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成 都 医 学 院 教 案 首 页 2006 级 护理 本科 1、2 班 任课教师： 课程基础护理学题目第十三章 静脉输液与输血（1）学时讲授3实验练习行课时间2009 年 5 月 24 日第 3 节至 4 节课次第 1 次教 材基础护理学 李小寒 主编 第4版 教 具PPT课件，板书，录像教 学目 的要 求掌握：周围静脉输液法；输液速度及时间的计算；常见输液故障及排除方法；常见输液反应及护理。熟悉：静脉输液的常用溶液及作用。了解：静脉输液的原理及目的；常用输液部位；颈外静脉穿刺置管输液法；锁骨下静脉穿刺置管输液法；输液泵的应用。教学重点难点及其解决方案重点：静脉输液的方法；常见输液故障及排除方法；常用输液反应及护理。难点：常见输液故障及排除方法；常用输液反应及护理。解决方法：观看录像，实物展示。参 考资 料李小寒.基础护理学.人民卫生出版社.2006，8（4）殷磊.护理学基础.人民卫生出版社.2002,7(3)Jiang Anli. Fundamentals of Nursing.2005,6(1)（姜安丽.护理学基础.人民卫生出版社，2005,6(1)）实 施情 况小 结教研室主任签名： 年 月 日成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段旧课复习：常见给药的途径。（3min）新课过渡：（2min）通过上次课的学习，我们知道了静脉也是给药的一种途径。静脉输液与输血是临床上用于纠正人体水、电解质及酸碱平衡失调，恢复内环境稳定并维持机体正常生理功能的重要治疗措施。从这次课开始，我们将学习静脉输液与输血。第一节 静脉输液补充介绍：静脉输液的发展历史（5min）1628年，哈维发现血液循环。1656年，克里斯朵夫首次将药物注入狗的血液。1662年，约翰首次将药物注入人的血液。1832年，托马斯将煮沸的盐水注入病人的血管。静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方案。一、静脉输液的原理及目的（图示）（5min）（一）静脉输液的原理静脉输液是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理将液体输入静脉内。（二）静脉输液的目的（5min）1、补充水分和电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。2、增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。3、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。4、输入药物，治疗疾病。二、静脉输液的常用溶液及作用（10min）（一）晶体溶液（crystalloid solution）特点：维持细胞内外水分的相对平衡具有重要作用，有效纠正体液及电解质平衡失调。1、葡萄糖溶液：补充水分及热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钠（钾）离子进入细胞内。常用作静脉给药的载体和稀释剂。无高渗作用、利尿作用。5葡萄糖溶液、10葡萄糖溶液2、等渗电解质溶液：补充水分和电解质，维持体液和渗透压平衡。0.9氯化钠溶液、复方氯化钠溶液（林格氏等渗溶液）、5葡萄糖氯化钠溶液3、碱性溶液：纠正酸中毒，调节酸碱平衡失调。（1）碳酸氢钠（NaHCO3）溶液：4、1.4优点：补碱迅速，不易加重乳酸血症。缺点：呼吸功能不全者疗效受限。（2）乳酸钠溶液。休克、肝功能不全、缺氧、右心衰或新生儿不宜使用。常用浓度是11.2、1.84。4、高渗溶液：利尿脱水，短时间内提高血浆渗透压，消除水肿，降低颅内压。常见20甘露醇、25山梨醇、2550葡萄糖溶液。（二）胶体溶液（colloidal solution）特点：在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压。右旋糖酐溶液、代血浆、血液制品（三）静脉高营养液特点：提供热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，并补充各种维生素和矿物质。包括：氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分。强调：输入溶液的原则：应根据患者体内水、电解质及酸碱平衡紊乱的程度来确定-“先晶后胶、先盐后糖、宁酸勿碱、宁少勿多”。补钾的原则：不宜过浓（不超过0.3%）；不宜过快（不超过40mmol/h）；不宜过多（成人每日不超过5g；小儿0.1-0.3g/kg体重）；不宜过早（见尿补钾）。提问：一瓶500ml的液体中最多能加入多少毫升10%KCl溶液？三、常用输液部位（5min）应根据患者的年龄、神志、体位、病情状况、病程长短、溶液种类、输液时间、静脉情况或即将进行的手术部位等情况来选中穿刺的部位。部位选择应从远心端逐渐向近心端使用。常见部位包括：1、周围浅静脉2、头皮静脉3、锁骨下静脉和颈外静脉注意事项：1、老年人和儿童应避开易活动或凸起的静脉。2、穿刺部位应避开皮肤表面有感染、渗出的部位。3、避免使用血液透析的端口或瘘管的端口进行输液。