肺转移瘤的影像学诊断(五)

肺转移瘤的影像学诊断天津医科大学附属肿瘤医院放射科 叶兆祥 鲍润贤肺转移瘤相当常见，尸检报告肺转移瘤的发生率为30%53%。从理论上讲任何恶性肿瘤均可发生肺转移，但一些富血运以及直接引流到体静脉的肿瘤更易发生肺转移。CT对检出肺转移瘤的敏感性远胜于胸部平片及普通体层摄影。因而，对一些极易发生肺转移或以肺作为转移首站的一些肺外肿瘤患者，以及有无肺转移明显影响治疗方案的患者，CT检查应列为常规及首选的检查。此类病变包括：头颈部恶性肿瘤，肾癌，睾丸癌，绒毛膜癌，骨及软组织肉瘤，黑色素瘤，内分泌肿瘤（如甲状腺、肾上腺）；大多数小儿肿瘤（神经母细胞瘤除外）等等。对某些肿瘤，肺部可能是作为第二个转移站。如消化道肿瘤（胃、胰腺、结肠）及卵巢癌的瘤栓通常先抵达肝，再经门静脉引流后抵肺。此类肿瘤除肺外，尚应仔细探查其他部位（如肝）有无转移。如首站未发现有转移灶，则肺内转移的可能性就比较低。一、肺转移瘤的发病机理肺、胸膜及气管的继发性肿瘤侵犯可由：肿瘤直接侵犯；或经动脉（通常由肺动脉，少数由支气管动脉）、肺淋巴管、越过胸腔以及罕见经气道而发生的真正转移。（一）肿瘤直接侵犯肿瘤直接侵犯到肺或气管远较转移少见，通常发生于相邻器官或组织的恶性肿瘤的直接侵蚀。（二）转移肺外恶性肿瘤可经由4个途径转移至肺和胸膜。1经肺或支气管动脉播散：在上腔或下腔静脉内的肿瘤细胞，或在淋巴管内的肿瘤细胞经胸导管引入静脉，最终经肺动脉（常见）或支气管动脉（少见）转移至肺。2经肺及胸膜淋巴管播散。可经由两个途径：首先经血运播散至肺内小动脉，然后侵犯邻近的间质及淋巴管，沿此途径播散至肺门或肺外围；首先转移至纵隔淋巴结，然后沿淋巴管逆行播散到肺门及支气管肺淋巴结，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外围播散。3经胸膜腔播散。肿瘤细胞或碎片脱落到胸腔后可越过胸腔至肺。4 经气道播散。从实验动物中证明，肿瘤细胞可经由气道接种。二、肺转移瘤的CT检查敏感性和特异性目前CT上可发现的最小结节约为0.5mm直径。据各家报道，CT对检测小结节的敏感性约为51%73%之间。除病灶太小，其他一些因素，诸如部分容积效应、呼吸深度不一、误为血管断面、伴发的肺实质浸润、肺不张、术后纤维化或胸水等，均可导致假阴性的结果。CT诊断肺转移瘤的特异性取决于原发瘤的性质、原发瘤的分期及其他临床情况。由于各作者所收集的原发瘤性质的不同，CT的真阳性率为40%95%之间，一些有较高肺转移发生率的肺外恶性肿瘤，相应有较高的特异性。假阳性结果的发生必然影响CT检测的特异性。很多良性病变，如错构瘤、结节病、尘肺、荚膜胞浆菌病、结核、炎性假瘤、肺内淋巴结、小的肺梗死、局灶纤维化、叶裂内胸膜斑、肺手术后的疤痕或缝线处的肉芽肿、免疫抑制治疗后机遇性感染以及化疗药（如博览霉素）导致的局灶性间质性肺炎及纤维化等等，均可形成结节样阴影，须慎重予以鉴别。三、肺转移瘤的CT表现不同的肺转移途径可有不同的影像学表现，但常可有重叠的表现。从影像学特征，可将肺转移瘤归纳为5种表现类型。（一）肺结节为肺转移最常见的表现。结节多数多发，约占75%以上；少数单发。多发者，结节多位于两肺外三分之一的胸膜下区或叶间裂附近，且多位于肺的基底部，肺中、下野的结节数目明显多于上叶。结节的大小可从粟粒样至5cm或更大，多发结节的大小多不等。结节的形态多呈规整圆形，密度均匀，边缘光滑、锐利。但是，偶尔可有例外，结节边缘可模糊；或结节周围呈毛玻璃样致密（所谓CT晕征）；或结节边缘出现毛刺而酷似原发性肺癌；或结节呈明显分叶状。某些肿瘤可具有比较特殊的肺转移表现：甲状腺癌的转移结节可呈现似雪花状，并且生长缓慢；肾癌或滋养细胞肿瘤的肺转移可自发性消失或原发瘤经治疗后转移瘤亦消失。1孤立结节：少数肺转移瘤可表现为一孤立结节。如无恶性肿瘤史时，孤立结节肺转移瘤的可能性为0.4%9%；若有胸外恶性肿瘤史，则CT检出的孤立结节中46 %为转移瘤。