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斜视学进展ProgressinStrabismology第九届国际斜视会议9thMeetingoftheInternationalStrabismologicalAssociation 第九届国际斜视会2002 4月在悉尼召开M MParks和A Jampolsky获ArthurWinksz奖EmilioC Campos荣幸地做第九届Bielschowsky报告题目 Whereshouldstrabismologybegoing Pearlsandrefuseourpast IOA InternationalorthopticAssociation组织了研讨会 主题 视力筛查 VisionScreening 有4个相关报告 VisionScreeningintheNetherlands uptodate Outcomesofaschoolvisionscreeningprogram TherationalefortheUKamblyopiatreatmenttrial VisualscreeninginSweden Effectivenessinthereductionofamblyopia 第二个研讨会 关于甲状腺相关眼病ThyroidAssociatedOphthalmopathy 第三个研讨会 关于术语Terminology 有4个专题讲座 Refractivesurgeryandstrabismus Strabismologicadvicefortherefractivesurgeon Heterotopicpulleysandanomalousheadposture Guidelinesformanagementofanomalousheadpostureincomitantstrabismus 有13个展板被推荐论文宣读分7个主题 Amblyopia binocularvision 9 弱视 双眼视Cycloverticalstrabismus 5 垂直旋转性斜视Paralyticstrabismus 4 麻痹性斜视Orbitalandextraocularmuscleanomalies 9 眼眶与眼外肌异常Nystagmus 4 眼球震颤Eso exodeviations 4 内 外斜视Disthyroiddisease 4 甲状腺不良性眼病 WhereshouldStrabismologybegoing Pearlsandrefusefromourpast斜视学应该向何方向发展 那些是精粹 那些应该放弃 能被推选为Bielschowsky演讲者是十分荣幸的事 这是国际斜视学会及其成员对一个斜视专家成就的认可 是非常特殊的荣誉 AlfredBielschowsky把他的生理学知识和临床经验紧密结合 因此成为现代斜视学巨人之一 在这一领域中有许多知名的大师都是他的追随者 Bielschowsky是布雷斯劳大学临床眼科的教授及院长 纳粹的种族政策迫使他辞去了职务并最终离开了德国Bielschowsky在美国Dartmouth眼科研究所担任院长 使美国眼科学界得到了唯一的机会来吸收Bielschowsky的现代斜视学知识 Campos师从HermannM Burian 从那里直接获得了斜视学基础教育 HermannM Burian是最接近Bielschowsky的学生也是Bielschowsky在Dartmouth眼科研究所的继任者 Burian医生是BrunoBagolini的老师 Campos是BrunoBagolini的学生 Bielschowsky Burian Bagolini CamposvonNoordon Campos始终坚持AlfredBielschowsky提出并坚持使用研究眼球运动异常的方法来思考临床问题 所有的理论和陈述都必须建立在合理的生理学数据上 反对只凭临床感觉非科学的思维方法 但是这一重要思维方法常常被许多同行忽视 由于这一原因斜视学新的观点和现代概念可能还不会非常普及 由于上述原因以及近些年来科学的迅速发展 我想应该客观的严格的评价 我们目前处在本领域的什么位置 我们应该向何处发展 共同性斜视的起因Originofcomitantstrabismus 共同性斜视的起因 共同性斜视和非共同性斜视病因完全不同 某些非共同性斜视的病因是可以检查出来的 伴有正常双眼视功能的某些眼球运动异常可以恢复正常 normalization 即麻痹性斜视肌肉的病理改变可以恢复 共同性斜视的起因 迄今 共同性斜视的起因依然是个迷 预防和治愈还不可能 近些年来包括解剖异常及特殊的神经肌肉结构 pulleys 两个因素得到进一步研究 但人们依然不能解释共同性斜视的病因 Campos认为 感觉运动控制系统的异常可能是共同性斜视最主要的病因 共同性斜视的起因 目前我们还不清楚 为什么有些人眼球运动融合机能比其他人弱 如何影响运动融合机制 动物实验上也没有很好的证据 在共同性斜视的猴子模型上没有找到证据 共同性斜视的起因 调节性内斜视做为理解内斜视致病机理的经典模型 Donders报告用正镜片可以完全矫正伴有高度远视的内斜视 由此 提出了非矫正的远视和内斜视之间的因果关系 但是所有的高度远视都会变成内斜视和所有的内斜视都伴有高度远视这一观点也是不对的 共同性斜视的起因 有人提出斜肌的功能异常与调节性内斜视存在联系 这一理论的跟随者作了一些不必要的手术 在对共同性斜视进行分析和分类时 