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第一节 缺铁性贫血（IDA）【诊断标准】 1、小细胞低色素性贫血：MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31g/L 2、血清铁50ug/dl。 3、骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞15%。 4、血清铁蛋白14ug/L。 5、有明确的缺铁病因，用铁剂治疗有效。符合上述15条中任2条以上者可诊断。【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2、血清铁+转铁蛋白。 3、血清铁蛋白。 4、骨髓涂片及铁染色(必要时)。 5、大便潜血、虫卵。 6、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。 7、妇科检查(月经过多的患者)。 8、肝、肾功能。 【鉴别诊断】铁粒幼细胞性贫血，慢性病性贫血，海洋性贫血等【治疗】1、去除或治疗病因。 2、铁剂补充治疗：元素铁150200mg/天，静脉补铁等。 3、疗程：血象恢复正常后，血清蛋白3050ug/L时再停药。 【疗效标准】1、治愈：Hb恢复正常，MCV80fl，血清铁及铁蛋白，FEP均恢复正常。贫血病因消除。2、有效：Hb增高20g/L，其他指标部分恢复。3、无效：四周治疗Hb较治疗前无改变或反下降。第二节 巨幼细胞贫血【诊断标准】 1、巨幼细胞贫血(1) 临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。(2) 实验室检查：外周血：大细胞性贫血(MCV100fl)；中性粒细胞分叶过多，5叶者5%或6叶者1%;骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。 2、叶酸缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸3ng/ml(6.81nmol/L)，红细胞叶酸100ng/ml(227nmol/L)。 3、维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。实验室检查：血清叶酸3.0ng/ml，红细胞叶酸100ng/ml，维生素B12150pg/ml(111 pmol/L)。 【辅助检查】 1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2、中性粒细胞分叶计数。 3、骨髓穿刺涂片检查。 4、生化检查：血清叶酸及维生素B12水平;红细胞叶酸水平;血清胃泌素测定可选(疑维生素B12缺乏时) 5、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。 【鉴别诊断】溶血性贫血，红白血病等相鉴别。【治疗】 1、去除病因。 2、补充治疗：原则上是缺什么补充什么。叶酸510mg每天3次口服;维生素B12：100ug每天1次肌肉注射。 【疗效标准】1、治愈临床：贫血及消化道症状消失，舌质恢复正常。血象及骨髓象恢复正常。血清叶酸3ng/ml，红细胞叶酸100ng/ml，维生素B12150pg/ml。 2、好转临床症状明显改善。血红蛋白增高30g/L，白细胞及血小板基本恢复正常。骨髓象恢复正常。 3、无效：经上述补充治疗68周后，临床症状、血象及骨髓象无改变。 第三节 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 【诊断标准】 1、临床表现符合PNH 2、实验室检查：具备溶血性贫血特点；Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)中二项以上阳性；或同一项检查二次以上阳性；或一次阳性，即使重复，仍为阳性，并有阴性对照。 流式细胞仪检测：糖化磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴性细胞(CD59)10%(5%但10%者应重复。 3、能除外其他溶血者，同时有肯定的血红蛋白尿发作。凡有溶血性贫血、流式细胞仪检测阳性者，可诊断为本病。无条件做流式细胞仪检测者，依Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿Rous试验等结果诊断如上述。 【辅助检查】 1、有关溶血性贫血的检查 2、Ham试验(酸化血清溶液血试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验(抗凝血4ml) 3、尿潜血或尿Rous(尿含铁血黄素)试验(晨留尿10ml) 4、若条件许可，直接检测体内CD59-细胞数量(骨髓肝素抗凝0.5ml或外周血 肝素抗凝3ml) 【鉴别诊断】 自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合症等相鉴别【治疗】 1、肾上腺皮质激素：用以控制和减轻血红蛋白尿发作，强地松2030mg/天。 