某些原发瘤易造成孤立结节肺转移，包括结肠癌（特别是直肠乙状结肠区，占孤立结节肺转移的30%40%）、肉瘤（特别是起源于骨的肉瘤）、肾癌、膀胱及睾丸恶性肿瘤、乳腺癌以及恶性黑色素瘤等。CT上多表现为规整球形，边缘光滑、锐利，或轻度分叶状，主要位于下叶，无卫星病灶。 2空洞性结节：空洞型肺转移瘤少见，约占肺转移瘤的4%。造成空洞的原因多系肿瘤的坏死或肿瘤侵入支气管导致活瓣作用而形成肺大泡样改变。原发瘤的部位在男性多系头颈部的鳞癌，女性多为生殖器肿瘤。虽鳞癌的转移较易发生空洞，但少数腺癌，特别是大肠腺癌及乳腺癌，亦可呈空洞型。肉瘤的肺转移似较癌的转移更易发生空洞。此外，经化疗后，转移灶亦易发生空洞。空洞可表现为壁厚或薄壁似囊肿样，可为全部或大部分结节为空洞性，或少数结节呈空洞型。病灶的分布，特别是头颈癌的空洞型转移，上叶多于下叶。影像学上，空洞型转移须与金葡菌感染、血管炎、Wegener肉芽肿、肺脓疡及结核等鉴别。3转移灶钙化：转移灶的钙化罕见。形成转移灶内钙化的机制可能有三：转移灶内有骨形成。如骨肉瘤、软骨肉瘤的转移；营养不良性钙化。如甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤及滑膜肉瘤转移灶中的钙化，以及转移瘤经治疗后出现钙化等；粘液基质中的钙化。如消化道及乳腺粘液腺癌转移灶中的钙化。钙化型肺转移瘤的原发灶多数为骨肉瘤，少数为软骨肉瘤、滑膜肉瘤、绒毛膜癌、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌等。4净化的转移和转移的自发消失：净化转移是指肺转移结节经有效化疗后其大小保持稳定不变或缩小，组织学检查显示结节有坏死，并伴或不伴纤维化，无残存恶性细胞的证据。睾丸癌、绒毛膜癌、生殖细胞肿瘤及偶尔其他恶性肿瘤的肺转移经化疗后可发生此种情况。除组织学检查外，临床上很难判断是否属“净化”转移。肿瘤标记物测定是否转阴性，PET检查阴性及CT检查见结节缩小、CT值明显降低，且长期（数年）稳定，对确定是否为净化转移有一定帮助。绝少数情况下，原发瘤经手术切除、放疗或化疗后，肺转移瘤可自发性消失，其机理至今不明。5肺“良性”转移瘤（Benign metastasizing tumor）：在绝少数情况下，肺外良性肿瘤亦可发生肺“转移”，如子宫平滑肌瘤、子宫葡萄胎、骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、腮腺多形性腺瘤及脑膜瘤等，其机制不明，可能系脱落细胞经血运迁移至肺所致。CT上除结节的生长非常缓慢外，与一般转移结节无任何区别。（二）淋巴管性癌病近年组织学研究表明，影像学上及肉眼下间质的增厚很少纯粹是由淋巴管内的癌栓所致，相当一部分是淋巴管外的支气管血管束周围及叶间结缔组织的肿瘤浸润及纤维母细胞增生反应所造成，但沿用习俗，仍称淋巴管性癌病。淋巴管性癌病转移比结节型转移少见，原发癌常为腺癌，特别是乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌或甲状腺癌等。临床上大多数患者皆有进行性呼吸困难，且发展较迅速。有的患者临床表现似顽固性哮喘，包括弥漫啰音。临床症状的严重程度明显超过CT上的严重度。约半数患者在3个月内死于呼吸衰竭，仅1/7病例存活超过6个月。为早期检出淋巴管性癌病，宜用1mm或1.5mm的薄层扫描。在淋巴管性癌病中，肿瘤细胞、纤维化或水肿均可造成肺间质的增厚，通常累及小叶间隔的结缔组织和围绕肺动脉支气管束的结缔组织，因而在CT上，它可出现如下一些表现：1拱顶状致密影2周围性线样阴影3肺外围楔状致密影4多边形结构5网状表现6Kerley B线7支气管血管束增粗，并形成串珠状表现8胸膜下带9小结节10叶间裂增厚11胸水12肺门或/和纵隔淋巴结增大（三）血管内瘤栓肺转移瘤患者尸检时常见有血管内瘤栓。原发肺癌尸检时，约10%含有转移性血管内肿瘤。腺癌，尤其是乳腺、胃、肝，有较高的肺血管内瘤栓。血管内瘤栓常伴发于其他类型的肺转移，特别是淋巴管性癌病。当它单独存在时，影像学上很难做出诊断。