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病案质控培训 市病案质控中心总结 2012年 新住院病案首页填写说明门急诊病历书写规范 2012年工作总结 新住院病案首页书写培训 为贯彻执行 卫生部新修订住院病案首页 对全市90个医疗机构的医务科长 病案室主任 电子病历软件维护人员 11个区县卫生局的医政科长 病案质控管理小组成员等112人进行了培训组织全市病案管理人员参加2011年12月28日在市卫生局举办的国家卫生部视频会议 北医三院焦建军主任主讲 培训2012版病历首页的书写组织首页规范填写及国际疾病分类ICD 10编码和手术编码ICD 9 CM 3培训 2012年工作总结 疾病编码 病历书写规范化及其它培训针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业的要求 于2012年4月在全市病案工作年会中对全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读与医院管理学会病案学组配合 在天津市武警医学院进行了病案管理 病案的书写以及疾病诊断 手术编码进行了粗略的培训配合区县卫生局及部分医院进行卫生部 病历书写基本规范 门 急诊病历书写规范 及卫生部 新首页 填写的培训 2012年工作总结 病历质量检查总体情况 2012年工作总结 核心制度方面 三级查房 多数医院三级查房的梯队建设基本规范 个别医院由于人员不足 缺乏主治医师查房 尤其在二级医院比较普遍 上级医师首次查房对入院时诊断不清 病情复杂的危重患者未能体现其诊断及鉴别分析内容 有些医院虽然强调了上级医师的首次查房 对日常查房重视不足 2012年工作总结 病例讨论 目前各三级医院基本做到对较大手术或病情危重患者进行术前讨论 二级医院相对欠缺 一些疑难 诊断不清或危重患者很少进行疑难危重病例讨论 讨论内容局限 术前讨论仅就手术进行讨论 忽略了患者的整体情况 有些讨论看不到充分的讨论分析内容 表现为一言堂 死亡讨论死亡原因千篇一律 二级以上医院病案检查 病历质量情况 2012年工作总结 抢救记录 对于危重病历临床医师注意了书写的及时与规范 但却忽略了内涵质量的体现 找不出能体现抢救过程中观察患者的细致记录 抢救措施的及时有效以及就患者情况与家属的及时沟通 会诊及交接班 个别二级医院会诊不及时 普通会诊待时超过48小时 二级以上医院病案检查 病历质量情况 2012年工作总结 医疗安全方面 各种告知与知情同意书 有待统一规范 有些二级医院签署授权委托书代理关系不明确 无授权人签名等情况较多见 个别医院只是签署手术知情同意书时有授权委托书 而签署其他告知 如患者入院72小时病情告知 未签授权书 有些二级医院有创操作前无知情告知同意书 2012年工作总结 围手术期记录及手术安全核查记录 二助书写手术记录或手术记录无术者签名已成个别现象 但在二级医院仍能见到非术者书写的手术记录 且无术者签名 术后首次病程记录无患者生命体征情况 个别病例无术者术后三日内查看患者情况记录 许多二级医院无手术前风险评估 无手术安全核查及麻醉前后访视记录 二级以上医院病案检查 病历质量情况 2012年工作总结 输血及有创操作 在有输血治疗的病历中 输血指征不甚明确 个别医院输血指征填写不严谨 促进伤口愈合 而患者一般情况好 并非 低蛋白血症 有创操作记录缺少有创操作后患者生命体征情况的描述 个别病历进行了有创操作而无操作记录 二级以上医院病案检查 病历质量情况 2012年工作总结 诊疗技术与合理用药 诊疗技术 病程记录不能及时反应患者的病情变化 异常检查结果回报无分析记录 采取重要诊疗措施 更改医嘱无依据分析 确诊日病程无诊断依据分析 许多专科医院只注意本专业疾病的诊疗 对患者基础病的诊治及患者整体情况忽略不计 医嘱也看不到治疗痕迹 甚至许多持续基础病治疗的患者在住院期间口服自带药物 案 2012年工作总结 诊疗技术与合理用药 合理用药 特殊药物治疗无记录与分析 围手术期抗生素延时使用无依据分析 未能体现抗生素分级管理 一些二级医院似乎没有实行抗生素分级管理 对于围手术期 类手术预防用药抗生素选择很随意 严重违反了抗生素使用规范 病案 2012年工作总结 临床基础与书写规范 入院记录 电子病历拷贝现象普遍 不规范表格病历的设计使医师在书写时抓不住重点 病历的个性化得不到体现 首次病程记录 拟诊讨论诊断依据看不出自主分析 完全依靠病史体检及检查 体现不出诊断标准的运用 鉴别诊断分析思路局限 模板化电子病历限制了临床医师的整体思维过程 2012年工作总结 临床基础与书写规范 出院 死亡 记录 死亡病历问题较多 尤其是二级医院 从死亡记录中看不出患者病情恶化至死亡的演变及抢救过程 死亡原因不能准确地写出造成死亡的直接原因 辅助检查医嘱及护理 电子医嘱个别医院采用手写签名 仍有个别医院辅助检查报告单 特别是放射报告 不规范 一些二级医院放射报告只有结果 无影像学描述 无审核签名 2012年工作总结 临床基础与书写规范 病案首页 患者信息填写不完整 内容欠准确仍有发生 尤其是主要诊断的选择及离院方式的填写应进一步准确规范 二级医院首页空项较多 诊断填写排序不规范 甚至见到一行多个诊断现象 无法对照做到一病一码 病历书写规范 这次病历质量检查 但仍能看到关键字的涂改 各级医师签名很难辨认 尤其代签现象随处可见 还存在不能正确使用医学术语的现象 2012年工作总结 门急诊手册规范化二级医院有不写病历现象一般项目中缺乏患者联系方式 药物过敏史 用药前对于妊娠哺乳等特殊用药禁忌无记载普遍字迹比较潦草 签名难以识别门诊手册有一本多人使用的现象 2012年工作总结 门急诊手册书写内容方面处置结果普遍不全 比如有建议进一步检查 治疗 但是没有患方意见 处方诊断不全面 使用抗菌素时缺少细菌感染诊断对于有争议的主诉 外伤 事故 缺少患方签字认同对于本院复诊 不同医生接诊发生 