医疗不良事件报告制度.doc

医疗不良事件报告制度第一章 总则第一条 为进一步加强医院管理，维护医疗秩序，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。第二条 医疗不良事件报告制度是医学发展需要，是医学发展进入理性思考阶段标志，目的是要发现、分析整个医疗服务系统中存在的不全因素，防范医疗事故促进医学发展和保护患者利益第三条 建立医疗不良反应报告制度的指导思想是建立“一切以病人为中心”的服务理念，重注安全意识，强化责任意识，防止各种医疗损害事件的发生，保障人民群众的身体健康，保证医疗安全。第四条 医疗不良反应报告制度，坚持预防为主，注重预防与控制相结合，实行科室职责，科室负责，分级管理，按级响应，保证报告、处理、控制等环节紧密衔接。 第五条 医院由院医疗管理委员会负责对医疗不良事件相关技术问题和管理问题进行讨论、研究和确认，医务处具体负责调查、协助和处理。医院所有员工都有发展和报告医疗不良事件的责任和义务第六条 医疗不良事件报告制度，要求各部门和科室处理医疗不良事件切实做到“早发现、早处理、早控制，”尽早发现医疗隐患，防止各种医疗事件的发生，最大限度的减少医疗不良事件对社会和病人的危害，确保社会稳定和安全。第二章 医疗不良事件第七条 医疗不良事件定义、分级医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断、治疗、护理的失误及相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两类，按其发生损害程度可分为6级：潜在不良事件，无损害：轻度损害、中度损害、重度损害、极重度损害。第八条 医疗不良事件产生的原因包括疏忽和非疏忽。由疏忽导致的医疗不良事件，是在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致。按照产生原因，医疗不良事件可分为一般医疗事件和重大医疗不良事件两类。1、 符合下列条件之一者，为一般医疗不良事件：（1） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理，但由于诊断、治疗护理水平有限等原因过失而造成患者人身损害的事件。（2） 医务人员在诊疗过程中按技术操作规程进行诊疗护理，但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。（3） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理，但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。（4） 义务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。（5） 医疗机构设施存在缺陷，未尽到足够的安全义务导致的不良事件。2、 符合下列条件之一者，为重大医疗不良事件：（1） 擅离职守对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时间；（2） 诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；（3） 手术治疗中开错部位、搞错器官、遗留异物在病员体内的；（4） 麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化；（5） 因布遵守操作过程、不查对而造成错发、错配、错用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏试验；（6） 护理中不按规定交接班，不遵守医嘱，不严格执行查对制度等，违反操作规程；（7） 不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程，供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求；（8） 检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗；（9） 不按医疗原则，滥用毒麻限制药品，不见病人乱开药、开错药；（10） 中医人员不懂西医知识擅自用西药、西医疗法或西医人员不懂中医知识擅自用中药、中医疗法造成患者人身损害的事件。第三章 医疗不良事件报告程序第九条 一般医疗不良事件发生后，当事人或现场人员应在2小时内向科主任、主管部门、相关职能部门报告；重大医疗不良事件发生后，当事人或现场人员应在30分钟内向科主任和主管部门报告，并及时填报医疗不良事件报告表（附表一），相关部门在事件处理终结后，应对事件发生的原因、经过、结果进行分析，提出整改意见并及时反馈，规定整改时间、责任到人。