4、如果患者需要长期输液，应注意有计划地更换输液部位，以保护静脉。四、常用静脉输液法（一）周围静脉输液法（15min） 输液程序：（密闭式输液法）核对检查填写、粘贴输液卡加药插输液器再次核对排气选择穿刺部位消毒皮肤再次核对静脉穿刺“三松”并固定调节滴速最后一次查对操作后处理更换液体输液完毕后的处理。“三松”：拳、调节器、止血带。静脉输液录像。下页为胶布固定的方法。静脉留置针输液法（venous retention needles）（10min）优越性：l 保护患者静脉，避免反复穿刺；l 随时保持静脉通道通畅，便于急救和给药。静脉头皮针与留置针的区别 头皮针 留置针血管的选择 小静脉开始 粗直、血流丰富的血管皮肤消毒 直径5cm 直径8cm以上 进针点的选择 血管一侧 血管的上方进针的角度 515 2040进入血管后 进针少许 进针少许后退针芯0.5 或停止进针 1cm，送软管固定方式 普通胶布 无菌透明敷料 保留时间 1天 37天 头皮针与留置针常用的规格比较头皮针 51/27 9121416留置针24G22G20G18G16G14G留置针型号的选择 儿童输液、输血： 24G、22G 成人输液： 22G、20G 成人输血： 20G、18G （静脉留置针输液法） 同密闭式输液法16 连接留置针与输液器排气选择穿刺部位消毒皮肤再次核对静脉穿刺松开止血带，打开调节器，嘱患者松拳固定调节滴速再次查对操作后处理封管再次输液的处理输液完毕后的处理暂停输液：肝素帽内注入稀释肝素钠溶液0.40.6ml，拔出针头。稀释肝素溶液：10 100u肝素/1ml生理盐水。再次输液：消毒肝素帽，推注5 10ml生理盐水，将头皮针插入肝素帽内。【注意事项】l 严格执行无菌操作及查对制度。l 合理安排输液顺序；合理分配药物。l 长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。l 严防造成空气栓塞。 l 注意药物的配伍禁忌。l 确认针头已刺入静脉内时再输入。l 严格掌握输液的速度。 l 过程中要加强巡视。 l 严格掌握静脉留置针的留置时间。 调节滴速：（5min）根据病人年龄、病情、药物性质进行调节。成人：4060滴/min；儿童：2040滴/min输液速度宜慢：高渗盐水、含钾药物及升压药物。输液速度可稍快：严重脱水、心肺功能良好；一般溶液。【健康教育】 l 向患者说明决定输液速度的主要因素，不可自行随意调节。 l 介绍常见输液反应的症状及防治方法。 l 长期输液的患者，护士应做好患者的心理护理。 周围静脉输液法（1）密闭式静脉输液法：（左图）优点：不易污染便于携带缺点：不便加药（2）开放式静脉输液法（右图）优点：便于加药缺点：易于污染 （二）颈外静脉穿刺置管输液法（5min）适用于：需长期输液而周围静脉不宜穿刺者；周围循环衰竭而需测中心静脉压者；长期静脉内滴注高浓度、刺激性强的药物；行静脉内高营养治疗者。（三）锁骨下静脉穿刺置管输液法适用于：长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者；各种原因所致的大出血，需迅速输入大量液体，以纠正血溶液不足或提升血压的患者；需较长时间接受化疗的患者（输入刺激性较强的抗癌药物）；需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者。 五、输液速度及时间的计算 （10min）l 点滴系数：每毫升溶液的滴数，常有10、15、20三种。l 已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间 l 已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数 六、常见输液故障及排除方法 （15min）（一）溶液不滴1、针头滑出血管外。处理-将针头拔出，另选血管重新穿刺。2、针头斜面紧贴血管壁。处理-调整针头位置或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止。3、针头阻塞。处理-更换针头，重新选择静脉穿刺。4、压力过低。处理：适当抬高输液瓶或放低肢体位置。5、静脉痉挛。处理：局部进行热敷以缓解痉挛。其它：体位、输液管折叠。（二）茂菲滴管液面过高l 滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔。 l 滴管侧壁没有调节孔时可将输液瓶取下，倾斜输液瓶。 （三） 茂菲滴管内液面过低 l 滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔。 l 滴管侧壁无调节孔时夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管。 （四） 输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降 a) 检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动；b) 检查滴管有无漏气或裂隙c) 必要时更换输液器 七、常见输液反应及护理（18min）（一）发热反应（fever reaction）1、原因：输入致热物质引起。 2、临床表现：l 多发生于输液后数分钟至1小时。l 轻度：发冷、中度热。 