呼吸机设置.doc

呼吸机设置呼吸机是抢救危重病人的重要设备。临床上使用呼吸机主要达到两个目的：第一，维持适量的通气（肺泡通气），以维持患者生命所必需的气体交换量；第二，减少病人所作的呼吸功。使用呼吸机并不能直接治疗病患，但是却能解决患者的呼吸功能窘迫，维持生命，争取时间和创造治疗的条件。最终要让病人摆脱对呼吸机的依赖，达到正常的自主呼吸功能。临床上，选择呼吸机的通气模式，调节各种参数的基本原则是：1. 克服内气道阻力所需的最低吸气压力，使新鲜空气能达到肺泡，完成气体交换。2. 满足机体需要的通气量。可参照每公斤体重估算。3. 病人不对抗。尽量采用自动同步的模式。4. 设置必要的报警参数（如窒息、高压等），确保患者安全。5. 采用适当的模式和参数，让患者逐渐脱机。呼吸机的模式和参数选择是否得当，临床上常常可借助氧饱和度监测来评估，通常患者使用了呼吸机，其动脉氧饱和度能达到90%以上即可。必要时也可检查血气指标，以确认是否有通气不足或过度通气存在。使用呼吸机的适应症大致有以下：1. 肺部疾病：如重度哮喘ARDS等。2. 中枢神经系统疾病：如中枢性肺泡通气不足。3. 神经肌肉疾病：如有机磷中毒，格林巴利综合症。4. 骨骼肌肉疾病：如脊柱侧弯后凸等。5. 围手术期：各种疾病需手术治疗者及麻醉意外患有肺大泡或多次发生自发性气胸的患者，因正压通气可诱发严重气压伤，一般不宜应用。使用呼吸机时要设定的基本参数有四个，它们是：分钟通气量MV(Minute volume);吸气流量Flow insp (Flow inspiratory);呼吸时比1:E(Ratio of inspiration time to Expiration time);吸氧浓度FiO2(Inspiratory O2 concentration);1. 分钟通气量MV=潮气量VT*通气频率f设定潮气量VT（setting for tidal volume）为200500ml。按10ml/kg体重估算，儿童按1523ml/kg体重估算。通气频率f（frequency）为1420次/分，儿童为1840次/分。病人实测的呼出潮气量VTe(Expiratory tidal volume)往往比设定的吸入潮气量VT略高。这是由于有自主呼吸的关系。倘若VTeVT，则提示病人有明显的对抗，或者通气管道有泄漏。2吸气流量取决于设定的吸气压力Pinsp（Inspiratoru pressure）和内气道阻力及肺顺应性C（Complance）。值得提出的是为保证病人通气安全需要设置压力上限Pmax(Upper pressure limit),通常成人为5060cmH2O,儿童为2040cmH2O。吸气流速通常设为4080l/min。流速过大或病人气道阻塞，往往会造成气道压力急速上升，当达到Pmax时，呼吸机将自动停止送气。这就会造成吸入潮气量不足和吸气时间变短，使病人造成呼吸不畅。因此保持病人气道畅通，及时调整吸气流量是操作呼吸机的经常性工作。有的呼吸机具有自动流量调节功能。Auto Flow。能随着气道阻力的变化，以低于峰值压力的最佳压力送气，来满足潮气量的要求。病人肺的顺应性C（Complance）不佳，也会影响吸气流量，调节时应注意。3吸呼时比I:E，通常为1：1.12。在正压通气情况下，吸气是靠外界压力，而呼吸是被动的。我们要注意的是吸气时间。在容量控制模式中吸气时间与流速、压力及肺的情况（顺应性和阻力）有密切的关联。吸呼时比实际上是整个呼吸周期中的时间上的比例分配，故而它以频率为基础。吸气时间包括充盈和暂停两个部分。应综合调节以上各个因素，达到最佳的时比，使病人舒服。当出现吸呼反比时，有的呼吸机有报警功能。特殊的反比通气在临床上也有应用，但需要专业医生的仔细监护。4.吸氧浓度FiO2 通常设定为40%60%。一般可以先用80%浓度氧空混合器通气，此后根据氧分压PaO2(Oxygen partial pressure)逐渐调降。维持PaO2在8.6kPa以上即可。也可用氧饱和度仪监视SpO2指标。注意：高于80%的氧浓度，长时间使用会造成氧中毒，给病人带来伤害。6. 