2、抗氧化物质：维生素E(阿魏酸钠) 3、贫血治疗：促进骨髓造血药物(康力龙6-12mg/天)(G-CSF 100-300mg/天 皮下注射， EPO3000-10000u/天，皮下注射)适量补充造血原料(如补充铁剂，剂量宜小)；酌情输血，输血本身有时可引起溶血，最好输入经生理盐水洗涤的红细胞。 注意并发症处理：感染、血栓、胆石症、肾功能衰竭； 4、持续严重溶血发作者可短期试用：强的松40mg/d，瘤可宁2mg/d；或环磷酰胺200mg/d，或隔日。频繁输入洗涤的红细胞。 【疗效标准】考虑到PNH的个体差异较大，判断疗效只能在患者原有基础上进行；由于病情缓和，病情可有自然变化，因此，观察期不应少于一年，才能进行前后比较，建议标准如下： 1、近期痊愈：一年无血红蛋白尿发作，不需输血，血象、网织红细胞均恢复正常； 2、近期缓解：一年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常； 3、近期明显进步：病情分级中任何一种进步2级，如血红蛋白升2级，血红蛋白尿发作减少2级； 4、近期进步：病情分级中任何一种进步1级，或者其他客观检查有进步； 5、无效：无变化或有恶化。(观察期达5年以上可除去近期二字；判断治疗效果时必须排除病情的自然波动) 【注意事项】1、注意诱发血红蛋白尿或使贫血加重的原因； 2、诊断前多次复查上述诊断性试验； 3、多次查网织红细胞绝对值计数(特别是发作前后的比较)；尿含铁血黄素及尿潜血(特别是晨第一次尿)； 4、注意血清铁蛋白、叶酸水平； 5、有条件可作BFU-E、CFU-E、CFU-GM检查及染色体检查； 6、注意出血、血栓栓塞、胆结石等并发症； 7、注意试验误差，及设阴性、阳性对照； 8、注意与再生障碍性贫血、MDS的鉴别及转化。 第四节 自身免疫溶血性贫血(AIHA)【诊断标准】 1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(1) 临床表现：原发性AIHA多为女性，年龄不限；除溶血性贫血外，半数有脾肿大，1/3有黄疸及肝大。继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现。(2)实验室检查： 贫血程度不一，有时很严重，可并发急性溶血危象。血片上可见较多球形红细胞(15%)及数量不等幼红细胞。偶有红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。 骨髓呈增生象，粒红比例倒置，以幼红细胞增生为主。 再障危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象增生低下。 广谱抗人球蛋白直接试验，主要为C3或IgG型。(3)诊断标准： 符合溶血性贫血的临床和实验室表现 直接Coombs试验阳性 如广谱Coombs试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。 需除外系统性红斑狼疮(SLE)或其他疾病(如CLL，Lymphoma)引起的继发性自身免疫性溶血。 近四月内无输血或特殊药物服用史，直接Coombs试验阳性。 2、冷凝集素综合征(1) 临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。(2) 实验室检查： 慢性轻至中度贫血，周围血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。 冷凝集素试验阳性，4效价可高至1：1000甚至1：16000。在30白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。 抗直接人球蛋白试验阳性，几乎均为C3型。(3) 诊断标准：溶贫患者冷凝集素阳性，效价较高结合临床表现和其他试验，可诊断为冷凝集素综合征。 3、阵发性冷性血红蛋白尿症(1) 临床表现：多数受寒后即有急性发作，表现为寒战、发热(体温可高达40。C)，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者。(2) 实验室检查： 发作时贫血严重，进展迅速，周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩细胞及幼红细胞出现； 反复发作者有含铁血黄素尿；发作时尿潜血阳性。 冷热溶血试验(Donath-Landsteiner)阳性。 抗人球蛋白试验阳性大多为C3型。(3) 诊断标准：溶贫患者冷热溶血试验阳性，结合临床表现及其他实验室检查，可诊断为阵发性冷性血红蛋白尿症。【辅助检查】 1、有关溶血性贫血的检查 2、外周血涂片，注意球形红细胞及有核红细胞 3、抗人球蛋白试验(Coombs直接试验)4、用单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C35、冷凝集素测定 正常1：64 6、必要时做冷热溶血试验(L-D试验)，若阳性应做梅毒、病毒等有关检查 7、嗜异性凝集试验 8、自身抗体测定 【鉴别诊断】 阵发性睡眠性血红蛋白尿，遗传性球形红细胞症等相鉴别【治疗】1、治疗原发病：AIHA继发性病例远较原发性病例为多；2、肾上腺皮质激素(强地松)：温抗体型AIHA治疗首选；3、免疫抑制剂：温抗体型AIHA激素治疗不满意，或需依赖大剂量激素；或不适于切脾治疗或切脾治疗失败者；一般多与小剂量激素联合应用；4、脾切除：药物治疗效果不满意，且反复发作者。