第十条医疗不良事件发生后，当事人应积极采取有效措施，妥善处理好病人，应尽量避免事件原因对病人产生危害，或是阻止危害进一步扩大。科主任和当事人应积极参与和配合相关部门了解情况，查明真相，妥善处理好病人后续治疗问题，尽量使病人危害减少到最小程度。第四章 医疗不良事件报告奖励医院积极鼓励医疗不良事件报告，各科室和职能部门各级各类人员发现医疗不良事件是均有义务和责任向有关闭门报告。科室应制定本科室不良事件处理预案，并对本可是人员处置不良事件流程进行培训，有典型意义的应组织讨论、吸取教训。第十一条 凡及时报告医疗不良事件而避免该事件的发生（不含当事人），将根据事件的大小、性质和可产生的后果给予奖励人民币100-500元（具体标准参照医院员工手册）第十二条 当事人及时报告一般医疗不良事件，对未造成医疗损害后果及医院损失的，一律免责；对已造成医疗损害后果及医院损失的，根据事件发生的原因、结果，免除或减轻当事人的处罚。第十三条 及时报告医疗不良事件所致医疗损害降到最小程度的报告人，经相关部门确认后医院将给予表扬和（一定数额的）经济奖励人民币100500元。第十四条 医疗不良事件当事人及时报告，虽经各方努力仍未能避免不良后果的发生，院在处理相关问题时，会根据事件发生的原因、结果，免除或减轻对当事人的处罚。第十五条 因及时发现并报告医疗不良事件中的重大事件，相关部门及时处理使可能发生的重大医疗损害得以避免或降到最小程度，减少了医院的损失，医院将根据事件发生原因。结果给予报告人重奖人民币1000元。第十六条 因及时发现并报告医疗不良事件的重大事件，同时采取果断措施，杜绝或阻止了可能发生的重大医疗损害、避免或减少了医院损失，医院将根据事件发生的原因、结果给予报告人重奖人民币2000元。第五章 医疗不良事件隐瞒责任追究 医院各级各类人员已发现医疗不良事件，应及时向规定部门报告，不得瞒报、迟报或者授意他人瞒报、迟报。对医疗不良事件已经发生或能预见发生的当事人，隐瞒不报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报，一经查实，严肃处理。第十七条 一般医疗不良事件未及时上报，后经查实未产生不良后果者，将给予当事人院内批评教育。第十八条 一般医疗不良事件未及时上报，导致产生后果的，将根据事件大小，性质和发生的后果的程度给予全员通报批评并依据后果给予相应处罚。第十九条 重大医疗不良事件未及时上报，未产生严重后果者，给予全员通报批评，取消责任人当年评优评先资格、扣发人民币1000-3000元。第二十条 重大医疗不良事件未及时上报一旦产生严重后果，取消责任人当年评优评先资格、扣发人民币1000-3000元。给予全员通报批评外，并按事件发生的原因结果给予相应处理。第二十一条 医疗不良事件当事人为逃避责任，瞒报。迟报，或者授意他人瞒报、迟报而产生严重后果者，将按事件发生的原因、结果，从严从重处理事件当事人，产生医疗事故或导致赔款者，按医疗事故处理的规定和有关考核规定处理。第六章 医疗不良事件报告制度的解释和执行1、造成社会影响的重大医疗纠纷，责任关系不清、或当事人人员对科室分析处理有争议的病例，由医务处主持，组织全员相关人员进行病案讨论。其余纠纷争议病例应由所在科室组织病案讨论，义务处视具体情况派人参加，科室讨论后3日内形成书面材料，交义务处存在医疗纠纷档案。2、义务处组织全院讨论参加人员：质控室专家、相关科室负责人、医疗组长，当事医师，必要时邀请院外有关专家参加。当事医师及该医疗组医师介绍有关情况，接受专家和有关人员的质询后，在分析原因认定责任时应予回避。科内讨论参加人员为：科室负责人及全体医师、护理人员，由科主任或指定人员主持会议。3、讨论的主要内容：（1）该医疗纠纷病例在诊断、检查、治疗、护理等方面是否符合诊疗规范，有无缺陷，过失或缺陷与不良后果是否存在因果关系；（2）评估相关科室、诊疗组、个人等的责任程度；（3）应该吸取的教训；（4）下一步的整改措施。4、对重大医疗过失行为和医疗事故，按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定，由医务处向市卫生局报告事件经过、处理结果。5、事件处理完毕后，医务处根据情节，按照相关规定给予当事人相应处罚；选择适当时机，在一定范围内组织案列讨论、分析，吸取教训，教育大家。医疗技术准入制度（试行） 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，根据医疗机构管理条例等国家有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。