（新）医院感染管治工作计划2篇

（新）医院感染管治工作计划(2篇）第一篇202X年度医院感染管治工作以《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法律法规及国家卫生健康委、省市级卫健部门最新印发的院感防控规范性文件为依据，紧扣医院“高质量发展年”总体部署，围绕“降低医院感染发生率、减少多重耐药菌传播、防范院感暴发事件、保障医患双向安全”核心目标，压实“三级院感防控网络”责任，聚焦重点科室、重点环节、重点人群，统筹推进制度迭代、精准防控、能力提升、智慧监管、考核闭环五大体系建设，全面提升院感管治科学化、规范化、精细化水平。一、工作目标（一）总体目标建立健全覆盖医疗活动全流程、全岗位、全人员的院感防控体系，消除院感防控盲区，全年不发生重大院感暴发事件，院感防控各项指标达到国家三级甲等医院评审标准，患者及医务人员院感防控满意度达到95%以上，院感管理质量位列市级医疗机构第一梯队。（二）具体量化指标1.医院感染发病率：全院医院感染发病率≤8%，院感病例漏报率≤2%；2.手术部位感染：一类清洁手术切口感染率≤0.5%，手术部位感染目标性监测覆盖率100%，二类切口手术感染率较上一年度下降5%；3.手卫生：全院医务人员手卫生依从率≥95%，手卫生知识知晓率100%，手卫生操作正确性≥98%；4.多重耐药菌：重点多重耐药菌（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、CR-PA）检出率控制在省级平均水平以下，多重耐药菌感染患者接触隔离措施落实率≥98%，多重耐药菌医院感染发病率较上一年度下降5%；5.导管相关感染：ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率≤1.0‰，导管相关性血流感染（CRBSI）发病率≤0.5‰，导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发病率≤1.5‰；新生儿科导管相关感染发病率较上一年度下降8%；6.消毒灭菌：消毒供应中心灭菌合格率100%，重点科室环境卫生学监测合格率≥98%，软式内镜消毒合格率100%，血液透析用水及透析液质量监测合格率100%；7.职业暴露：医务人员职业暴露发生率较上一年度下降10%，职业暴露后规范处置率100%，随访完成率100%，血源性职业暴露阻断率100%；8.培训考核：全院医务人员院感知识年度培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；新入职人员院感岗前培训考核合格率100%；9.医疗废物与污水：医疗废物分类合格率≥98%，医疗废物转运、暂存规范率100%，污水处理达标率100%。二、重点工作任务（一）迭代完善院感管治制度体系，筑牢规范化防控基础1.动态修订院感管治制度文件。结合国家最新发布的《医疗机构内呼吸道传染病感染预防与控制技术指南》《软式内镜清洗消毒技术规范（2023版）》《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》等标准规范，全面梳理现行28项院感管理制度，修订《医院感染管理办法实施细则》《手术部位感染预防与控制制度》《多重耐药菌感染预防与控制制度》《医疗废物管理制度》等21项核心制度，新增《智慧院感监测系统运行管理办法》《外包服务机构院感管理规定》《门诊患者院感防控指引》等8项制度，确保制度与最新规范要求一致。建立制度动态评估机制，每季度组织临床科室感控小组成员、一线医务人员代表开展制度执行可行性研讨，收集临床执行中的难点、堵点问题，对不符合临床实际的条款及时调整优化，避免制度与实操“两张皮”。2.压实三级院感防控网络责任。明确医院党委、院长是院感防控第一责任人，分管院领导直接负责，院感委员会每季度召开1次专题会议，研究解决院感管治中的重大问题，审议院感工作规划、经费预算、重大事件处置等事项。院感科作为专职管理部门，202X年度新增2名专职人员（含1名微生物检验专业人员），总人数达到7名，负责日常监测、监督检查、培训指导、应急处置等工作。每个临床医技科室设立由科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成的科室感控小组，ICU、手术室、新生儿科、血液透析室、感染科、口腔科、内镜中心等重点科室配备专职感控医生和感控护士，其他科室配备兼职感控人员。明确各级人员职责：科室主任是科室院感防控第一责任人，负责本科室院感工作的统筹部署；感控医生负责本科室院感病例监测、上报、多重耐药菌防控指导、抗菌药物合理使用管理；感控护士负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、护理环节感控措施落实。建立“院感科-感控小组-一线人员”的双向沟通机制，院感科专职人员分片包干联系临床科室，每周至少1次下沉科室开展现场指导，12小时内响应临床感控咨询需求。3.完善院感防控责任清单。梳理医疗活动各环节的院感防控责任，制定《医院感染防控责任清单》，明确从院领导到一线医务人员、工勤人员、外包服务人员的院感防控职责，细化每个岗位的感控工作内容、标准、考核要求，实现“人人有责、岗岗有责”，责任清单在各科室公示，接受全员监督。将院感防控责任纳入全员岗位说明书，作为人员聘用、绩效考核、评优评先的重要依据。（二）聚焦重点领域精准防控，全面降低院感风险1.手术部位感染精准防控。全面开展手术部位感染目标性监测，覆盖全院所有一类、二类切口手术，通过院感监测系统自动抓取手术患者的手术信息、术后体温、血象、切口愈合情况、微生物检测结果等数据，院感科专职人员每日审核疑似病例，确诊病例及时反馈科室并指导处置。