5、输血：因血清中高滴度的自身抗体，常发生配血困难及输血后溶血加重，输血必需审慎，予压缩的洗涤红细胞输入为宜；6、其他治疗： Danazol(达那唑)：一般在激素治疗无效，或在激素减量时联合应用；作用时间短暂，必要时可重复使用，其他药物治疗无效时可减用。 大剂量静脉输注丙种球蛋白0.4g/kg/d*5d 血浆置换疗法：其他各种治疗无效，严重威胁生命者可使用； 环孢素A(CyA)在其他药物治疗无效时可试用； 瘤可宁(CB1348)或环磷酰胺：可试用于冷凝集素综合征。【疗效标准】1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血缓解：临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织红细胞数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。部分缓解：临床症状基本消失。血红蛋白80g/L，网织红细胞5%血清总胆红素2mg/dl，抗人球蛋白试验阴性，或仍为阳性但效价较治疗前明显降低。无效：未达部分缓解标准者。 2、冷凝集素综合征:痊愈：继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症者，原发病治愈后，冷凝集素综合症亦治愈。此时症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接反应C3阴性，冷凝集素效价正常(1：40)。完全缓解：原发性及继发于目前尚不能治愈而能缓解的疾病者，原发病缓解，冷凝集素综合症亦缓解。症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接阴性，冷凝集素效价正常。显效：症状基本消失，血红蛋白未恢复正常，但较治疗前上升20g/L，冷凝集素效价仍高于正常，但较治疗前下降50%。进步：有所好转，但达不到显效指标。无效：临床表现及实验室检查无好转或加重。 3、阵发性冷性血红蛋白尿征:痊愈：继发性急性病毒感染，梅毒者，于原发病治愈后，阵发性冷性血红蛋白尿可治愈。此时，无临床表现，无贫血，抗人球蛋白试验及冷热溶血试验阴性。完全缓解：原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者，原发病缓解，阵发性冷性血红蛋白尿亦缓解，无临床表现，无贫血，冷热溶血试验阴性。显效：临床表现基本消失，血红蛋白较治疗前上升20g/L，冷热溶血试验阴性或弱阳性。进步：症状有所消失，血红蛋白较治疗前上升不足20g/L，冷热溶血试验阳性。无效：症状及实验室检查无好转或恶化。 第五节 红细胞酶缺陷疾病【诊断标准】1、临床表现：贫血、黄疸； 2、实验室检查：有溶血性贫血指标；符合G-6-PD或PK酶缺乏的试验室诊断标准。【辅助检查】 1、G-6-PD活性定性测定(预约) 2、PK酶活性定性测定(预约) 【鉴别诊断】自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等【治疗】1、目前尚无特殊治疗。G6PD发作时激素治疗可能有一定疗效。2、应避免进食蛋白或应用奎宁等药物。【疗效标准】在判断G-6-PD缺乏所致溶血性贫血的疗效时，应对照其自然病程，不可将疾病本身的缓解当为治疗有效。此病具有自限性。第六节 遗传性球形红细胞增多症(HS)【诊断标准】 1、临床表现：贫血、黄疸、脾大、阳性家族史 2、实验室检查：具备溶血性贫血特点；血片中球形红细胞10%；红细胞渗透脆性增加；自溶试验阳性，加入葡萄糖ATP后可纠正；膜蛋白电泳证实有膜骨架蛋白(特别是膜收缩蛋白、锚蛋白)缺少；凡有溶血性贫血、球形红细胞增多、渗透脆性试验阳性或证实有膜骨架蛋白缺少者，可诊断本病。 【辅助检查】1、有关溶血性贫血的检查 2、红细胞形态 3、红细胞渗透脆性试验:正常值：开始溶血0.240.48%;完全溶血0.410.48% 3、红细胞自溶试验 【鉴别诊断】 缺铁性贫血，自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等【治疗】1、贫血明显7岁可行脾切除，若发生溶血危象，应酌情输血，控制感染、出血，2、补充叶酸及多种维生素。【疗效标准】1、临床缓解：贫血及溶血症状消失，Hb120g/L(男)，Hb110g/L(女)，Reti3%。 2、明显进步：贫血及溶血症状改善，Hb70g/L，Reti8%，不输血。 3、无效：临床症状及血象未达到明显进步者。 4、复发：经治疗达临床缓解或明显进步后，血象又复恶化者。 第七节 再生障碍性贫血【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2、骨髓穿刺涂片及活检病理检查。 3、肝、肾功能。 