关闭切口 注意要点 颈动脉切口应超过病变远侧 以免置转流管时将斑块捅向远侧剥除硬化斑块后 冲洗干净血管内腔 固定远端内膜 以免远侧内膜在血流冲击后漂向远侧如颈动脉口径较小时 可行颈动脉补片修补充分止血 留置引流条 以免切口内出血引起窒息术后 密切观察神经系统体征 肢体活动情况 伤口有无肿胀 手术并发症 颅内出血再灌注脑损伤周围神经损伤 声嘶 呛咳 脑卒中等 取栓加内膜剥脱术 指征 少部分病人可在颈动脉硬化狭窄的基础上并发急性血栓形成导致一侧颈动脉的完全闭塞取栓 同时行硬化内膜剥脱术注意脑水肿和再灌注损伤 术中就应行甘露醇脱水治疗 应用激素和抗氧自由基药物如七叶皂甙钠 颈动脉内膜剥脱加取栓 硬化内膜剥脱后以取栓导管取栓 从颈动脉内取出的血栓标本 疗效 如手术及时 病人的偏瘫症状和体征常可很快有明显好转 笔者已遇5例 经及时的治疗后 功能恢复良好 头臂型大动脉炎时行人工血管搭桥术 介入治疗 近年来很多学者太热衷于应用介入治疗方法对颈动脉硬化性狭窄行球囊扩张和支架置入术 值得注意的是在介入治疗过程中很容易造成硬化斑块碎片的脱落产生脑梗塞并发症 Cleary等 9例病人行颈动脉扩张和支架术过程中应用红外线 持续的颈静脉血氧检查和经颅多普勒超声进行监测 发现在导丝经过狭窄病变时4例病人可觉察到明显的缺血情况 而在行球囊扩张时所有病人均可觉察到缺血表现 尤其每例均有小的栓子脱落发生 并发症发生情况 Waigand50例18 Teitelbaum26例27 3 Naylor7例5 7Cleary9例9 9多数报道介入治疗的并发症发生率高达20 30 介入治疗前景 但近年诞生的带过滤装置的支架导送系统和阻断球囊加抽吸系统 将减少脑梗塞的发生率 具有良好的应用前景 但对于纤维内膜增生和肌纤维发育不良类病变的介入治疗则相对更为安全 ProximalICAStenting Step4 emboliaspiration CapturetheSimplicity 无名动脉狭窄 球囊扩张时可见狭窄环 无名动脉被充分扩张 狭窄消失 无名动脉支架置入 左侧颈动脉起始段支架 右侧行颈动脉内膜剥脱后随访 无名动脉狭窄 无名动脉扩张后狭窄消失 无名动脉狭窄扩张过程 保护伞 小球囊预扩 后扩张 预扩后 保守治疗 全身情况差 或高龄不能耐受手术或不愿治疗时 主要措施为 控制诱