人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年).ppt

人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第一版 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病自2013年2月以来 上海市 安徽省 江苏省及浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例安徽省新增1例 4月7日 人感染H7N9禽流感 急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病 人感染H7N9禽流感 临床表现 一般表现实验室检查胸部影像学检查预后 一般表现 1 流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 2 重症患者病情发展迅速 表现为重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 3 可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征 纵隔气肿 脓毒症 休克 意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 1 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 2 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 胸部影像学检查 肺炎 片状影像 重症进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 病变分布广泛 预后 1 预后差2 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症等 诊断 流行病学接触史临床表现 流行病学接触史 如何获取 传染源 可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 经呼吸道传播 也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染 直接接触病毒也可被感染 现尚无人与人之间传播的确切证据 现阶段主要是从事禽类养殖 销售 宰杀 加工业者 以及在发病前1周内接触过禽类者 注意 潜伏期一般为7天以内对热敏感 65 加热30分钟或煮沸 100 2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 病毒在较低温度粪便中可存活1周 在4 水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力 在pH4 0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 如果流行病学史不详 怎么诊断 临床表现 患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 诊断标准 疑似病例确诊病例 疑似病例 1 符合临床症状2 符合病毒感染的血常规 生化及胸部影像学3 甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感或有流行病学接触史 确诊病例 符合疑似病例诊断标准并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 鉴别诊断主要依靠病原学检查 H5N1禽流感季节性流感 含甲型H1N1流感 传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎 衣原体肺炎支原体肺炎细菌性肺炎 治疗 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗对症治疗抗病毒治疗 抗流感病毒药物 奥司他韦成人剂量75mg每日两次重症者剂量可加倍疗程5 7天扎那米韦成人剂量10mg 每日两次吸入原则 应尽早应用 24小时以内 中药治疗 症状 发热咳嗽 少痰头痛 肌肉关节疼痛中成药 疏风解毒胶囊连花清瘟胶囊清开灵注射液 中药治疗 症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促 咯血 四末不温 冷汗淋漓 躁扰不安 甚则神昏谵语中成药 可选择参麦注射液 生脉注射液 加强支持治疗和预防并发症 1 注意休息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食2 密切观察 监测并预防并发症3 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 重症患者的治疗 重症患者应入院治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 呼吸功能支持 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症患者 早期可尝试使用无创通气 但重症病例无创通气疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 鉴于部分患者较易发生气压伤 应当采用ARDS保护性通气策略 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法维持满意氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使用ECMO 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 其他治疗 1 在呼吸功能支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗2 