肠梗阻的治疗.ppt

肠梗阻 定义 由各种原因引起的肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道者 后果 除可导致肠管本身解剖和功能的变化外 还可导致全身的病理生理紊乱 如不及处理 患者常因水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 肠穿孔 肠坏死 休克等死亡 分类 病因分类 1 机械性 肠腔堵塞 蛔虫 粪石 头发团 异物 胆石 包括肠套叠 肠壁病变 先天性病变 肠道闭锁 肠旋转不良 美克尔憩室 炎症性疾病 克隆病 溃疡性结肠炎最多见 其他有结核 放射菌病 肠道新生物 肿瘤 息肉 肠壁血肿 后期瘢痕形成引起局部狭窄 梗阻 肠壁外病变 肠粘连最常见 其他有嵌顿疝 肠扭转 先天性环状胰腺 肠外肿瘤 腹腔炎性包块 脓肿 2 动力性 麻痹性 由于严重的神经 体液与代谢改变所致 痉挛性 由于肠壁肌肉过度收缩致肠腔狭小引起 有时肠道功能紊乱或慢性铅中毒可见到 3 血运性 由于肠系膜血管发生血栓形成或栓子栓塞 使肠管发生血循环障碍 失去蠕动能力 继而出现肠麻痹而使肠内容物不能运行 4 假性肠梗阻 常表现有反复发作的肠梗阻症状 腹平片并无机械性肠梗阻时出现的肠胀气与气液平面 分类 肠壁有无血循环障碍分类 1 单纯性 指肠管壁无血运障碍 2 绞窄性 指肠梗阻伴有肠管血运障碍 梗阻程度分类 1 完全性2 不完全性梗阻部位分类 1 小肠2 结肠 疾病发展过程的缓急分类 1 急性2 慢性 病理生理 基本改变 慢性肠梗阻主要是梗阻近端肠壁肥厚和肠腔扩张 急性完全性肠梗阻时梗阻上端肠管迅速膨胀 肠壁变薄 肠腔压力不断升高 很容易引起肠壁血运障碍 全身性病理生理改变 1 体液代谢紊乱 A 肠道吸收功能障碍 胃肠道分泌的液体不能被吸收利用 大量的液体积存在肠腔内 B 不能进食和频繁呕吐造成水和电解质大量丢失 C 肠壁静脉回流受阻 血管通透性增加 液体向肠腔 肠壁 腹腔内渗出 使体液丢失量进一步加大 低钾血症 引起全身性肌无力及心律失常 此时大量输注葡萄糖可使钾离子转入细胞内 加重低钾血症 低镁血症 与低钙相似 但腱反射正常或降低 纠正低钙后仍有自主性肌肉收缩 震颤或手足痉挛等症状 应考虑低镁血症 全身性病理生理改变 2 休克 大量失水 电解质紊乱和酸碱代谢失衡 血液浓缩 细菌移位 感染中毒 均可引起休克 3 感染和中毒 肠梗阻时 细菌大量繁殖并产生多种毒素 均可直接透过肠壁进入腹腔 引起严重的腹膜炎和中毒 梗阻未解除时静脉回流障碍 毒素吸收有限 一旦解除 血循环恢复 毒素可被大量吸收而出现脓毒血症 感染性休克 故肠扭转合并明显肠坏死时 应先切除坏死肠段 而不要先行肠扭转复位 4 呼吸和循环功能障碍 肠腔膨胀 腹腔渗液增多造成腹内压升高 膈肌上抬 腹式呼吸减弱 影响肺内换气 同时妨碍下腔静脉回流 加上有效血容量的减少 心排出量可明显下降 从而导致呼吸 循环障碍甚至衰竭 多器官功能衰竭是肠梗阻患者死亡的重要原因 病理生理 局部病理生理改变 1 肠腔膨胀 梗阻 12小时肠道可出现吸收功能下降 24小时后不但吸收减少 而且分泌增加 2 肠蠕动 早期肠蠕动增加 晚期出现肠麻痹症状 3 