缺乏与前次就诊相关的病史的连续性考虑和呼应专科医院一般缺乏记录全身基础疾病的重要的阳性和阴性病史 如出血史 心脑血管病等 缺乏用药禁忌和考虑全身性疾病意识 如眼科 妇产科 2012年工作总结 急诊留观病历方面各医院因级别 留观量不同 留观形式 留观时间要求不同 综合医院三无人员问题多见 使得留观病历管理难度大部分医院急诊科保留全部病历 但缺乏完善的登记和管理流程 无法体现患者唯一标示保留病历环境条件不合格 出入管理不统一 易造成形式化和丢失 2012年工作总结 急诊留观病历方面留观病历格式不统一 欠实用 不全面 造成医师书写病历的遵从性较差 首页和护理三单项目不全留观期间普遍缺少记录上级医师查房意见 病历质量无法质检 不利于对疾病进行连续性治疗病历保管地点 病历编号 留存和交给患方的病历内容 辅助检查结果报告留存问题 体温单 医嘱单书写格式内容核查等都需要统一 新住院病案首页填写说明 病案质控中心 为进一步提高医疗机构科学化 规范化 精细化 信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 便于统计分析 为付费方式改革提供技术基础 为方便对患者随访及统计患者来源等信息 为与DRGs接轨做准备 修订首页目的 DRGs DiagnosisRelatedGroups DRGs 译作 按疾病诊断相关分组 即根据年龄 疾病诊断 合并症 并发症 治疗方式 病症严重程度及转归等因素 将患者分入若干诊断组进行管理的体系 DRGs PPS DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem 为 按疾病诊断相关分组预付费制 即对各DRGs诊断组制定支付标准 预付医疗费用的管理机制 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统 以DRGs为基础 可以对医疗服务进行客观的评价 进而为预付费制度 ProspectivePaymentSystem PPS 奠定基础 修订首页目的 医院 名称修订为 医疗机构 名称 并增加了 组织机构代码 项目 医疗付款方式 修订为 医疗付费方式 增加了 健康卡号 新生儿出生体重 新生儿入院体重 增加了 现住址 及 电话 邮编 方便对患者随访及统计患者来源等信息 增加了 入院途径 1 急诊 2 门诊 3 其他医疗机构转入 9 其他 病室 修订为 病房 主要变化 增加了门 急 诊诊断 疾病编码 删除了 入院时情况 入院诊断 入院后确诊日期 调整 出院诊断 表格 充分利用有限的版面 增加 其他诊断 的填写空间 删除了表格中 出院情况 栏目 修订为 入院病情 有关项目 ICD 10 修订为 疾病码 增加了损伤 中毒的 疾病编码 删除了 医院感染名称 主要变化 增加了 病理诊断 的填写空间 增加了 疾病编码 及 病理号 项目 医疗机构可根据医疗实际 适当增加 肿瘤形态学编码 等项目 药物过敏 增加了 有 无 选项 删除了 HBsAg HCV Ab HIV Ab 将 尸检 修订为 死亡患者尸检 并提前至第一页 主要变化 将 主 副主 任医师 修订为 主任 副主任 医师 删除了 研究生实习医师 签名项 提出可以使用电子签名 增加了 责任护士 项目 以适应责任制护理服务示范工程的需要 对与手术相关的项目进行了修订 并在顺序上进行了调整 手术 操作 均修订为 手术及操作 增加了 手术级别 项目 对 切口愈合等级 进行了调整 增加了 离院方式 有关项目 主要变化 增加了 是否有出院31天内再住院计划 增加了 重症监护内容 增加了 呼吸机使用时间 增加了 颅脑损伤患者昏迷时间 统计项目 删除了 手术 治疗 检查 诊断为本院第一例 随诊 随诊期限 示教病例 输血反应 输血品种 等项目 对住院费用统计项目进行了调整 统一标准 便于统计分析 主要变化 2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分 仍按2001年版执行 签名可使用手写或可靠的电子签名 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 基本要求 医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 40125309 2 填写说明 医疗付费方式医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根据患者付费方式在 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险 工伤保险 农民工保险等 健康卡号在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数病案号指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 年龄指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 填写说明 填写说明 新生儿情况填写从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 出生地指患者出生时所在地点籍贯指患者祖居地或原籍职业按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 填写说明 婚姻指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 现住址指患者来院前近期的常住地址户口地址指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写工作单位及地址指患者在就诊前的工作单位及地址联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 填写说明 