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COPD通气策略 鼓楼医院EICU朱章华 COPD定义 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态 气流受限呈进行性 与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关COPD主要包括慢性支气管炎 chronicbronchitis 和肺气肿 pulmonaryemphysema PercentChangeinAge AdjustedDeathRates U S 1965 1998 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 Proportionof1965Rate 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 59 64 35 163 7 CoronaryHeartDisease Stroke OtherCVD COPD AllOtherCauses COPD的病理生理特点 气流受限 肺大泡残气量增加 慢性支气管炎 COPD 气流受限 1 11 2 3 5 4 6 8 7 9 10 COPD呼吸力学特点 肺顺应性增加 但总顺应性下降吸气流速影响小 呼出气流速下降明显潮气量减少死腔量增加有效通气量减少内源性PEEP AutoPEEP PEEPi COPD临床特点 反复发作进行性加重基础状态差 常有多种伴随疾病免疫力低下 反复感染病程迁延 73 ofpatientsshowreversibility 28 11 n 280 27 34 GSK Dataonfile Reversibledefinedas 12 and 200mlincreaseinFEV1n 815 Both Neither Salbutamolonly Ipratropiumonly n 217 n 225 n 93 73 机械通气针对性措施 COPD患者机械通气面临的问题及处理策略 气道压力 矛盾点 压力过高易导致肺大泡破裂压力不足则潮气量较低 通气不足 策略 气道平台压不超过30cmH2O设置合适的压力报警限 40cmH2O 适当降低潮气量 增加呼吸频率调节恰当的触发 尽可能与患者自主呼吸保持同步适当的镇静 减少人机对抗 吸呼比 矛盾点 较长的吸呼比有利于CO2排出较高的呼吸频率可提高有效通气量 但需牺牲呼气时间 策略 增加吸气流速 减少吸气时间加用PEEP 抵消PEEPi 提高呼出气流速根据流速波形 调整合适的呼气时间根据血气监测判断排除吸呼比假象 气道选择 矛盾点人工气道通气可靠 可控性好 利于清除气道分泌物 死腔量小无创通气VAP发生率低 脱机方便 患者舒适 策略 除有明确NIPPV禁忌证者 在密切监护下 均可先尝试使用NIPPV 如无效或恶化则立即转为有创通气NIPPV治疗失败相关因素 营养不良 COPD病程 20年 长期大量吸烟史 曾有机械通气史及多次住院史 潮气量监测 200mL 血气示pH 7 20 神志差等 但非禁忌 仍可尝试NIPPV前均应作好紧急气管插管准备 气道选择 续 矛盾点气管插管相对无创 患者舒适度低 不利于口腔护理 需持续镇静 气道阻力高 分泌物清除较困难 脱机拔管困难大 危险度高气管切开相对有创 有出血等风险 痊愈后疤痕 影响再次发作时的治疗 但无上述不利 策略 估计患者预后 如估计机械通气短期内无法撤除 则尽早切开如估计1周左右能脱机 则尽量不切开如脱机拔管不顺利 可考虑有创 无创序贯性脱机高危患者尽早切开 氧浓度设置 矛盾点高氧导致患者中枢呼吸驱动降低低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制 策略 急性期应维持较高的氧饱和度 以减少患者应激 有利于患者恢复病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度 以利于脱机拔管低流量吸氧并非僵化指标 患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标 PEEP的设定 PEEP的作用PEEPi的测定PEEP一般设定为PEEPi的70 80 无法测定时的处理 脱机困难 诱发因素的去除全身状态改善逐渐降