l 重者：寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、脉速。3、 护理：输液前认真检查、严格无菌操作、一旦出现（轻者：减慢或停止输液，观察体温变化；重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗）、高热患者的处理。（二）循环负荷过重反应（circulatory overload reaction）又称急性肺水肿（acute pulmonary edema） 1、 原因：输液速度过快、患者原有心肺功能不良。 2、 临床表现： 1）突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。2）听诊:肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。 3、护理l 密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量。 l 出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。 l 给予高流量氧气（6-8L/min）吸入。20-30%乙醇溶液湿化。l 遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。 l 必要时进行四肢轮扎。 l 静脉放血200300ml，慎用。（三）静脉炎（phlebitis）1、原因：l 长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料管时间过长。l 输液过程中未能严格执行无菌操作原则。 2、临床表现 l 静脉走向出现条索状红线。 l 局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。 l 有时伴有畏寒、发热等全身症状。 静脉炎分级（美国INS标准）l 1级局部红肿、压痛，发生在导管范围内。l 2级同时可见沿静脉走向红色条纹。l 3级同时可触及静脉条索。3、 护理 （186） 严格执行无菌技术操作。（187） 有计划地更换输液部位。（188） 刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外。（189） 发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动；湿热敷。（190） 超短波理疗。 （191） 中药治疗。 （192） 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。 （四）空气栓塞（air embolism）1、原因 l 输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气。 l 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。 l 加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针。2、临床表现 l 胸部异常不适或有胸骨后疼痛 。l 随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感。 l 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。 l 心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。 l 预防 l 输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。 l 输液过程中加强巡视。l 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。l 处理 l 立即将患者置于左侧卧位头低足高位。l 高流量氧气吸入。 l 中心静脉导管抽出空气。 l 严密观察患者病情变化。八、输液微粒污染（5min）（一）输液微粒l 指输入液体中的非代谢性颗粒杂质 l 输入溶液中微粒的多少决定着液体的透明度 （二）输液微粒污染 l 在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程 （三）输液微粒的来源a) 生产制作工艺不完善 b) 溶液瓶、橡胶塞不洁净，液体存放时间过长 c) 输液器及加药用的注射器不洁净 d) 输液环境不洁净，切割安瓿，开瓶塞、加药时反复穿刺橡胶塞导致橡胶塞撕裂等 （四）输液微粒污染的危害1、取决因素（1）微粒的大小、形状、化学性质 （2）微粒堵塞血管的部位、血流阻断的程度及人体对微粒的反应等2、最容易被微粒损害的部位：肺、脑、肝及肾脏等 3、输液微粒污染的危害l 阻塞血管局部供血不足 l 形成血栓血管栓塞和静脉炎 l 形成肺内肉芽肿 影响肺功能 l 引起血小板减少症和过敏反应 l 刺激组织而产生炎症或形成肿块 4、 防止和消除微粒污染的措施（1）制剂生产方面 （2）输液操作方面：采用密闭式一次性医用输液器；输液前认真检查液体的质量；净化治疗室空气；在通气针头或通气管内放置空气滤器；严格执行无菌技术操作，药液应现用现配；净化病室内空气