入院途径指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 转科科别如果超过一次以上的转科 用 转接表示 实际住院天数入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 门 急 诊诊断指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 出院诊断 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 填写说明 主要诊断定义 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 原则 患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断 主要诊断的选择 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 主要诊断的选择 主要诊断的选择 肿瘤 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 其它诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 其它诊断 是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断 包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 其他诊断的选择 填写要求 填写其它诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 临床评估 治疗处理 诊断性操作 增加护理量和 或监测 应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 其他诊断的选择 入院病情指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 填写说明 损伤 中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 病理诊断 病理号指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 药物过敏指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中 明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 如 青霉素 死亡患者尸检指对死亡患者的机体进行剖验 以明确死亡原因 非死亡患者应当在 内填写 血型指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 如果患者无既往血型资料 本次住院也未进行血型检查 则按照 6 未查 填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 填写说明 签名医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 填写说明 签名责任护士 指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体护理的责任护士 编码员 指负责病案编目的分类人员 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 质控日期 由质控医师填写 填写说明 手术及操作编码 手术级别 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 阿拉伯数字 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 手术及操作名称指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 填写说明 手术及操作名称 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间 针对临床医师为患者作出主要诊断的病症 所施行的手术或操作 在ICD 9临床版中 按照操作的目的 将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的检查操作 腰穿 骨穿 治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 牵引 介入 手术及操作名称 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 切口愈合等级 按以下要求填写 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术有手术 但体表无切口或腔镜手术切口 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 类切口 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 丙无菌切口 切口化脓 其他无菌切口 出院时切口愈合情况不确定 填写说明 切口愈合等级 类切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化脓 其他沾染切口 出院时切口愈合情况不确定 填写说明 切口愈合等级 类切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口欠佳 丙感染切口 切口化脓 其他感染切口 出院时切口愈合情况不确定愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 填写说明 