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 上海H7N9病例的诊治过程 李 病情介绍 男 87岁入院日期2013 2 26死亡日期2013 3 4诊断 1 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 2 慢性气管炎 3 高血压病患者因 咳嗽咳痰1周 发热3天 入院 入院查体 神志清 口唇红润 气管居中 颈静脉无怒张两肺叩诊呈清音 听诊呼吸音两肺粗 可闻及少许干湿罗音 右位心 心率85次 分 心律齐 各瓣膜区无杂音腹平软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 主要化验检查 D 二聚体 2013 03 01 5 73 mg L 2013 03 03 27 41 mg L 主要化验检查 心肌酶 2013 02 27 CK 501 U L CK MB 27 U L LDH 480 U L 2013 03 01 CK 311 U L CK MB 28 U L LDH 1929 U L 2013 03 03 CK 236 U L CK MB 17 U L LDH 1751 U L 2013 02 27 114mg L 2013 03 03 95mg L CRP 2013 02 27 尿素 6 7mmol L 肌酐 74 mol L 尿酸 203 mol L2013 03 01 尿素 8 1 mmol L 肌酐 73 mol L 尿酸 206 mol L 2013 03 03 尿素 9 6 mmol L 肌酐 95 mol L 尿酸 117 mol LC肽 空腹 2013 02 27 0 81ng mL 肾功能 2013 02 27谷丙转氨酶 31U L 谷草转氨酶 77 U L 总胆红素 6 7 mol L 结合胆红素 4 8 mol L 血清总胆汁酸 12 2 mol L 总蛋白 55 8 g L 白蛋白 30 7 g L 球蛋白 25 1g L 肝功能 2013 03 01谷丙转氨酶 50U L 谷草转氨酶 109 U L 总胆红素 17 3 mol L 2013 03 03谷丙转氨酶 58U L 谷草转氨酶 73 U L总胆红素 23 6 mol L 病原学 痰培养 2013 03 04 鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片 2013 02 28 阴性 2013 02 27电解质 钾 3 7mmol L 钠 140mmol L 氯 101mmol L 钙 1 9 mmol L 镁 0 96mmol L 磷 0 96mmol L 血糖 2013 02 27 8 6 mmol L血沉 2013 03 03 8mm h 血气分析 动脉 2013 02 26PH 7 48 BEb 0 1mEq L PO2 54 mmHg PCO2 29 mmHg 2013 2 27PH 7 42 BEb 4 8 mEq L PO2 26 mmHg PCO2 45mmHg 2013 2 28PH 7 52 BEb 6 mEq L PO2 52 mmHg PCO2 34 mmHg 血常规 2013 02 27 WBC 4 67 10 9 L N 4 11 10 9 LN 88 1 L 11 3 Hb 131g L RBC 4 38 10 12 L PLT 78 10 9 L 2013 03 03 WBC 16 8 10 9 L N 15 52 10 9 LN 92 4 L 4 9 Hb 126g L RBC 4 22 10 12 L PLT 89 10 9 L 降钙素原 2013 02 27 0 327 ng mLB型钠尿肽 2013 03 03 7480 pg mL肌钙蛋白I 2013 03 01 0 05ng mL 2013 03 03 肌钙蛋白I 0 05ng mL 凝血功能 2013 03 01 INR 1 17 PT 13 4 秒 TT 23 5 秒 APTT 38 3 秒 FIB 1 85 g L 2013 03 03 INR 1 26 PT 14 4 秒 TT 19 2秒 APTT 38 7 秒 FIB 1 82 g L 诊治经过 患者入院后 给予头孢曲松 左氧氟沙星 达菲抗感染治疗 给予氧疗 解痉平喘 化痰止咳 以及支持治疗 患者病情仍然进行性加重 出现呼吸衰竭 于2月27日转入呼吸内科予机械通气 亚胺培南 莫西沙星 达菲抗感染等治疗后 患者病情仍进行性加重 于3月4日中班抢救无效死亡 李某 病毒检测结果 李某二子 死亡 实验室检测结果 李某长子 治愈出院 实验室检测结果 吴 病情介绍 男 27岁入院时间2013 03 04死亡时间2013 03 10诊断 重症肺炎 呼吸衰竭I型患者因 发热5天 咳嗽2天 入院 既往史 否认肝炎病史 否认结核病史 否认其他传染病史 预防接种史不详 否认青霉素过敏史 手术外伤史否认 输血史否认 否认高血压 否认糖尿病 否认其他慢性疾病史 入院查体 T 39 4 P 100次 分R 20次 分Bp 120 80mmHg神志清 口唇红润 气管居中 颈静脉无怒张两肺叩诊呈清音 听诊呼吸音粗 右肺可闻及湿罗音 心律齐 各瓣膜区无杂音腹平软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 主要化验结果 定量乙肝二对半 2013 03 05 HbsAg 250 00 IU mL HBsAb HbeAg HBeAb HBcAb HIV抗体 2013 03 05 阴性免疫六项 2013 03 08 补体C4 0 22g L 总补体 CH50 35U ml IgG 11 5g L IgA 2 23g L IgM 0 59g L 补体C3 0 59 g L 主要化验结果 血糖 空腹 2013 03 05 6 6 mmol L神经元烯醇化酶 2013 03 08 30 41 ng mL 2013 03 05 CK 606 U L CK MB 27 U L LDH 435 2013 03 06 CK 1600 U L CK MB 37 U L LDH 1983 U L 2013 03 09 CK 359 U L