肠粘膜屏障功能减弱 随着肠蠕动的增加和肠腔内积液的增多 梗阻以上平面肠内压增高 肠壁静脉回流受阻 毛细血管和淋巴管淤积 肠壁充血水肿 同时由于肠管局部的缺血 缺氧 肠粘膜细胞能量代谢障碍 肠壁通透性增加 液体外渗 细菌及毒素可自肠腔渗入腹腔或进入循环 临床表现 症状 1 腹痛 高位梗阻时 腹痛一般较轻或不明显 主要表现为频繁的大量呕吐 如果腹痛的间歇期不断缩短 甚至出现持续性疼痛阵发性加剧 则应警惕有绞窄性肠梗阻可能 2 呕吐 梗阻位置越高 呕吐越明显 高位梗阻呕吐物为胃液或食物 低位梗阻时有粪臭味 出现血运障碍时可呈咖啡色 棕褐色或血性 3 腹胀 梗阻位置越低 腹胀越明显 肠扭转可出现不对称性腹胀 麻痹性肠梗阻表现为全腹明显腹胀 4 肛门停止排便排气 早期肠蠕动增加 梗阻以下肠内气体或粪便可以排出 不能因此而否认肠梗阻存在 肠套叠 肠系膜血管栓塞或血栓形成 可自肛门排出血性粘液或果酱样粪便 体征 1 腹部检查 视诊可见不同程度的腹胀 触诊可有轻度压痛 绞窄性肠梗阻时可有固定的压痛和腹膜刺激征 叩诊多呈鼓音 绞窄性肠梗阻时 腹腔有渗液 移动性浊音阳性 听诊 机械性肠梗阻时可闻及气过水声及金属音 麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失 2 直肠指检 如可触及包块 可能为直肠本身的肿瘤 也可能是肠套叠的套头或低位肠腔外肿瘤 辅助检查 1 实验室检查 失水导致血液浓缩 白细胞 血红蛋白 血细胞比容升高 低钾 低氯性碱中毒等 2 X线检查 典型表现是多个肠袢内出现阶梯状液气平面 A 空肠 鱼骨刺或弹簧状改变 B 结肠 位于腹部四周 有时可显示结肠袋影 诊断 肠梗阻的诊断 腹痛 腹胀 呕吐 肛门停止排便排气四大症状和腹部可见肠型和蠕动波 肠鸣音亢进等 一般可做出判断 肠梗阻类别的诊断 1 机械性还是动力性 机械性有典型的腹痛 腹胀 呕吐 肠鸣音亢进等表现 而动力性没有 X线动力性可出现大小肠全部充气扩张 而机械性限于梗阻以上肠管 即使晚期并发肠绞窄和麻痹 结肠也不会全部充气 2 单纯性还是绞窄性 有以下表现者应考虑肠绞窄可能 A 起病急 腹痛发作急骤 起始即表现为剧烈腹痛 阵发性转为持续性 无静止期 呕吐出现早 剧烈而频繁 肠鸣音减弱甚至消失 B 病情发展迅速 早期即可出现休克 抗休克治疗效果不明显 C 腹部有明显的腹膜炎体征 全身变化较快出现 D 腹部不对称 可有局部隆起或可触及的孤立胀大的肠袢 E 呕吐物 胃肠减压抽出物 肛门排出物 腹腔穿刺液均为血性 F 非手术治疗不能改善其症状和体征 且症状进行性加重 G 腹部X线显示有孤立 胀大的肠袢 不因时间而改变位置 H 血磷升高 肠坏死3小时后血磷将会升高 3 是小肠梗阻还是结肠梗阻 小肠梗阻呕吐发生早且频繁 腹胀不明显 腹平片示 鱼骨刺或弹簧状改变 而结肠梗阻呕吐出现晚 腹平片示扩大的肠袢分布腹部四周 有时可显示结肠袋影 诊断 4 是什么原因引起的肠梗阻 腹部手术史提示有粘连性肠梗阻可能 嵌顿性疝可引起绞窄性肠梗阻 腹膜后血肿可致麻痹性肠梗阻 有长期慢性腹痛病史出现突发肠梗阻应考虑肠道慢性炎症性疾病 老年患者近期有大便习惯改变 应考虑有结肠肿瘤的可能 