重点是眼球运动异常 这些眼球运动异常是继发的 迄今直接的眼球运动记录手段所获得的数据还是很粗糙的 关于眼球运动的知识还是有限的 共同性斜视的起因 那些没有建立双眼视或双眼视已经丢失的内斜视 病理状态转为正常是不可能的 由于对运动融合机能损害的机制不清 因此不能保证斜视手术后不复发 甚至调节性内斜视和有正常知觉的内斜也是如此 共同性内斜视与共同性外斜视的区别 共同性内斜与共同性外斜的区别 尽管内斜和外斜发病年龄上可能相同但病程不同 内斜很快变成恒定性并且双眼视通常不可避免的丢失 无或只有轻微症状 抑制发展很快 共同性内斜与共同性外斜的区别 外斜的发病非常早 但是把他定义为先天性是不恰当的 因为这些病人没有在产房里检查 外斜视可能是连续性的过程 由外隐斜经过间歇性外斜发展为恒定性外斜 这使得病人可以建立正常的双眼视 通常伴随融合幅度增大 有典型的视疲劳 这也是有双眼视的证据 事实上没有复视的间歇性外斜中也存在视疲劳 因此 享有双眼视和不消除复视对病人来说是非常急切的 共同性内斜与共同性外斜的区别 融合性集合比分离运动更有效并且也是唯一的主动性双眼异向运动 因此 双眼视在外斜视中比在内斜视中肯定得到更多的保护 相对外斜视而言 内斜视的知觉适应是完全不同的 在小度数内斜患者中 异常双眼视 ABV 是由异常的视网膜对应 ARC 发展而来 抑制多见于大度数内斜视 共同性内斜与共同性外斜的区别 在外斜中 有大的抑制盲点和抑制区 典型的婴儿型内斜已得到了广泛研究 是否存在和婴儿型内斜完全一样的婴儿型外斜呢 可能没有 在寻找共同性斜视的病因时 应该牢记此区别 Campos指出 在所有的恒定性外斜中都可以发现不同的起因 或是感觉的或是运动 对于外斜的治愈是非常难得的 尽管可能通过手术来获得新的眼位 但不可能保证病人不会复发 另外有老视眼的病人 复发也是常见的 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 当确定有手术指怔以后 医生应该明确 要给病人解决那些问题以及术式的优点 Campos指出在小度数斜视中确实存在证据 证明异常视网膜对应 ARC 支持形成异常双眼视 ABV 抑制多见于大度数内斜视 因此手术的目标是建立小度数斜视和理想的眼位 Surgeryhasthereforetheaimofcreatingasmall anglestrabismusandideallyorthotropia 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 关于ARC真正的在实践上的意义还了解不多 Campos指出 有异常双眼视者比有抑制者深度觉明显改善 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 眼外肌的本体感觉已经被证实了能影响空间感觉 手术改变了眼位也改变了信息的传入 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 如果术前固定在内斜位 术后头位消失消除垂直因素 比如内转位的眼位升高 下斜肌亢进 和字母症状 A V现象 术后在所有眼位会有小度数水平偏斜 它有利于形成异常双眼视 在斜视角变化的病人很难形成异常双眼视 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 DVD的手术没有功能性的优点 明显的DVD不伴随任何主观症状 DVD的本质需要进一步的研究 Neely和Helveston研究了DVD的出现频率及其与先前斜视手术的关系 通过遮盖方法激发DVD来检查它是否存在的手段是否适当仍需要我们来证实 隐性DVD非常常见 并且可以在正常人中诱导出来 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 另一个值得考虑的问题 小度数斜视易于更快速的注视的交替 Campos的工作显示 再注视的时间在自由交替注视的大度数病人中显著长于小度数斜视 在不能交替注视病人的非注视眼中也发现了再注视时间延长 如果快速的自主交替注视是可能的 患者可以更好的控制眼位 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 斜视手术可以被认为是美容手术吗 不斜视手术有显著的功能性优点 因此它应该被认为是重建性手术 reconstructivesurgery 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 对成年人的婴儿型斜视进行手术会发生什么 如果先前存在的斜视有复视 则手术有功能性目的 甚至有弱视者亦是 有一种假说认为 没有复视的病人术后也可能恢复功能 这种观点认为 在成人时期如果视觉系统的可塑性能够保留下来 则手术能使双眼视功能改善 社会心理方面也是要被考虑的 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 婴幼儿内斜的手术时机 尚无定论 趋势 将手术提到较早年龄进行 原因 1 长期斜视的存在会发生肌肉挛缩使得手术效果更难预料2 从心理学的原因上尽可能早的矫正眼位也是好的 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 手术是否可以提前到患者获得自由交替注视能力之前进行 Campos 不同意理由 1 残余的弱视使手术的效果预测性差 2 术后还需各种抗弱视治疗 