4、必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细胞仪测CD59(-)细胞，以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。 【诊断标准】(一) 轻型再生障碍性贫血 1、临床表现：发病慢，以贫血为主，感染及出血倾向较轻。 2、实验室检查:(1) 全血细胞减少、网织红细胞绝对值20109/L。(2) 骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低，骨髓小粒中非造血细胞增多。(3) 能除外其他引起全血细胞减少的疾患，如PNH、急性白血病、骨髓增生异常综合征等。 (二) 重型再生障碍性贫血 1、临床表现：发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或出血倾向。 2、实验室检查:(1) 血红蛋白下降速度快。(2) 网织红细胞1%，绝对值15109/L。(3) 中性粒细胞绝对值0.5109/L。(4) 血小板30g/L，并能维持3个月以上者。 4、无效：经充分治疗后，临床症状及血象未达明显进步者第八节 骨髓增生异常综合征(MDS)【诊断标准】 1、诊断标准： (1) 骨髓至少2系呈病态造血或骨髓活检发现ALP。(2) 外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可血细胞增多，可见幼粒细胞、有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象。(3) 除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、巨幼贫等，及低增生性MDS与再障的鉴别。诊断为MDS后按骨髓中原始细胞(I型+II型)的百分比的多少进一步分为RA，RAS，RAEB，RAEB-T及CMMoL。但是慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)，是否列入MDS尚有争议。当RA或RAEB伴单核细胞增多(外周血单核细胞1109/L)时可在诊断时分别注明。 附1、病态造血表现：1、红系：BM红系过多(60%)或过少(15%，核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆出现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞，巨大红细胞或其他形态异常。2、粒系：BM中粒细胞颗粒过多，过少或无，核浆发育不平衡，中幼粒有双核，分叶核。血象中有幼粒细胞或与BM相同的形态异常。3、巨核系：BM中出现淋巴样小巨核，单园核小巨核，多园核巨核及大单核巨核，血象中出现巨大血小板。附2、FAB分型标准难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。红细胞和白细胞有病态造血现象，原始粒细胞无或1%。骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生长有病态造血现象。粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞5%。环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)：骨髓中环形铁粒幼细胞数有核红细胞总数的15%，其余同RA。难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)：血象：2系或3系细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞5%。骨髓：增生明显活跃，粒系及红系都增生。2系或3系有病态造血现象。原始粒细胞(I+II型)为5%20%。慢性粒、单核细胞白血病(CMMoL)：血象：单核细胞绝对值1109/L。粒细胞亦增加并有颗粒减少或Pelger huet异常，原始粒细胞5%(2) 骨髓中原始细胞20%30%(3) 幼细胞有Auer小体。【辅助检查】1、血象。 2、骨髓象及活检。 3、色体：核型分析。 4、骨髓核素显象：(必要时)。 【鉴别诊断】 巨幼细胞性贫血，急性白血病等【治疗】 1、RA及RAS型治疗：刺激造血剂： 康力龙612mg/日，连用至少3个月以上 达那唑0.6/日，3个月以上 皮质激素：用于有出血倾向或并发免疫异常者： 强的松4060 mg/日，3个月以上 甲基强的松龙冲剂治疗1g/日，连用3-4天后逐渐减量 促红细胞生成素(Epo)：用于EPO水平低下，中重度贫血。12万u/日 G-CSF和GM-CSF：100ug300ug/日，适用于粒细胞减少合并感染诱导分化剂： 全反式维甲酸1040 mg/日，48周一疗程 VtD3 0.2515ug/日,824周一疗程 干扰素100150万u/日，连用3个月 2、RAEB及RAEB-T型治疗：可先试用康力龙+全反式维甲酸。3个月无效者，试用其它药物。(1) 诱导分化剂：用法同上(2) 对RAEB用小剂量Ara-c、三尖杉。