第四期品管圈成果报告书.doc

重症医学科QCC成果汇报书提高医务人员手卫生依从性 制作人:穆晓菊 辅导员：张 露 2017年10月14日 目录1、 圈的介绍41、 圈名意义42、 圈徽意义43、 圈的组成4二、主题选定51、选题过程52、选题理由5三、活动计划拟定6四、现状把握61、数据统计62、改善前柏拉图73、结论7五、目标设定81、目标值设定82、设定理由8六、解析81、原因分析92、要因分析93、真因验证9七、对策拟定10八、对策实施与检讨11九、效果确认141、有形成果142、无形成果15十、标准化16十一、检讨与改进17开展守护圈 提高医务人员手卫生依从性 重症医学科守护圈成果汇报我科独立成科于2013年9月，是巴南区重症医学质控中心主委单位，是医疗、教学、科研齐头并进的科室，目前拥有10张监护床位，装备先进的抢救支持设备，如各类多功能有创、无创呼吸机、除颤起搏监护仪、有创、无创血流动力学监测、纤维支气管镜、控温毯等设备。为了提升科室医疗服务品质管理，持续改进护理质量，激发工作主动性和创造性，发挥每一位成员的聪明才智，从“要我做”变“我要做”，创建愉快的工作环境，增强工作责任感，进一步提高医务人员积极的工作态度以及解决问题的能力，坚持以病人为中心，我科开展了本次品管活动，历时8个月，集体制定方案，按照制定的方案实施并取得了一定得成效，现将本次活动总结如下： 1、圈的介绍：确定圈名、圈徽及圈的组成守护圈的意义：有我在，你不会恐惧，使病痛中的患者感到安全，并给予希望。重症医学科的每一位护理人员，愿做患者生命的最后一道防线，共同为每一位病人奉献我们的力量。圈徽： 圈徽说明： 蓝色的翅膀：代表ICU天使的翅膀，蕴含不断提升的护理品质；红色的烛光：代表患者的希望，是生命的曙光；绿色的ICU：ICU代表我们工作的环境，通过我们的努力，给病人带来生的希望。 2、 舒肤家圈的组成 所属单位：巴南区人民医院成员人数：12人圈长：穆晓菊 辅导员：张露圈员：袁琳、刘光红、徐明琴、方彦、陈薛娇、王谊冰、严文一 、李晓琴、张华凤、秦秀萍主要工作：重症医学科临床护理活动时间：2016年12月至2017年6月2、 主题选定1、 第四期主题选定过程：选用主题评价表进行选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高护理文书书写正确率43.94415.92降低非计划性拔管率3.53.543.514.54提高手卫生依从性4.74.54.53.817.81提高年轻护士动脉穿刺成功率4.544.33.515.73以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题，将本次主题选为“提高医务人员手卫生依从性。”2、选题理由对医院而言：提升医院社会效益，树立巴医品牌。对科室而言：提高护理质量，同时为患者提供更安全的就医环境。对患者而言：手卫生是预防和控制医院内感染最简单、最有效的方法。对个人而言：提高护士手卫生可以显著减少手部细菌数量，利于保护自己。3、 活动计划拟定 根据活动计划甘特图确定各项目负责人： 四、现状把握 1、数据收集对象：ICU科室全体医护人员以及查房医生。方法：采用随机抽取的方法对在ICU科室进行操作的临床医护人员进行调查、记录，对数据进行统计分析。随机调查每日值班医护人员包括实习同学：医生5名:护士10名 时间：2017年2月1日-2017年3月1日。 自查2017年2月1日-2017年3月1日医务人员手卫生执行情况，对其接触患者体液、排泄物后，无菌操作前、后，接触患者前，接触患者后，接触周围环境后，为患者喂食前，脱手套后手卫生执行情况进行了检查，未执行手卫生共计552人次，具体情况如下： 1、接触患者体液、排泄物后：总洗手人次为320，实际洗手人次为：282 2、无菌操作前、后：总洗手人次为220，实际洗手人次为158 3、接触患者前：总洗手人次为262，实际洗手人次为182 4、接触患者后：总洗手人次为300，实际洗手人次为202 5、接触周围环境后：总洗手人次为310，实际洗手人次为200 6、为患者喂食前：总洗手人次为82，实际洗手人次为48 7、脱手套后：总洗手人次为280，实际洗手人次为150洗手操作项目洗手依从率依从率平均累及百分比（%）接触患者体液、排泄物后88.1318.62无菌操作前、后71.8233.79接触患者前69.4748.46接触患者后67.3362.69接触周围环境后64.5276.32为患者喂食前58.5488.68脱手套后53.57100合计473.38100由柏拉图我们可以看出计划实施前我科室医护人员脱手套后，为患者喂食前，接触患者周围环境后，未洗手为缺陷最大项目40.78%，因此将提高脱手套后，为患者喂食前，接触患者周围环境后手卫生依从性列为本次活动改善的主要项目。 五、目标设定 1、目标值的计算公式：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值改善重点圈能力） 现况值为：计划实施前我科室医护人员脱手套后，为患者喂食前，接触患者周围环境后，未洗手为缺陷最大项目40.78% 圈能力为：根据圈成员评分法（最高为5分；最低1分），最终得知圈能力为：62% 改善重点：未洗手人员累及百分比（37.31%） 目标值=40.78%-（40.78%37.31%62%）=31.38%降幅9.40% 2、目标值 六、解析 根据现状找到的改善重点，应用头脑风暴的方法、一一对应分别展开分析，收集资料，从而找到关键所在，并制成 “鱼骨图”。 