3 术后 家庭对弱视训练的依从性也明显的减少 在失代偿的伴随屈光参差和旁中心注视的微小斜视患者手术可以在没有交替注视的情况下进行 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 Miller和Simonsz等人的斜视模型阐述了在理论计算各个诊断眼位的偏斜量的基础上可以为手术提供指导 斜视模型可以预见在特殊的眼球运动异常的病例中对已知肌肉附着点移位的优点 但仍然存在着一些因素在现阶段在斜视模型中不能被包括并且这些因素可以增加手术的不可预见性 在这些因素中有 解剖因素 如结缔组织 筋膜或者是Pulley 它们可能随着年龄而变化 另一个重要的问题是手术结果的预测 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 Helveston认为结膜的因素被过分估计了 结膜的后徙只适用与长期存在大度数斜视的患者 他们很少是共同性斜视 动态的因素应当考虑 肌肉力量明显变化并且影响了最终的手术后效果 斜视度数的变化也是常见现象 应予注意 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 病人的知觉状态 单眼的或双眼的知觉状态同样影响着手术的长期效果 弱视是影响术后远期效果不稳定的主要因素 异常视网膜对应支持异常双眼视觉 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 Bagolini和Campos指出异常双眼视情况是稳定的 三棱镜代偿实验 PAT 可证实三棱镜对偏斜角的矫正或过矫可被病人 吃掉 eatenup 有异常双眼视视觉情况下手术效果有限的 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 未被证实效果的治疗方法有几种经常用的治疗方法 它们的效果并没有被证实 应该取消 1 术前的不加选择的交替遮盖 没有证据证明术前交替遮盖可以改变手术的效果 相反如果长时间的过度的交替遮盖 它们可以减弱抗复视机制并且诱导出难治性复视 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 2 脱抑制训练同样应该废弃它们可在没有双眼视的情况下诱导出难治性复视 3 外斜视的交替压抑法 alternatingpenalization 也属于脱抑制训练同样应该被废弃 斜视手术的定义及潜在的功能性优点 4 磷化碘 PI 曾被认为是控制高AC A内斜视的方法 磷化碘不宜长期使用 只限定于那些不配合戴双光眼镜的病人5 融合训练从未显示能够改变手术的效果 特别是对外斜视 这种训练对推迟手术有用 其主要作用是刺激自主性集合 眼外肌的化学去神经治疗 A B Scott提出A型肉毒毒素疗法后 目前已成为斜视治疗的一种方法 这一研究的重要性在于它不改变解剖关系特别是肌肉的止点 缺点是限制了效果的预见性和稳定性 弱视 弱视 Sireteanu的功能磁共振 fMRI 研究显示 剥夺性和斜视性弱视影响大脑的不同区域 它可以解释相同的治疗对于两种不同的弱视会产生不同的反应 经典的对于皮质活动的神经生理记录不能区分剥夺性与斜视性弱视的区别 通过神经影像结合神经介质的生化分析可以对二者的区别提供新的观点并开辟出药物治疗弱视的新方法 一旦促进或阻止视觉功能成熟的神经递质被证实 那么可以建立一个预防和治疗弱视的途径 弱视 关于弱视的预防尽管早期诊断是可能的 但还没有完全预防弱视的手段 典型的是 微小斜视的弱视是不能预防的 弱视 关于弱视治疗的新方法 Campos指出 除非证明新方法有别于传统方法 经典的弱视治疗方法不应废弃 只有新方法能够产生更好的效果 疗程更短 并且比以前的方法有更好的依从性 那么它才算是新方法 弱视 遮盖疗法仍被认为是首选方法 光学压抑疗法适用于屈光不正的患者阿托品压抑不能保证注视的的转换 另外 这种药物在有大度数屈光不正的患者中有潜在的危险 它能引起畏光和内毒性 弱视 新方法 生物信息反馈法Polat和Ma Naim报告 用知觉学习和生物反馈的方法治疗成人弱视 其结果只是暂时的 缺少长期的追踪 另外 成人弱视患者即使在弱视完全治疗以后仍使用好眼 同时要考虑医源性复视的问题 弱视 药物治疗弱视左旋多巴 卡米多巴 胞磷胆碱胞磷胆碱作为多巴胺的激活物并不伴其他影响可以作为部分时间遮盖的有效补充来对那些对单独遮盖治疗无效的病人进行治疗仅可通过肌肉内注射使用 传统的斜视学中应该保留什么 对临床表现的描述显然是有价值的 对于眼球限制性综合征 Stilling Duane Tuerk综合征尚需要更多的证据 三种类型的不同对于教学目的非常有用 但不典型的形式也确实存在Brown综合征是滑车和腱鞘之间的问题 我们仍需要知道为什么大多数这种情况的病人可随时间推移自发地改善 先天性上斜肌不足是最迷惑的临床现象之一 已明确发现上斜肌肌腱的异常仍不能排除继发于先天异常或出生前可能存在的第四对颅神经的异常 小角度斜视的异常双眼视是其特征 关于经典婴儿型内斜视 essentialinfantileesotropia 的定义是应该保留的 关于其所合并的显 隐性眼球震颤 内转位合并上转和DVD的致病机制理论尚未证实 手术技巧已经非常标准化 应该保留除非提出可以替换的方法 调整缝线对于复杂的麻痹性斜视和再次手术的病人是非常重要的手段 化学去神经方法还需要进一步研究作用已证实 并且对某些病人可以替代手术 一些关于弱视基础概念应