对RAEB-T小剂量Ara-c，亦可用DA、HA、HE方案(3) 骨髓移植：适用于有HLA配型一致的供者的年轻患者 【疗效标准】1、完全缓解：血红蛋白120g/L，中粒1.5109/L，Plt100109/L，BM中原粒1%和不输血Hb较疗前增加50%或/和中粒较疗前增加50%或/和血小板较疗前增加50%及BM中原粒明显减少或至少不增加，脏器肿大缩小50%。 3、微效：符合以下条件3个或3个以上者：(1) Hb较疗前增加20g/L；(2) 中粒较疗前增加1.0109/L；(3) 血小板较疗前增加20109/L；(4) 输血量减少50%以上；(5) BM中原始细胞无增加，(其中第5条为必备条件) 4、稳定：无变化 5、进展：细胞减少加重，外周血原粒50%，BM中原粒30%及任何在FAB分型范畴内时进展。 第九节 急性白血病【诊断标准】 一、形态学分型(FAB分型)(一) AML 1、M1(粒细胞未分化型)：BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。 2、M2(粒细胞部分分化型)：BM原始细胞I型及II型占NEC的3079%，各阶段单核细胞10%。 3、M3(颗粒增多的早幼粒细胞型)：BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。又分三种亚型：(1) 粗颗粒型(M3a);(2) 细颗粒型(M3b);(3) 变异型(M3v)，BM形态近似M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。 4、M4(粒-单细胞型)：有下列几种情况。BM中NEC的原始细胞30%，原粒及以下各阶段粒细胞占3079%，各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞5109/L。另有M4变异型，称M4E0，嗜酸粒细胞NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜好硷性颗粒，和/或伴不分喷泉暑酸性粒细胞。染色体畸形(ivt 16)。 5、M5(单核细胞型)：又分为M5a(原始单核细胞型)及M5b。前者BM中原始细胞80%，后者则30%。 6、M6(红白血病型)：BM原始细胞占NEC的30%及以上，红系细胞占有核细胞总数的50%及以上。 7、M7(巨核细胞型)：BM原始巨核细胞30%。还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性，或免疫学检查血小板膜蛋白IIb/IIIa或因子VIII相关抗原阳性。 (二) ALL 1、L1：胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。 2、L2：胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个。 3、L3：胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。 二、细胞化学染色(一) 过氧化物酶(POX)、苏丹黑(SBB)染色3%为阳性，AML阳性，ALL阴性。(二) 酯酶染色:1、萘酚醋酸酯酶(NAE)，单核细胞强阳性，且被氟化钠抑制；粒细胞阳性，不被氟化钠抑制。萘酚AS-D氯醋酶(NAS-D-CAE)，粒细胞阳性，M3的早幼粒细胞呈强阳性，单核细胞阴性。酯酶双重染色，原、早幼粒细胞呈蓝色，原、幼单核细胞呈暗红色。2、丁酸萘酚酯酶(NBE)，单核细胞强阳性，被氟化钠抑。粒细胞阴性或弱阳性。(三) 糖原染色(PAS反应):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性，单核、巨核细胞呈弱阳性。(四) 酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性，原、幼粒及单核细胞阳性。(五) 血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。三、免疫学分型根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志 1、裸型(Null-ALL)HLA-DR，其他CD大多数阴性。 2、普通型(C-ALL)CD10、CD19。 3、前B细胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、Cyu。 4、B细胞型(B-ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg 5、前T细胞型(Pre-ALL)CD7、CD5、CD2。 6、T细胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。 (二) AML各亚型细胞表面主要阳性村志 M1 CD33、CD13、CD15。 M2同M1。 M3 CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34应阴性。 