一、 新技术、新项目的准入1、 新技术、新项目（包括药物器械验证）定义：是指在我院未开展过得医疗业务，包括：临床上全新的 诊疗技术、方法和手段；常规诊疗技术的新应用（包括药物）；新的疾病或病型的发现与诊治；新医疗技术业务引进（包括新诊疗设备的使用）；常规诊疗技术核心内容的改进和完善。2、 审批部门：院学术委员会、医院伦理委员会、院长办公会3、 准入资格：新技术新项目（包括药物、器械验证）负责人，至少为副高职称以上人员，有一定实践经历，并具备国家、省、市管理部门要求的其他条件。4、 审批程序：（1） 科室填写新技术、新项目申请表，包括本次申报的国内外进展、院内开展此项工作已具备的条件、医疗风险、经济和社会效益等，科主任组织科内讨论（必要时院内讨论）后审签。（2） 新技术项目申请表报医务处，新项目（包括药物、器械验证）申请表报科教处。（3） 医务处、科教处报院学术委员会，进行技术论证，经提问答辩、讨论、投票后给出是否同意的结论。（4） 院学术委员会结论为可行的新技术、新项目，交院伦理委员会讨论、审查，作出是否同意的结论，有较大影响的新技术、新项目还应报院长办公会审批。（5） 院伦理委员会讨论通过后，医务处通知科室准予开展，并通知物价员申报物价项目。二、 介入手术准入1、 以下所指介入手术系指在放射诊断学设备（数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机等）的指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行的临床应用治疗。2、 独立开展介入手术人员要求：（1）取得医师资格证书、并在我院注册获得医师执业证书，执业范围为相对应专业；（2）有3年以上相应专业科室的诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职的资格；（3）经过上级医院介入诊疗系统培训并考核合格，获得（进修）证书，参加该类手术5例以上；（4）新近独立操作人员需通过该科室主任（负责人）及其他一名副主任医师以上职称人员签字认可。3、 技术要求：（1）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情，可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合选择合适的治疗措施，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症；（2）介入手术中至少有一名独立开展介入手术资格的副主任医师以上职称人员参加；（3）开展介入手术治疗前，应向患者及家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施、详细的治疗方案等，并签署知情同意书。4、 管理要求：（1）凡科室新开展的介入手术项目，均应按照院新技术、新项目的准入要求执行；严格遵守医院的耗材、药品管理规定，严禁私自使用各类介入器材、药品。（3）科室应建立健全各项规章制度，包括大型设备、介入器材、抢救药品等的管理制度，对可能出现的各种风险有应急措施，按专业管理要求建立术后随访制度；（4）介入手术操作前应根据江苏省医院手术分级管理规范（暂行）分类，严格执行讨论、审批制度。三、 人工关节置换准入1、 一下所指人工关节置换系指用人工材料制成的假体取代被破坏的关节，解决疼痛畸形和功能障碍，以重建一个接近正常功能的关节，恢复和改善关节的运动功能。2、 独立开展人工关节置换人员要求；（1）取得医师资格证书、并在我院注册获得医师执业证书，执业范围为外科专业，科室为骨科；（2）有6年以上的骨科诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格；（3）经过上级医院骨科人工关节置换专业培训，考核合格，获得考核（进修）证书，参加该类手术5例以上；（4）新进独立操作人员需通过该科室主任（负责人）及其他一名副主任医师以上职称人员签字认可。3、 技术要求：（1）严格遵守人工关节置换诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情。可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合选择治疗措施，合理治疗，严格掌握人工关节置换结束适应症；（2）人工关节置换手术中至少有一名独立开展手术资格的副主任医师以上职称人员参加；（3）开展人工关节置换手术前，应向患者及家属告知手术目的。