CT上，多数患者可能显示为肺梗死的表现，中心肺动脉可显示有扩张，右心室可能增大，显示有肺动脉高压。由于肿瘤患者较易发生血栓性静脉炎及肺的血栓栓塞，尽管在临床上这两种栓塞的治疗和预后与瘤栓截然不同，但它们与肿瘤栓塞之间的鉴别极为困难。（四）支气管内转移支气管壁的转移性浸润在尸检中常见。多系邻近的肺实质肿瘤或肺门、纵隔淋巴结的直接侵犯所致，或为淋巴管性癌病引起的弥漫粘膜浸润。由于病变轻微且局限，无论临床及影像学上均无阳性表现，纯系镜下发现。然而，偶见转移形成支气管腔内局限肿物，造成临床症状及相应影像学表现，其原发瘤通常为乳腺癌、直肠结肠癌、肾癌以及黑色素瘤等，少见的原发瘤部位有子宫颈、宫体等。CT上表现为支气管内息肉样肿物，或肿物较大堵塞支气管造成阻塞性肺炎及部分性或完全性肺不张，与原发肺癌所致者酷似，易造成误诊。肺门或纵隔淋巴结可增大。有时在肺内其他处可见转移结节。（五）气腔型转移呈气腔型的肺转移瘤相当少见，乃系肿瘤细胞沿完整的肺泡壁呈鳞屑状生长所致，与支气管肺泡癌的生长方式类似，无论是临床及病理上，两者皆不易区别。气腔型肺转移瘤多见于消化道肿瘤的肺转移。CT上，气腔型肺转移的表现与支气管肺泡癌或肺炎相似，包括：气腔内结节；肺实变，内含空气支气管象及/或CT血管征；局灶或弥漫毛玻璃样致密；以及单或多发结节伴CT晕征等。无论在临床或影像学上，此型转移瘤须与支气管肺泡癌或肺炎鉴别，但通常十分困难。（六）胸膜转移除肺癌和乳腺癌外，大多数胸膜转移是继发于肝转移之后，特别是双侧胸膜受累时。肿瘤可从上腹淋巴结直接抵达膈胸膜以及腹腔肿瘤穿过膈淋巴管道到达胸膜。此外，纵隔和肺门淋巴结肿瘤浸润可导致淋巴管梗阻而引起胸水，多为浆液性胸水，胸水中无癌细胞。胸膜转移在CT上表现为胸膜结节及/或胸膜斑以及胸水。增强扫描时胸膜结节或胸膜斑可有轻至中度强化。（七）气胸肺转移瘤表现为自发性气胸者很少见。原发瘤多系骨肉瘤、肉瘤或具侵犯性及坏死性的其他肿瘤，尤以骨肉瘤最常见。骨肉瘤肺转移表现为自发性气胸者约占5%7%。形成自发性气胸的机制可能是由于胸膜下转移灶坏死造成支气管胸膜瘘所致。CT上除气胸外，偶可见胸膜下小结节影。一肉瘤患者发生自发性气胸时，无论有无胸膜下结节影见到，应考虑有肺转移的可能。五、肺转移瘤的鉴别诊断孤立性肺转移瘤须与第2个原发癌、良性肿瘤、肉芽肿、肺梗死或机化性肺炎等鉴别。Cahan等报道800例肺孤立结节患者，其中63%系肺内第2个原发肿瘤，不足25%为孤立性转移瘤，其余为孤立良性病灶，包括错构瘤、肉芽肿等。早期的转移结节表现为肺外围一界限锐利、光滑的球形病灶，CT上常显示位于小血管的末梢。直径超过2cm后，结节可表现为多形性及不规则。边缘不规则表明肿瘤侵犯或浸润至肺实质，提示预后不良。绒毛膜癌或其他恶性肿瘤经化疗后亦可出现边缘模糊，可能表明伴有出血。曾有人提出，结节愈小，良性的可能性愈大。Schaner以及Chang等报道，只在CT上被发现的小结节（通常为36mm直径），60%为良性；只在开胸手术中被见到的小结节（通常为直径3mm以下），67%为良性。Johnson及Flye等亦发现，小于5mm直径的小结节，67%为良性；大于5mm者，仅10%为良性。但是，亦有不少相反的意见。Crow通过尸检发现，59%的转移在直径15mm范围。Gross等曾指出，10个以上的结节很可能是转移，但孤立结节或少于10个的结节亦可能是转移。一般情况下，CT值较高的结节，如164Hu或更高，可能代表一良性结节，但骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤以及卵巢、乳腺、结肠或甲状腺癌的肺转移亦可能有钙化而出现高CT值，在排除这些原发瘤后，一高密度的结节很可能是良性病变。睾丸恶性肿瘤肺转移有可能呈低衰减值的结节，CT值在-815.5Hu。在高分辨CT中发现有血管进入到结节的内侧面，则多表明系血源性转移。但应注意，肺梗死或化脓性栓子亦可能有相似表现。淋巴管性癌病须与其他肺间质性病变相鉴别。前者在高分辨率CT上的主要改变有间