保险理赔说明.doc

保 险 理 赔 说 明第一部分：大学生医疗保险一、门诊，指未办理入、出院证的治疗。（一）普通门诊，指在校医院就医和到永川区内的医保定点药房购药，43元/每生每年。（二）重大疾病门诊1范围：将白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）纳入重大疾病门诊支付范围。2审批：参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章报当地城乡居民合作医疗保险经办机构审批。永川区医保中心电话：49836275。地址：新区劳动和社会保障局三楼（区政府侧面）。（三）慢性病门诊1慢性病门诊范围：将高血压、糖尿病（1、2型）、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍）、系统性红斑狼疮纳入慢性病门诊支付范围。2审批：同重大疾病门诊。（四）意外伤害门诊1范围：将骨折、关节脱位、呼吸道异物纳入意外伤害门诊支付范围。2认定：大学生意外伤害由校医院诊断并报所在区县城乡居民合作医疗保险经办机构备案3报销办法：就医时向医生出具医保卡(如医生说不知道的，请到该医院保险科咨询后再就医)，和住院一样由医院实行即时结帐报销。二、住院住院支付范围和起付线，按照高校统筹区城乡居民合作医疗保险相关规定执行。（一）永川区内住院参保大学生在永川统筹区内住院，按照当地城乡居民合作医疗保险结算方式进行实时结算(就医时务必出示医保卡，告知医院你是大学生医保人员，具体可到该医院保险科咨询)。注：永川区内住院未出示医保卡，自行垫付费用的不被报销。（二）永川区外住院学习期间：一般应在区内区级医院就医，出具转诊手续后方可到区外就医，否则按照未按程序就医，先自付40%后按三级医院规定报销。放假期间：务必到当地城乡居民合作医疗保险定点医疗机构就医。(三)永川区外住院报销方法1.须在入院后5个工作日内与校医院联系(电话：49835040)，办理备案手续。2.提供以下资料并由校医院到区医保经办机构办理报销手续：财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据(原件)；患者或家属签字认可的住院费用清单（中药需提供复式处方）；门诊：加盖公章的出院病情证明；住院：加盖公章的住院病历复印件(出院1月左右到医院病历科复印)；本人及代办人身份证原件和复印件一份；医保卡正面复印件一份；外伤病人还需提供医院签章的病历首页复印件（须含入院记录）；就医医院的定点和等级证明（须加盖当地相关部门的公章)。三、医保卡遗失由学生持身份证到区医保中心补卡。如补办期间住院可办理临时就医卡。四、区外就医报销时间最迟不超过参保年度。五、理赔比例请见附件：永川府办发2010217号文 渝人发2009185号文第二部分：学 平 险一、出险就医注意事项1.学生出险后应到县级以上公办医院或者保险公司指定认可的二级以上医院就医。我校学生在校期间出险一般应到重庆第二人民医院、永川人民医院、中医院等公办医院就医，放假期间应到当地县级公办医院就医，急病病发时可先到就近的公办医院就医，病情稳定后应马上转入指定医院就医。学习期间在非永川医院就医将被扣除一定比例的报销金额。2.疾病必须是住院(有入院、出院证和正规病历复印件)发生的医疗费用才能报销，急诊费、门诊费一律不报销。各种慢性病、先天性疾病不属报销范围。3.意外伤害费用的急诊费、门诊费和住院费都属报销范围。4.就医费用中自费，保健等非公费医疗部分不报销，请同学们就医时提醒医生尽量使用可报销药品。二、理赔方式1.学生出险就医结束后，应将就医时的所有票据包括门诊病历(一般是一个小本本)、缴费发票、处方笺及用药清单(此项关系到报销比例)、出院证、病历复印件（此项为住院治疗报销的必须材料，大约出院后1月左右去医院档案科提取）以及出险人的身份证复印件(上注明：本人在永川开户的银行名和帐号、联系电话、系别、班别)等一并准备齐全后由学生本人于周一至周五上班时间直接到永川区太平洋财产保险公司理赔。也可交给学生处保险办理人员，由学院统一到保险公司理赔，赔款打入学生帐号。2.太平洋财产保险公司咨询电话：49868088。地点：新区二转盘汇龙大道320号腾龙大厦6楼(从法院门口乘101到二转盘下车回走50米即到)。学生处保险办理人员：敖老师，电话：49835664。3.08级成教的参保学生均在“中国人民财产保险公司”投保，该部分学生的出险理赔方式为：学生知道保险事故发生之日起48小时内通知保险公司（出险报案电话：95518或49862503），相关费用发生完毕后再准备齐第1条中的材料(另需复印好保单)，由本人于周一至周五的上班时间到保险公司理赔。另：出险额大于等于1千元时，需提供本人开户的银行帐号。人保地点：永川名豪斜对面。三、对需到两家保险单位进行两次理赔的处理。请在进行第一次理赔前将所有材料复印成两份，并告知第一家保险单位在收取原件时在复印件(尤其是发票)上盖鲜章以证明收取原件。在第一家理赔成功后还要请保险公司在理赔清单上盖鲜盖。最后将以上材料递交第二家保险公司进行理赔。第三部分 校方责任险一、出险报告：出险第一时间告知辅导员(班主任)或值班人员(电话49994443),再由老师报告学校。二、相关政策1.校园内意外伤害死亡、伤残按残疾等级比例进行赔偿(根据校方有无责任而赔付标准不同)；2.校园外意外伤害死亡、伤残一级补偿、疾病身故只给予一定的人道主义援助金。注：校园内指学校所辖地域范围；校方统一组织活动的地域或过程视为校园内。3.意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；各伤残等级的赔偿标准以中国人民银行颁发的人身保险残疾程度与保险金给付比例表为准。4.高校、高职院校、中职学校学生校外实习期间，按以下情况进行赔付界定：学校与实习单位签订实习协议，并安排学生集中实习的；实习期间，有学校老师参与陪同管理的。同时符合上述两种情况的，在实习单位发生意外事故，可视同校园内发生意外伤害事故，按校内责任进行有责赔付、无责补偿。5.因下列情形之一致学生人身伤亡，保险公司不负赔偿责任：学校安排学生参加活动，因提供场地、设备、交通工具、食品及其他消费与服务的经营者，或者学校以外的活动组织者的过错造成的学生伤害事故，应由有过错的当事人承担相应的赔偿责任。学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。学生自杀、自伤的。在学生自行上学、放学、返校、离校