M4 CD33、CD13、CD15、CD14。 M5同M4。 M6 CD33、CD13。此外，CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。 M7 CD41、CD42、CD61、VWF。 四、细胞遗传学克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。(一) t(8；21) 见于1015%的AML，主要为M2。(二) t(15；17) 见于AML-M3。(三) inv/del(16)(q22 ) 见于5%的AML，主要见于M4E0。(四) t(9：22) 见于25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。五、并发症诊断(一) 感染(二) 出血(三) 中枢神经系统白血病(CNS-L) 1、中枢神经系统(CNS)的症状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。 2、腰椎穿刺时颅压200mmH2O. 3、脑脊液(CSF)中有核细胞0.01109/L. 4、CSF蛋白定性(潘氏试验)阳性，定量45mg/dl,或糖降低(同时测定血糖值的一半)。 5、CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞，而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假像)。 (四) 维甲酸综合征 在全反式维甲酸治疗AML M3过程中，当外周血白细胞明显升高的同时，出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和/或心包积液等表现，且能除外肺部感染可诊为维甲酸综合征，并在停用全反式维甲酸及用肾上腺皮质激素后逐渐好转，部分病例加用化疗后也能缓解。【辅助检查】 一、 化疗前完成以下检查 1、血常规：包括Hb、RBc、WBc+Dc、Ret、PLT； 2、尿常规、便常规(包括潜血)，血型(ABO、Rh)； 3、MIC分型 4、血液生化：肝功、乙肝5项、抗HCV、肾功、电解质、血糖、血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者，加查心肌酶谱。 5、胸片、心电图、腹部B型超声。 6、细菌学检查：咽、鼻拭子培养；皮肤、粘膜破溃炎症处，应做局部拭子培养；疑肛周感染者，行肛拭子培养；下呼吸道感染者做痰培养。高热、寒战原因未明者，应边疆血培养23次，且宜在使用抗菌素前抽取。 7、AML-M3，或伴全身广泛出血者，做DIC全套检查(3P试验、优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+A、APTT、D二聚体等)。 8、 ALL及AML-M4、M5行腰穿刺，检测颅压及脑脊液常规、生化及找幼稚细胞，同时鞘内注药。(见后) 二、 化疗中及化疗间期的检查。 1、化疗中血常规，包括PLT，每周2次，WBC或PLT明显下降者，每1-2天1次。使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每1-2天查1次。化疗间期每周1次。 2、尿常规、便常规(包括潜血)，每12周1次。化疗期间特别注意尿PH及尿酸结晶。 3、肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1次，异常者及时复查。乙肝5项、抗HCV每4周1次。 4、用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖胞苷等，每疗程前后均需查心电图及心肌酶谱。 5、用左旋门冬酰胺酶者，用药前做皮试，皮试液浓度为10单位/0.1亳升。每疗程前后查肝功能、PT+A、血糖、淀粉酶。 6、AML患者完全缓解后行腰穿检查及鞘内注药。 【鉴别诊断】 需排除巨幼细胞性贫血，类白血病反应等疾病【治疗】(一) 感染 1、保持环境清洁。 2、严格静脉穿刺的无菌操作，操作人员行穿刺前必须认真洗手。静脉插管者应予以精心护理。 3、口腔护理，保持口腔卫生。口腔溃疡者局部涂以溃疡散，鹅口疮者局部涂以2%龙胆紫及含服制霉素50万单位，每日34次。 4、保持大便通畅，原有肛周疾病(痔疮、肛裂、肛瘘等)者宜每日行1：2000高锰酸钾坐浴1次。 5、严重粒细胞缺乏(0.5109/L)者，即使体温正常，也宜予以一般广谱抗生素。 (二) 出血血小板20109/L，或已有较多皮肤出血点、瘀斑，或已有口、鼻粘膜出血者，应及时输注血小板，每周12次。给予肾上腺皮质激素。(三) CNS-L 1、AML CR时鞘内注射(IT)MTX 7.5mg/m2/次，氟美松2mg/次，如颅压及CSF检查正常，连续IT用药，每周2次，总共5次。有条件时可以Ara-C 15mg/m2/次，和MTX交替应用。注意Ara-C的质量必须符合IT的要求。M4、M5预防用药同ALL。 2、ALL诊断后即IT，药物同AML，如颅压及CSF正常，待CR后2周内再按AML方式连续IT4次，此后8周1次，共2年。高危ALL宜行全颅放疗，总量20GY。