在呼吸机同步通气时，从呼气相到吸气相的切换，一般用吸气时气道负压来触发。需设定触发灵敏度St.(Triggering sensitivity)一般为-2-4cmH2O（低于PEEP）。有的呼吸机采用流量变化来触发，称为Flow-By，此时病人所作的功更小。除了小儿专用呼吸机外，目前大多数呼吸机都有多种容量控制通气模式VCV(Volume-controlled ventilation)以下介绍几种常用的通气模式。间歇正压通气：1. IPPV(Intermittent positive pressure ventilation )通过设定潮气量VT和频率f，呼吸机用固定的指令进行容量控制通气。这个模式适用于无自主呼吸的患者。为避免病人对抗，常用呼吸抑制剂。IPPV Assist 模式则是用于有自主呼吸的患者，当病人吸气需求达到触发灵敏度时，则可触发一次强制的通气。而在其它时间，则维持所设定的持续气道正压力（PEEP），病人可进行自主呼吸。这种模式中所需设定的基本参数有，VT,f,Tinsp,PEEP,St,和Pinsp.2. 同步间歇指令通气SIMV（Synchronised lntermittent Mandatory Ventilation）这是一种将指令通气和自主呼吸相结合的通气模式。我们可以设定潮气量VT和SIMV的频率fSIMV，保证病人由机器获得最小的通气量MV=VT*fSIMV。而指令通气是在设定的时间窗口中，由病人的吸气需求（负压或流量）来触发的，固而可以和病人呼吸同步，增加病人的舒适感。除指令通气期间外机器则以所设定的呼气末正压PEEP(Positive End-Expiratory Pressure)支持病人的自主呼吸。我们可以根据病情的好转，逐渐将fSIMV从高调到低，当fSIMV较高时，MV能完全满足病人的通气需求，当低于2次/分时，病人就可以顺利脱机，进行自主呼吸。临床上普遍应用。这种模式适用于自主呼吸不足，或需要逐步减少分钟通气量中指令通气部分准备撤机的患者。同步间歇指令通气加辅助自主呼吸SMIV+ ASBASB(Assisted spontaneous Breathing)是一种压力支持的辅助通气。吸气时增加PASB压力有利于减少病人吸气做功。3. 持续气道正压力通气CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)这种模式适用于吸气困难或交换不足的病人，也可用于准备撤机的患者。持续气道正压力加辅助自主呼吸CPAP+ASB。除了PEEP外，还要设置PASB（setting for pressure support ASB above PEEP）。在适当的PEEP水平下（如210cmH2O）进行呼气，增加了功能残气量FRC(Functional Residual Capaciy)当病人的吸气需求达到触发灵敏度，则呼吸机提高到设置的压力支持水平PASB，对病人送气，帮助病人吸气。在此模式下，根据病情、逐渐减少PASB和PEEP，则患者必须为自主呼吸做更多的功，从而使呼吸肌得到锻炼。有利于逐渐脱机。4. 双相气道正压通气BIPAP（Biphasic Positive Airway Pressure）具有两种压力水平时间切换的气道正压力通气。病人周期性地在两个压力水平下进行自主呼吸。即使病人完全不能自主呼吸也能以Pinsp和PEEP时间交替进行强制通气。故而此种模式有广泛的适用范围。适用于完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者。通过逐步减少指令通气和降低压力支持以便脱机。呼吸机的通气模式还有很多，这里不一一赘述。最后，要强调指出，及时监护的重要性。切不可一直保持同一个模式或参数不变。应密切监视病人的实测参数和肺部的动作，经常诊听呼吸声检查气道的阻塞和肺泡的不张。及时调整参数，当着病情好转时，及时调整模式和参数，逐渐锻炼病人自主呼吸功能，以利顺利脱机。一般呼吸机都有完整的报警系统，包括病人实测指标超常和机器本身故障。出现报警必须及时处理。先检查病人，检查模式和参数，再检查设备，排除设备故障。呼吸机的触发有压力触发和流量触发两