2、真因验证 未洗手原因总洗手人次数实际洗手人次数百分比%累计百分比%科室洗手标识少1596020.11脱手套后认为手是干净的221045.4535.34情况紧急来不及进行手卫生25124851.42自我防护意识差181372.2275.63宣传力度不够11872.73100合计9152298.4 根据柏拉图80/20法则，因此将脱手套后认为手是干净的；情况紧急，来不及进行手卫生；科室洗手提示标识少确定为真因。 七、对策拟定 问题重要原因对策措施决策提议人采纳负责人实施时间地点可行性经济性圈能力总分科室洗手提醒标示少科室走廊及床头设置醒目洗手标示403545120刘光红张露4.10-4.22ICU办公室重视不够科室不定期进行手卫生检查30322587陈薛娇个人认为手套干净1.加强手卫生知识培训2.设立奖罚制度354030105严文一李晓琴4.12-4.25ICU办公室自我防护意识差加强培训，强调手卫生重要性31232983方彦医院管理与宣传力度不够医院感染科定期开展全员培训，核算每月洗手液情况30322890李晓琴其他情况紧急，来不及进行手卫生提供更方便的手卫生设施403530105秦秀萍刘光红4.15-4.28ICU办公室备注：圈成员采用评分法对所提出的对策措施进行评价（5分为好；3分一般；1分最差），根据八二法则，98分以上为采纳的最终选定3个对策。八、对策实施与检讨对策一 对策名称 提示标语主要原因 科室洗手标示少改善前： 1.没有养成习惯，认为手套是干净的，可以不用洗手。2.不遵守洗手指证和步骤。对策内容： 1.床头张贴醒目提示“脱手套后要洗手”。P D C A2.科室里每个洗手池边均贴有标准洗手步骤。对策实施： 负责人：张露 实施时间：2017年4月-10日-2017年4月-22日实施地点：重症医学科病房 对策处置： 1.经效果确认为有效对策，通过提示标语，减少了脱手套后不洗手的人数，提高了脱手套后手卫生依从率。2.作为我院院感科质控检查重要项目。对策效果确认： 通过改善后我科因科室洗手标示少不洗手从原来40%下降到20% 对策二 对策名称 手卫生知识培训主要原因 认为手套是干净的，脱手套后未洗手改善前： 1. 嫌麻烦而又损伤皮肤。2.认为手套是干净的，不用洗手。对策内容： 1.利用专题讲座、业务学习等形式进行手卫生培训，并定期考核。P D C A2.早上交接班时，护士长以提问的方式，对在职医护人员进行抽查检查。对策实施： 负责人： 李晓琴实施时间：2017年4月-12日-2017年4月-25日实施地点：重症医学科病房 对策处置： 1.经效果确认为有效对策，通过培训，减少了医护人员戴手套代替洗手的发生。2.每天不定时进行手卫生督查，每周进行手卫生知识培训，每月进行手卫生理论知识考试。对策效果确认： 通过改善后我科戴手套代替洗手从原 来54.55%下降到18.18% 对策三 对策名称 提供方便的手卫生设施主要原因 情况紧急，来不及进行手卫生改善前： 1.遇到紧急抢救时，没有时间去专门进行手卫生。2.不能遵守洗手指证和步骤。对策内容： 1.每个床尾放置免洗快速手消毒液，用完后及时更换”。P D C A2.使用感应式手消毒液机。对策实施： 负责人：刘光红 实施时间：2017年4月-15日-2017年4月-28日：实施地点：重症医学科病房 对策处置： 1.经效果确认为有效对策，通过提供方便的手卫生设施，减少了脱手套后不洗手的人数，提高了手卫生依从率。2.作为我院院感科质控检查重要项目。对策效果确认： 通过改善后我科因情况紧急来不及进行手卫生从原来52%下降到24% 9、 效果确认1、有形成果未洗手原因总洗手人次数改善后未洗手人次数百分比累计百分比情况紧急来不及进行手卫生1532438.6科室洗手标识少2242070.76脱手套后认为手是干净的25618.18100合计621362.18未洗手原因总洗手人次数改善前未洗手人次数百分比累计百分比科室洗手标识少1564027.29脱手套后认为手是干净的221254.5564.52情况紧急来不及进行手卫生251352100合计6231146.55 目标达标率： 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前） 100% =（20.97%-50%）/(31.38%-50%)100% =155.9%进步率： 进步率=（改善前-改善后）/ 改善前100% =（50%-20.97）/50% 100% =58.06% 2、无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均1责任心303424.21.22解决问题的能力353.54040.53团队协作力383.8414.10.34积极性303383.80.85QCC手法303363.60.6注：由10名圈员评分，最高5分，最低1分，总分50分10、 标准化类别： 流程改善 提升质量 临床路径 作业名称： 提高医务人员手卫生依从性主办部门：重症医学科 一、目的：手卫生是一种最基本、最简便、最有效的预防病原微生物传播的手段 二、实用范围：全科医务人员三、说明 1、每周进行一次手卫生知识培训2、 每天不定时抽查手卫生的执行情况并纳入科室绩效考核3、 每月进行一次手卫生理论知识测试并纳入科室绩效考核4、 每张床尾挂免洗快速手消毒液5、 醒目处挂洗手提示标识 6、使用感应式手消毒机（二）附则： 1.负责人对培训中出现的常出现的一些问题，进行梳理，将其制定成小册。2.每轮培训完毕，进行一次随堂测试。制定日期：2017年8月1日核定：张露、袁琳、刘光红责任人：穆晓菊11、 检讨与改进活动项目优点今后努力方向P主题选定手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效的因素继续发