放疗结束后仍以相同药物IT，每8周1次，共2年。 （四）急性白血病的治疗1.诱导缓解治疗：急性非淋巴细胞白血病（非M3），DA（3+7）方案或HA方案，M3患者维甲酸+DNA诱导。急性淋巴细胞白血病DVLP方案。2.巩固治疗：急性非淋巴细胞白血病 大剂量阿糖胞苷或是造血干细胞移植，M3患者以DA和MA和HA巩固三个疗程。急性淋巴细胞白血病，以大剂量MTX和大剂量CTX为主的化疗巩固。3.维持治疗：急性非淋巴细胞白血病（非M3）多数不用巩固。M3患者以维甲酸+亚砷酸+甲氨蝶呤+巯基嘌呤循环治疗3-5年。急性淋巴细胞白血病以VCR+MTX+六巯基嘌呤为主的方法维持3年。4.对于高危患者，首选异基因造血干细胞移植。【疗效标准】一、完全缓解(CR) ：骨髓 白血病细胞100g/L，中性粒细胞数1.5109/L,血小板100109/L，分类中无白血病细胞。临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或基本接近正常。 二、部分缓解(PR)：骨髓中白血病细胞5%，但5%，但20%。 3、临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)。 五、持续完全缓解(CCR)：自达CR起，无白血病复发35年。六、长期存活：确诊白血病起，无病或带病生存5年。七、临床治愈：停止化疗后无病生存5年，或无病生存10年。第十节 慢性粒细胞白血病【诊断标准】 1、慢性期：(1) 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。(2) 血象：WBC10109/L，分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞(原+早)10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞10%，但20%。(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7) 出现ph以外的其他染色体异常。(8) 对常用的治疗药物无反应。(9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF 3、急变期：具有下列之一者可诊断为本期：(1) 骨髓中原始粒细胞(I+II型)或原淋+幼淋30%，或原单+幼单等在外周血或骨髓中30%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞5%。(3) 有髓外原粒细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。【辅助检查】1、血象 2、骨髓象 3、中性粒细胞碱性磷酸酶染色 4、染色体 5、bcr/abl融合基因检测 6、CFU-GM培养 【鉴别诊断】 急性白血病，类白血病反应等【治疗】 1、化疗 可用羟基脲(Hu)、马利兰4-6周 Hu 1-3g/d ，po,2-4周起效。WBC下降，脾脏回缩。 2、干扰素 适应于慢性期患者，INF 3-9mU，qd，或qod，皮下，疗程6个月，可与保疗合用，或在控制白细胞数后单用。 3、骨髓移植 异基因骨髓移植：适用于45岁以下慢性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。 4、WBC200109/L，可行白细胞去除术。5、伊马替尼 初诊400mg qd，加速或是急变期 600mg或是800mg qd。【疗效标准】1、完全缓解：1) 血白细胞计数10109/L，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过450109/L。3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常 2、部分缓解：1) 白细胞计数降至治疗前的50%以上，有至少10109/L，成熟淋巴细胞绝对值5109/L，淋巴细胞持续增高时间3个月。(2) 骨髓象：增生明显活跃及以上，成熟淋巴细胞40%，活检淋巴细胞浸润型或可分3种类型：结节型、间质型、弥漫型。(3) 免疫分型：B-CLL，SMIg弱阳性，单克隆轻链型：CD5、CD19、CD20阳性，CD10、CD22阴性。T-CLL：CD2，CD3，CD8阳性，CD5阴性3) 应除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。 【辅助检查】1、血象 2、骨髓象 3、免疫分型 4、血Ig 5、疑有溶血时作Coombs试验 6、淋巴结明显肿大应作活检 【鉴别诊断】 排除毛细胞白血病，幼淋巴细胞白血病等【治疗】(1) 临床无明显症状和体征，WBC20109/L，长期稳定，可仅观察不予治疗。(2) 瘤可宁2-8mg/d或30-60mg/m2，1-3天内分次服用，每4周用1次。(3) 强地松2-8mg /d，对CLL合并溶贫及血小板减少者有效。(4) CTX 50mg Bid或Tid，至WBC下降时减量维持。(5) Fludarabin 25-30mg/m2/d，dl-5每4周一次，对CLL有效率80%以上。