CK MB 33 U L LDH 1377 U L 2013 03 10 CK 325 U L CK MB 41 U L LDH 579 U L 心肌酶 2013 03 05 ALT 41 U L AST 58 U L TBIL 6 5 mol L 2013 03 07 ALT 48 U L AST 106 U L TBIL 6 7 mol L 肝功能常规 2013 03 05 尿素 3 8mmol L 肌酐 72 mol L 尿酸 169 mol L 2013 03 06 尿素 2 9 mmol L 肌酐 53 mol L 尿酸 117 mol L 2013 03 07 尿素 4 6mmol L 肌酐 51 mol L 尿酸 77 mol L 肾功能 D 二聚体 2013 03 05 4 3 mg L 2013 03 06 5 62 mg LCRP 2013 03 05 32 mg L 2013 03 10 22 mg L 2013 03 04 PH 7 44 PHNR 7 423 SB 25 8mEq L BEb 2 5mEq L PO2 49 mmHg BBp 50 9mEq L PCO2 38mmHg P50 25 7mmHg Hb 15 8g dl AB 25 8mEq L TCO2 27mmol L 2013 03 08 PH 7 55 PHNR 7 473 SB 29 mEq L BEb 6 8 mEq L PO2 66 mmHg BBp 53 1 mEq L PCO2 32 mmHg P50 22 8 mmHg Hb 11g dl AB 28 mEq L TCO2 29 mmol L 血气分析 2013 03 05 白细胞 2 1 10 9 L 中性粒细胞 1 9 10 9 L 中性细胞百分比 86 8 淋巴细胞百分比 10 5 血红蛋白 143g L 红细胞 4 7 10 12 L 血小板 58 10 9 L 2013 03 10 白细胞 22 5 10 9 L 中性粒细胞 20 02 10 9 L 中性细胞百分比 89 淋巴细胞百分比 10 2 血红蛋白 157g L 血小板 247 10 9 L 血常规 急查血示 白细胞 1 64 10 9 L 中性细胞百分比 86 淋巴细胞百分比 11 6 中性粒细胞 1 41 10 9 L 淋巴细胞 0 19 10 9 L 红细胞 4 69 10 12 L 肌酸激酶 2932 U L 肌酸激酶同工酶 快速 47 U L 乳酸脱氢酶 2327 U L 诊治经过 入院后予以头孢曲松针 阿奇霉素抗感染治疗 止咳化痰退烧等对症处理 3月6日出现气急 呼吸窘迫 无法平卧 查体 口唇发绀 呼吸30次 分 SpO262 双肺呼吸音粗 右肺可及少量湿罗音 心率132次 分 请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗 诊治经过 积极给予口鼻面罩呼吸机支持 达菲 舒普深 可乐必妥抗感染治疗 甲强龙抗炎 沐舒坦 喘定解痉 平喘 奥美拉唑保护胃黏膜 纠正水电解质紊乱 后予克倍宁针 斯沃针 激素抗炎 丙球蛋白 白蛋白及其他对症支持治疗患者出现皮下气肿 血氧饱和度进行性下降 请五官科给予气管切开处理 专家会诊 根据其意见改用抗菌药物特治星针 磷霉素针 ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗 3月10日中午11 30突然出现心率下降至37次 分 律不齐 心电监护仪提示 血压70 35mmHg 氧饱和度42 给予肾上腺素 多巴胺升压 可拉明兴奋呼吸 除颤 胸外按压等抢救 12 10分患者抢救无效 宣布患者死亡 吴某 病毒检测结果 多器官功能衰竭 MODS 心血管系统 心肌酶谱升高 心率快 心输出低 低血压休克呼吸系统 呼吸窘迫 呼竭泌尿系统 肾功能受损 血肌酐升高神经系统 意识障碍 昏迷消化系统 肝功受损 黄疸升高血液系统 白细胞升高 降低 血小板下降 贫血 脓毒血症 病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅杨毅邱海波东南大学附属中大医院重症医学科 77 病史 35岁 女性 家庭主妇主诉 发热6天 呼吸困难2天加重1天2013年3月13日出现发热 T高达40 偶有咳嗽 干咳 伴咽痛 肌肉酸痛3月15日当地医院 阿奇霉素 等治疗3月18日无缓解 伴胸闷 呼吸困难再次到当地医院就诊 78 3月18日胸片 79 3月18日化验检查 血常规 白细胞1 2 109 L 淋巴细胞4 肝功能 ALT115IU LAST102IU LCK MB 110ng ml肌酸激酶 5400IU L肾功能 正常乙肝病毒检测 小三阳 80 既往史 抑郁症病史两年 口服氯氮平肥胖 165cm90kg 体重指数 33 家禽等接触史 发病前4天曾到菜场购买活鸡 81 头孢 抗感染 普通氧疗和无创通气胸闷 呼吸困难加重 SpO2监测显示其降低至80 3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件 FiO280 PEEP12cmH2O SpO288 91 Vt450ml Pplat32cmH2O于3月20日转入中大医院 3月18日 19日主要治疗 82 3月20日入院查体 镇静HR85次 分Bp135 78mmHgSpO290 呼吸音增粗 左下肺闻及少量湿罗音心脏 腹部查体 83 动脉血气 PH7 421 PCO231 3 PO269FiO2100 HCO3 20 5 Lac1 3 3月20日化验检查 84 3月20日 心脏指标 TNI0 034ng ml CK MB41ng mlNT BNP229ng ml生化 ALT68iu l AST163iu l CK4250iu lCRP220ng ml 病史特点 中年女性高热 轻咳 干咳 咽痛 肌肉酸痛白细胞减低 淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭 5天出现呼吸衰竭 冬春交替时节 86 入院诊断 重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