维持性血液透析论文：对维持性血液透析患者疼痛的研究及护理对策.doc

维持性血液透析论文：对维持性血液透析患者疼痛的研究及护理对策近年来随着血液净化技术的不断发展和社会保障制度的不断完善，维持性血液透析患者的生存质量有了很大的提高。患者对透析质量的要求也越来越高。每周2到3次的透析治疗在维持患者生命的同时也给患者的身心带来了很大的痛苦。以患者为中心的护理模式要求透析护士不仅要具备扎实的理论知识和精湛的透析技术，还要提供给患者舒适满意的治疗效果。江苏省常州市武进第二人民医院血透室自2006年1月至2010年12月共对135例患者进行维持性血液透析治疗，笔者在长期的临床实践中深切体会到对透析患者疼痛进行护理干预的重要性，现将护理体会报道如下：1 一般资料 231名血透患者中，男128例，女103例；年龄1782岁，平均年龄51岁；其中高血压肾病51例，糖尿病肾病39例，多囊肾3例，高尿酸肾病2例，慢性肾小球肾炎尿毒症131例，不明原因尿毒症5例；患者行透析治疗每周23次，每次45小时，透析液流量500ml/min，血流量220250ml/min。2 方法 （1）把整体护理应用到透析治疗中，每班责任护士把在透析治疗中遇到的患者疼痛的临床表现以及处理方法和效果仔细记录下来，每周业务学习时汇总讨论。(2)制定个体化的治疗护理方案。（3）新病人由高年资护士负责接待做好透析前的心理护理和透析知识的宣教，以热情和蔼的态度，沉稳自信的情绪，娴熟精湛的技术赢得患者的信任，提高患者在透析治疗中的依从性。（4）新病人第一次做治疗时由经验丰富的护士进行动静脉瘘的穿刺。穿刺前仔细观察动静脉瘘的走向，根据患者血管情况选择大小合适的穿刺针，选择好穿刺点后严格遵守无菌操作原则，绷紧血管下端皮肤快速穿刺可以减轻患者的疼痛。（5）透析结束时拔针动作要迅速，方向要正确，一定要等穿刺针拔出后再进行穿刺点的按压，这样不仅可以减轻患者的疼痛，还可以保护血管壁。（6）根据我们每次治记录，痛性痉挛在透析中的发生率在18%左右，发作时患者表现为局部肌肉强直性收缩，疼痛剧烈，以小腿肌肉最多见，共发生腹部肌肉痉挛5例。发生时要配合医生做好疼痛的处理，在用药的同时可以帮助患者按摩痉挛的肌肉，配合热敷，缓解患者的疼痛。（7）透析中头痛的发生率在10%左右，原因有低血压，高血压，失衡综合症，首次使用综合症和脑血管意外，仔细分析每位患者头痛发生的原因，临床表现及处理方法，总结经验。3 结果 分析所有引起患者疼痛的原因以及治疗护理方法，采用个体化的治疗护理方案，减轻了患者透析中发生的相关疼痛，提高了患者对透析治疗的满意度和生活质量。发生的4例透析中脑血管意外的患者，均因抢救无效死亡。4 讨论4.1 影响血透患者疼痛的相关因素4.1.1 心理因素 维持性血液透析患者是一群特殊的慢性病群体，在没有经济能力进行肾移植的情况下，死亡是随时都可能发生的事。患者在透析前由于对疾病知识的缺乏，对血透治疗过程中的躯体不适没有充分的认识，容易导致紧张，恐惧，抑郁情绪的产生。当治疗需要长期进行又不能达到患者的预期目标时就会产生消极对抗的情绪，如果不及时沟通，对其进行心理疏导的话，在治疗过程中患者的依从性会很差。护士应从心理上对患者富有强烈的同情心，以真诚的微笑，亲切的问候，端庄的举止来迎接每一位患者。在工作中不断锻炼自己，坚强，忍耐，细心，果断，不受周围环境和患者言语的影响。这样在为患者做治疗的时候才能保持稳定的情绪，发挥正常的技术水平。特别在做动静脉瘘穿刺的时候，不要拿着穿刺针犹豫不决，进针目标与方法不准确，左刺一下，右刺一下，不仅加剧了患者的紧张恐惧心理，增加了患者躯体的疼痛，自己也无所适从，心怀愧疚。4.1.2 护士穿刺技术 血管通路是血液透析患者的生命线。透析护士要掌握正确的血管通路使用和维护方法。我们的最高目标是不仅要维护好患者的生命线，还要做到无痛穿刺。（1）穿刺血管的选择。动静脉内瘘在初次使用时，应选择经验丰富的护士来操作，以保证首次穿刺的成功，减少患者的恐惧和疼痛。