(6) 联合化疗CVP：CTX 600-1000mg,dl,VCR 2mg dl，强地松40-60mg/d,dl-5每4周一次。(7) 脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或/伴脾亢者。 【疗效标准】 (1) 完全缓解：临床症状消失，受累淋巴和肝脾回缩至正常，外周血WBC10109/L，淋巴细胞绝对值38)、盗汗、6个月内体重下降10%。E- 由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受累。X- 块型：在T6T7水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之一，或肿块最大直径10cm。非霍奇金淋巴瘤(NHL)一、 诊断标准：依靠组织病理学报告二、 分型：(NCI工作方案，1982)（一）低度恶性：1、小淋巴细胞性(包括粘膜相关淋巴组织型，即MALT型)2、滤泡性，小裂细胞性3、滤泡性，小裂细胞性和大细胞混合性 （二）中度恶性4、滤泡性，大细胞为主5、弥漫性，小裂细胞性(包括帽带细胞型，即Mantle Cell型)6、弥漫性，小细胞性和大细胞混合性(含有上皮细胞成分者又称Lennerts淋巴瘤)7、弥漫性，大细胞性(包括血管中心型)（三）高度恶性8、淋巴母淋巴母细胞性(核折叠或不折叠)9、小无裂细胞性(Burkitt 淋巴瘤)10、其他：蕈样霉菌病，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，不可分类型三、 分期：同霍奇金病【辅助检查】1、一般常规：1) 血常规2) 尿常规3) 大便常规+OB4) ECG5) 胸片(正侧位)2、血液学：1) 白细胞分类(镜下)2) 嗜酸细胞计数3) 血型4) 骨髓涂片3、血生化：1) 肝功能(包括LDH、ALP)2) 肾功能3) 尿酸4) 血糖5) ESR6) IgG、A、M4、血清学：1) 乙肝五项2) EBV抗体3) HIV抗体(必要时)影象学：1) 腹部B超(包括腹腔淋巴结)2) 胸、腹CT3) 全胃肠钡餐造影4) 淋巴管造影(必要时)活检(诊断未明确时进行)：1) 淋巴结2) 结外受累组织腰穿(必要时)【鉴别诊断】 淋巴结结核，败血症等相鉴别【治疗】A、霍奇金病(HD)一、早期病例(自I至IIAE)，适于放疗，MOPP或ABVD23个疗程再放疗二、晚期病例(自IIB至IV)，适于联合化疗三、常用诱导缓解化疗方案1、MOPP：氮芥 6mg/m2 i.v. d1,d8.长春新碱 1.4 mg/m2 i.v. d1,d8甲基苄肼 100 mg/m2 po d1-d14强的松 40 mg/m2 po d1-d14每28天重复一次，最少6个疗程(或CR后巩固2个疗程)2、ABVD：阿霉素 25mg/m2 i.v. d1, d15平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1, d15长春新碱 1.4mg/m2 i.v. d1, d15氮烯咪胺 375mg/m2 i.v. d1, d15每28天重复一次四、复发时的化疗方案BEAM：卡氮芥 300mg/m2/日 i.v. d-d5 足叶乙甙 100200mg/m2/日 i.v. d2-d5阿糖胞苷 100200mg/m2 2/日 i.v. d2-d5马法兰 140mg/m2 p.0 d6(需输注造血干细胞)B、非霍奇金淋巴瘤一、惰性淋巴瘤可以观察尽量推迟治疗。 二、侵袭性淋巴瘤：R-CHOP化疗，或是CHOP。高度恶性淋巴瘤行造血干细胞移植。第十三节 多发性骨髓瘤【诊断标准】 1、血清或尿中出现“M”蛋白且其水平达到下述标准：IgG35g/L(IgG型)，IgA20g/L(IgA型)，IgM15g/L(IgM型)，IgD2.0g/L(IgD型)，IgE2.0g/L(IgE型)，尿中单克隆轻链1.0g/24h(轻链型)。注：“M”蛋白特征：血清蛋白电泳出现异常窄底高峰泳带(“M”成分)；血清及尿中轻链比值严重失衡；免疫电泳出现异常沉淀弧。 2、骨髓中浆细胞15%且出现幼稚浆细胞。 3、溶骨性损害 具有上述3项中2项，即可诊断为本病。无M蛋白而具2、3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤。但对IgM型多发性骨髓瘤，则需具有上述所有3项方可诊断。 【辅助检查】1、血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、24小时尿蛋白定量 2、血清Ca、P、尿酸、2-M、LDH、CRP 3、血清蛋白电泳、Ig定量、血及尿免疫球蛋白轻链定量 4、血清免疫电泳 5、骨髓穿刺 6、骨骼X结检查(头颅、肋骨、胸腰锥、骨盆)。必要时进行ECT骨显象、CT或MBI检查 7、眼底及血液粘滞度检查(疑有高粘滞综合征时进行) 8、组织活检(疑有淀粉样变性时进行) 【鉴别诊断】 骨转移瘤，单株免疫球蛋白血症。【治疗】 1、诱导治疗：初治病例：5%G.S. 500cc iv drip d1BCUN 1.0mg/kg iv 小壶入.d1N