解读兰溪市城镇职工基本医疗保险制度.doc

解读兰溪市城镇职工基本医疗保险制度 1、单位和个人如何办理参保手续？ 答：符合参保条件的单位，应到市医疗社会保险管理处（以下简称医保处）办理本单位职工参保手续，填写参保人员信息登记表和参保单位信息登记表，并及时到地税征收机构填写医疗保险登记表，签订缴费协议书。遇到单位人员变动，应在每月10日前到医保处办理变更手续。 城镇灵活就业人员凭户口籍、养老保险手册、身份证复印件、一寸彩照3张等资料到市医保处办理参保手续。 2、基本医疗保险的缴纳标准是多少？ 答：(1)、机关、事业单位和社会团体以上年度全市在岗职工平均工资作为基数，国有、城镇集体企业及其改制后企业（含破产重组企业）、中外合资企业、外商独资企业、民办非企业等用人单位，以不低于全部职工工资总额的90%作为缴费基数，按7%的比例缴纳职工的基本医疗保险费；在职职工本人以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。 （2）、其他类型企业的用人单位，以不低于全部职工工资总额的40%为缴费基数，2007年以后每年提高15%逐步实现全市所有用人单位按全部职工工资总额为缴费基数申报缴纳。单位按6%的比例缴纳全部职工的基本医疗保险费，职工个人不缴纳，暂不建立个人帐户，但年初职工个人需一次性缴纳重大疾病医疗救助费属个人负担部分。 （3）、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位缴纳部分以本人退休工资总额确定，按7%的比例缴纳，退休工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资的，按上年度全市在岗职工平均工资确定。 3、参保单位职工参保后何时能够享受？ 答：参保单位和个人必须连续并足额缴纳基本医疗保险费，采用预缴办法，当月缴费，次月享受。 4、城镇个体经济组织从业人员、城镇灵活就业人员如何缴费？ 答：城镇个体经济组织从业人员、城镇灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，首次参保的在登记时一年一次性缴费，暂不建立个人帐户，并实行6个月免付期，即缴费满6个月后方可享受医保相关待遇。45周岁以下的缴费比例为6%，45周岁以上的为5%，退休人员为3%。同时缴纳属个人负担的重大疾病救助费。 5、个人账户是如何建立的？ 答：所有参保人员的个人帐户统一由医保处建立和管理。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下办法划入个人帐户：在职职工45周岁以下的为职工个人缴费基数的1%；45周岁（含45周岁）以上为2%；70周岁以下的退休人员为上年度全市在岗职工平均工资的4%，其中退职人员为3%；70周岁（含70周岁）以上的退休人员为5%，其中退职人员为4%。提前退休人员（因病、特种工种提前退休人员除外），单位部分划入个人帐户为3%，到达法定退休年龄后，其个人帐户再按上述比例划入。 6、中断参保人员再次参保如何办理？ 答：中断参保人员再次参保时，从再次缴费之日起，实行6个月的免付期，中断期间的基本医疗保险费可补缴，其医疗保险缴费年限合并计算，但中断期间发生的医疗费用，统筹 基金不予支付；不补缴的，其医疗保险缴费年限从再次参保的次月起计算。 7、参保人员门诊医疗费用如何支付？ 答：参保人员门诊费用由个人帐户支付，个人帐户不足支付的，由本人自理。经批准的特殊病种门诊医疗费用按规定由统筹 基金支付。 8、由统筹基金支付的特殊病种门诊有哪些？ 答：（1）恶性肿瘤的放、化疗；（2）慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析；（3）器官移植的抗排异治疗；（4）白血病；（5）再生障碍性贫血。以上5病种年度内门诊医疗费用视作一次住院医疗费用。其中恶性肿瘤的治疗、定期检查（复查）费用报销80%，最高报销额为3000元。（6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者）；（7）高血压期（伴有心、脑、肾并发症之一者）；（8）脑血管意外后遗症；（9）精神病（精神分裂症）；（10）系统性红斑狼疮（伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；（11）重症帕金森病；（12）重病肌无力。后面7病种符合统筹 基金支付范围的门诊医疗费用报销80%，一个结算年度最高限额为1800元。以上12病种门诊医疗费报销仅限于市人民医院、市中医院、市城北医院（精神分裂症），其它定点医疗机构和定点零售药店出具的发票一律不予报销。 9、统筹 基金的起付标准是什么？ 答：统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹 基金支付的门槛。我市目前统筹基金起付标准为：市人民医院1000元；市中医院800元；市第二医院、城西职工医院600元；其它定点医疗机构500元。市外医院及特殊病种门诊年度医疗费起付标准参照市人民医院的起付标准执行。参保人员年度内2次以上（含2次）住院的起付标准在原标准的基础上降低20%。 10、参保人员住院基本医疗保险待遇如何规定的？ 答：参保人员每次在定点医疗机构所发生的统筹 基金支付范围内的医疗费用，在起付标准以内的，由个人自付或个人帐户支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。按年度计算，医疗费用在20000元以内的，在职人员承担15%，退休人员承担10%，其余由统筹 基金支付；20001元-40000元部分，在职人员承担10%，退休人员5%，其余由统筹基金支付。 11、如何建立重大疾病医疗救助办法？ 答：为减轻职工因重大疾病所带来的大额医疗费用负担，我市规定在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗救助办法，解决超过统筹 基金最高支付限额的医疗费用。凡参加城镇职工基本医疗保险人员均可享受重大疾病医疗救助。 13、社会医疗救助对象和救助标准如何？ 答：为缓解部分参保人员医疗费用负担过重的实际困难，我市建立了社会医疗救助办法，规定凡参加城镇职工基本医疗保险人员均属社会医疗救助对象。 参保人员的医疗费用在基本医疗统筹 基金和重大疾病救助基金支付范围内，年自负费用超过3000元的，救助其超过费用部分的80%，其中在领取失业保险金期间的参保人员年自负费用超过2000元的，救助其超过费用部分的85%，当年享受城市居民最低生活保障待遇的参保人员年自负费用超过1000元的，救助其超过费用部分的90%。 14、参保人员患病后如何就医？其医疗费用如何结算？ 答：参保人员需要门诊治疗的，凭医疗保险IC卡到定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。参保人员因病情需要住院检查、治疗的，持医疗保险IC卡和本人身份证办理住院手续。 门诊费用从个人帐户支付，经批准的特殊（慢性）病种门诊医疗费用报销仅限于市人民医院、市中医院、市城北医院（精神分裂症），其它定点医疗机构和定点零售药店出具的发票一律