首先要仔细观察内瘘血管的走向，以手触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄，血管位置的深浅，血管弹性以及瘘管是否通畅，通畅的内瘘触诊时有非常明显的震颤和搏动。（2）穿刺针的选择。在动静脉瘘使用的最初一个月，最好使用17号穿刺针，以降低对内瘘管壁的刺激，减轻患者穿刺时的疼痛感。（3）无痛穿刺术的应用。护士穿刺前准备动作要沉稳，正确，千万不可丢三落四。这样才能给患者以信任感，主动配合穿刺。在患者前臂下铺好无菌治疗巾，充分暴露穿刺部位，消毒，在穿刺血管上方5cm处扎止血带，嘱病人紧握拳，（动静脉瘘成熟后一般不扎止血带，不嘱患者握拳也可做到一针见血但是这样做既可以使血管更加充盈，又可以分散患者的注意力，减轻其疼痛的感觉。）虽然动静脉瘘大多充盈明显，但是为了减轻患者穿刺时的疼痛感，一定要绷紧穿刺部位的皮肤后进行穿刺。方法如下：护士左手大拇指用力在穿刺血管下端离所选穿刺点2cm处往下绷紧皮肤，右手快速进针。临床实践证明，患者痛感较轻，甚至无痛感。除了血管条件不好的患者，在保证一针见血的前提下，选择好血管后，把握进针角度（笔者的经验认为，穿刺针与皮肤成20角最好）针尖朝上，果断地快速进针。有资料显示，痛觉是由周围神经传递到中枢神经系统，反射过程约为0.02s，在进针时绷紧皮肤，减少皮肤的阻力，握拳以分散患者注意力，快速进针，使痛觉反射在此时间之外，这样可以大大减轻穿刺给患者带来的痛苦。透析结束时拔针速度也要快，拔针与进针方向要一致，避免因方向改变而损伤血管壁。方法如下：消毒穿刺点后，用无菌敷贴贴好，左手用无菌纱布块轻放在穿刺点上方，右手快速拔出穿刺针，左手立刻按压穿刺点。不要边拔针边按压，这样不仅患者感觉疼痛，而且容易损伤血管壁。4.1.3 肌肉痛性痉挛 患者在透析过程中发生局部肌肉强直性收缩，以小腿肌肉最多见，疼痛异常剧烈，可持续数5到30分钟不等。我科自2006年1月至2010年12月共做透析治疗3661例次，发生痛性痉挛652例。95%的患者经各种方法处理后好转继续治疗，也有一些患者不能缓解，只能终止治疗。一旦患者发生痛性痉挛，应立刻安慰患者，同时减慢血流量，可于静脉壶内推注葡萄糖酸钙，也可推注50%的葡萄糖40ml60ml或0.9%氯化钠100ml200ml，临床实践证明其中以50%的葡萄糖效果最好。护士可以一边安慰患者，一边帮助患者按摩痉挛的肌肉，可用热毛巾敷痉挛处，缓解患者的疼痛。透析期间痛性肌肉痉挛的原因目前未明，有三种可能的主要原因为a低血压b过度超滤c使用低钠透析液1。针对这三种原因，透析护士平时要做好患者的宣教工作，控制每天的摄入水量，透析间期体重增加不能超过体重的5%，有条件的患者可于每次透析结束时使用左旋卡尼丁，有研究表明，透析患者补充左旋卡尼丁后，透析期间极少发生肌肉痛性痉挛。缺钙的患者要尊医嘱补充钙和维生素d3。4.1.4 头痛。本研究中共发生透析过程中头痛352例。原因分别为高血压头痛212例，低血压头痛35例，失衡综合症头痛34例，不明原因头痛69例，脑血管意外头痛2例，除2例脑血管意外头痛患者因抢救无效死亡外，其他患者经及时处理后均很好地完成治疗。低血压患者可采用低温（35）可调钠透析，治疗中避免大量进食，及时巡视病人，按规定测量血压，仔细观察患者的反应，一旦发生低血压要配合医生做好抢救工作。高血压头痛患者要及时汇报医生，给患者使用降压药。失衡综合症头痛的患者轻者可用50%葡萄糖100ml快速静脉输注，不能耐受者要终止透析。不明原因头痛的患者护士要做好心理护理，仔细做好测血压，检查透析机显示等，给患者以正面的暗示，可以帮助患者按摩头痛部位，减轻焦虑情绪，完成治疗。透析护士平时还要做好对不同原因引起头痛的宣教工作，血压高和血压低的患者都要注意控制饮食，熟知自己的干体重，尊医嘱服用降压药物。对失衡综合症头痛的患者要做好心理护理，耐心讲解头痛发生的原因和治疗预防的方法，消除患者的紧张恐惧心理，积极配合治疗。5 小结 维持性血液透析患者是一个特殊的慢性病群体，长期的透析治疗给患者带来了