新生婴儿以肠道先天性畸形 2岁以内幼儿以肠套叠多见 儿童肠梗阻有可能是蛔虫团阻塞所致 饱餐后运动或体力劳动出现梗阻应考虑肠扭转可能 慢性心血管疾病如房颤患者则应警惕肠系膜血管栓塞 腹部检查有腹膜炎刺激症状者应考虑为腹腔内炎症或绞窄性肠梗阻 触及肿块在中老年人应考虑肿瘤 而在小儿应考虑肠套叠 直肠指检可明确局部有无肿块 粪便 指套上有无血迹 治疗 原则 纠正因肠梗阻所引起的病理生理紊乱和解除梗阻 非手术治疗 1 胃肠减压2 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡3 抗感染4 支架治疗 近年来有人主张行经内镜支架管置放术治疗胃流出道梗阻和不能行根治术的结肠癌患者 该方法可以有效地改善患者的症状 且对患者的影响小 此外 亦有经内镜对肠套叠 肠扭转整复的报道 并取得了很好的临床疗效 5 中医药治疗 例如口服中药复方大承气汤 针刺治疗 推拿按摩等 6 其他 减少肠道分泌可用生长抑素 腹胀可影响肺功能 可予吸氧 肠套叠可试用气体或钡剂灌肠复位 治疗 手术治疗 1 去除梗阻原因 包括肠粘连松解术 肠扭转或肠套叠复位 肠壁切开异物取出等 2 肠切除吻合术 对肠管肿瘤 炎症性狭窄 或局部肠袢已经失活坏死 则应作肠切除 对于梗阻原因解除后有以下表现者 则表明肠管已无生机 A 肠壁呈紫黑色并已塌陷B 肠壁失去张力和蠕动能力 肠管扩大 对刺激无收缩反应C 相应的肠系膜终末小动脉无搏动 若切除肠段过长 尤其小肠 贸然切除将影响病人生活质量 可在纠正血容量不足与供氧的同时 在肠系膜血管根部注射1 普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛 将肠管放回腹腔 观察15 30分钟后 如仍不能判断有无生机 可重复一次 最后确认无生机后方可考虑切除 手术治疗 3 旁路手术 当梗阻的部位切除有困难 如肿瘤向周围组织广泛侵犯 或是粘连广泛难以分离 但肠管无坏死现象 为解除梗阻 可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合 旷置梗阻部 但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长 以免引起盲袢综合征 4 肠造口或肠外置术 肠梗阻部位的病变复杂或病人的情况差 不允许行复杂的手术 可用此类术式解除梗阻 手术时机 1 肠梗阻有绞窄的应尽快手术 有绞窄趋势的观察时间一般不宜超过4 6小时 2 对保守治疗无效 虽无肠绞窄征象 观察时间不宜超过12 24小时 即使是单纯性小肠梗阻在有效保守治疗24小时后症状不减轻 反而加重或有频繁剧烈 解痉不能缓解的腹痛 即使无肠绞窄也应手术 因为 A 只有解除梗阻因素才能获得肠梗阻治愈的可能 过分强调胃肠减压等非手术治疗 拖延手术时间 常会导致肠绞窄等不良后果 B 对于有腹部手术史的患者 术后出现肠梗阻 绝不能武断地认为仅仅是单纯性粘连而忽视合并肠扭转或内疝的可能 手术时机 C 对于老年人肠梗阻 机体反应差 体征不明显 儿童患者病史不清 检查欠合作 也不可盲目延长观察期而错失手术时机 甚至导致死亡 另有作者提出 即使对于保守治疗有一定效果