麻醉方式指为患者进行手术 操作时使用的麻醉方法 如全麻 局麻 硬膜外麻等 离院方式 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 填写说明 填写说明 重症监护内容 患者本次住院期间入住过重症监护病房 需填写以下内容重症监护室名称 包括CCU RICU NICU PICU SICU 综合ICU等ICU单元进入时间 患者入住重症监护病房的时间退出时间 患者转出重症监护病房的时间呼吸机使用时间 如果患者住院期间多次使用呼吸机 填入累计时间 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 填写说明 填写说明 住院费用 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 对住院费用统计项目进行了调整 统一标准 便于统计分析 综合医疗服务类 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用 诊断类 用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类 包括手术与非手术项目康复类 对患者进行康复治疗产生的费用 包括康复评定和治疗 中医类 利用中医手段进行治疗产生的费用 西药类 包括有机化学药品 无机化学药品和生物制品费用 中药类 包括中成药和中草药费用 住院费用 血液和血液制品类 耗材类 当地卫生 物价管理部门允许单独收费的耗材 按照医疗服务项目所属类别对 诊断类 操作项目中使用的耗材均归入 检查用一次性医用材料费 除 手术治疗 外的其他治疗和康复项目 包括 非手术治疗 临床物理治疗 康复 中医治疗 中使用的耗材均列入 治疗用一次性医用材料费 手术治疗 操作项目中使用的耗材均归入 手术用一次性医用材料费 其他类 患者住院期间未能归入以上各类的费用总和 住院费用 门急诊病历书写规范 天津病案质控中心 门急诊病历特点 内容简捷缺乏规律与连续性就诊医疗机构不固定就诊时间随机性要求记录及时性 门诊病历管理规定 医疗机构病历管理规定 在医疗机构建有门 急 诊病历档案的 其门 急 病历由医疗机构负责保管 没有在医疗机构建立门 急 病历档案的 其门 急 诊病历资料由患者自行负责保管 住院病历由医疗机构负责保管 门急诊手册的管理 手册由病人自行保管 遗失不补必须用水笔记录 签字清晰可辨不得随意涂改 严禁任何人伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历就诊时实名就医 为患者一人专用 不能相互借用及串用诊治过程产生的所有检验 检查报告单 均应由接诊医生为病人或协助病人 粘附或装订到病历手册上 方便病人就诊携带 门急诊手册的管理 因病情需要留观者 应将固定格式的留观病历或离观小结附上对于有争议 疑问 潜在纠纷的特殊病人 就诊后病历手册交给病人时 应在流水登记日志内书面记录 患方取走病历 字样并请患方签字备查社区门诊病历同时记录流水登记日志 本区县卫生局制定 作为区域就诊记录存档 有门诊电子病历单位可不做书面流水记录 方便和保障随时调取 门急诊手册的管理 社区医疗机构的门诊日志保存至少五年乡村卫生院因属地所限 患者携带使用门诊手册意识及用途不大 考虑可以只记录接诊日志 强化记录联系方式以便及时沟通 但病情疑难复杂者 应及时书写病历手册并要求病人保管 复诊必带 超过2 3天诊治效果不佳者应根据日志记录补写诊治期间全部诊治经过 以及转诊到上级医院的理由 门 急 诊病历内容 门诊病历封面 首页 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等封面内容应当包括患者姓名 性别及年龄 记录新生儿年龄时应具体到日 记录婴儿 1个月至12个月 年龄时应具体到月 记录幼儿 1岁至3岁 年龄时应具体到岁 月 3岁以上记录到岁 门 急 诊病历内容 首页内容包括患者姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 住址 联系电话及药物过敏史等所有门 急 诊就诊患者必须书写门 急 诊手册 并在患者就诊时完成没有在本医疗机构合法注册的实习进修医师书写的门急诊手册须有上级医师签名电子病历格式参照本标准 门 急 诊病历书写要求 包括初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写要求 病历首页项目要填写清楚 不得空项 漏项初诊病历记录书写内容包括就诊医院名称 科别 时间 主诉 病史 包括重要既往史 家族史 过敏史 体格检查 辅助检查 诊断 治疗意见 医师签名等 门 急 诊病历书写要求 主诉 扼要记录主要症状及持续时间不超过20字 能产生第一诊断对于有争议的主诉如外伤 事故 纠纷等 要有病史陈述者签字认同 以免引发未来纠纷意识障碍 创伤和严重精神病患者 病史陈述者应注明姓名 与患者的关系 必要时记录其住址 单位和联系电话 门 急 诊病历书写要求 简要病史 要重点突出 包括本次患病的起病日期 时间 主要症状 外院诊治情况及疗效 简要记录与本次疾病有关的过去病史和家族史 不须列题 诊疗过程中发现新的过敏药物时 应增补记于过敏史一栏 并记录过敏症状和时间 按要求上报药品不良反应事件ADR 并增补记入首页初诊的育龄妇女患者 一定要在用药和进行X线检查前注明是否有妊娠哺乳等禁忌情况 门 急 诊病历书写要求 体格检查 要全面且有重点检查 记录阳性体征及必要的阴性体征虚弱或危重病人要有重要的生命体征描述专科要重点检查辅助检查或会诊 实验室及特殊检查 包括其他医疗机构或本医疗机构已行的检查 他院的检查 要记录该医院名称和检查时间会诊记录可只记录结果或结论 门 急 诊病历书写要求 初步诊断 指医师根据患者病史 体检结果 原有检查结果 诊疗经过做出的初步诊断 并不一定是确诊诊断按规范书写疾病名称 原则上不用症状代替诊断 若诊断难于肯定