严格落实手术部位感染防控集束化措施：术前规范开展手术部位皮肤准备，采用剪毛方式备皮，避免剃毛造成皮肤损伤，术前30分钟至1小时内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的术中追加1次；术中严格执行无菌操作规范，手术人员穿戴无菌手术衣、手套，手术室严格限制人员流动，维持正压通气，术中患者体温维持在36℃以上，避免低体温；术后规范更换切口敷料，严格执行手卫生，密切观察切口愈合情况，发现感染迹象及时送检标本并采取干预措施。每季度开展手术部位感染数据统计分析，针对感染率较高的手术类型、手术医师进行专项督导，分析感染原因，制定整改措施，跟踪整改效果。加强腔镜手术器械消毒灭菌管理，所有腔镜器械按照“一人一用一灭菌”要求执行，消毒供应中心严格落实腔镜器械清洗、检查、打包、灭菌流程，每批次灭菌器械开展生物监测，腔镜器械使用前核查灭菌指示卡，确保灭菌合格。2.多重耐药菌（MDRO）全链条防控。建立多重耐药菌预警与快速响应机制，检验科检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等重点多重耐药菌后，1小时内通过LIS系统推送至院感科和患者所在临床科室，科室接到预警后2小时内落实接触隔离措施，包括在床头、病历夹、腕带粘贴蓝色隔离标识，尽量安排单间隔离，条件有限时安排同病种同室隔离，配备专用诊疗器械（血压计、听诊器、体温计等），医务人员接触患者前严格执行手卫生，穿戴一次性隔离衣、手套，离开病室前脱下防护用品并进行手卫生。加强多重耐药菌感染患者的转科、检查、手术管理，患者外出检查或转科时，由所在科室提前告知接收科室，做好隔离准备，转运人员穿戴必要的防护用品，转运后对接触过的环境表面进行终末消毒。加强抗菌药物合理使用管理，联合药学部、医务科开展抗菌药物专项整治，落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经抗感染多学科团队会诊同意后方可使用，每月开展抗菌药物处方点评，每季度分析多重耐药菌检出率与抗菌药物使用强度的相关性，针对耐药率超过30%的抗菌药物采取限制使用措施，耐药率超过50%的暂停使用，减缓细菌耐药进程。每季度向全院公布多重耐药菌监测数据和耐药趋势，指导临床合理选用抗菌药物。3.重点科室感控精细化管理。•ICU：严格落实VAP、CRBSI、CAUTI三大导管相关感染集束化防控措施，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管，降低留置时间；VAP防控落实床头抬高30-45度、每日唤醒与脱机评估、口腔护理每6小时1次、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等措施；CRBSI防控落实最大无菌屏障、中心静脉导管置入部位每日评估、敷料按时更换、输液接头规范消毒等措施；CAUTI防控落实导尿管无菌置入、密闭式引流、每日评估拔管指征、会阴护理每日2次等措施。每月开展三大导管相关感染发病率监测，每季度开展目标性监测分析，针对发病率偏高的环节制定改进措施。加强ICU环境清洁消毒，高频接触表面（床栏、床头柜、监护仪按钮、输液架等）每4小时消毒1次，患者出院、转科后进行终末消毒，每季度开展环境卫生学监测，合格率达到100%。严格限制ICU探视人员数量和时间，探视人员必须穿戴隔离衣、鞋套，严格执行手卫生，患有感染性疾病的人员不得探视。•新生儿科：落实新生儿感染防控各项措施，特别是早产儿、低体重儿的保护性隔离，医务人员进入新生儿病房必须更换工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行手卫生，患有感染性疾病的人员不得进入新生儿病房。加强母乳喂养安全管理，母乳接收、储存、加温、喂养全程严格执行无菌操作，每批次母乳开展细菌学监测，防止母乳污染导致的感染。开展新生儿医院感染目标性监测，重点监测呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、脐炎、皮肤软组织感染等，发现感染病例及时分析原因，采取干预措施。新生儿病房环境保持清洁，空气消毒每日2次，物表消毒每日3次，每季度开展环境卫生学监测。•血液透析室：严格落实血液透析感控规范，透析用水及透析液每月开展细菌培养、每季度开展内毒素监测，确保符合国家标准；透析机每次使用后进行规范消毒，每日进行机器内部消毒，每周进行化学消毒，每月开展透析机消毒效果监测。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染患者实行分区、分机透析，配备专用透析用品和诊疗器械，医务人员相对固定。严格执行手卫生和无菌操作，透析管路、穿刺针一次性使用，严禁复用。每半年对透析患者和工作人员进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染标志物检测，建立健康档案。•内镜中心：严格落实软式内镜清洗消毒规范，每例患者使用后的内镜按照“初洗-酶洗-漂洗-终末消毒-终末漂洗-干燥”的流程进行处理，每个环节严格执行操作规范和时间要求，采用自动化清洗消毒设备进行处理，确保消毒效果。每季度开展内镜生物学监测，每月开展一次内镜消毒效果抽样监测，合格率100%。建立内镜清洗消毒追溯系统，每根内镜的清洗消毒时间、操作人员、消毒效果等信息全程可追溯。内镜中心工作人员定期开展健康体检，每半年接种乙肝疫苗，配备必要的个人防护用品，防止职业暴露。4.医疗废物与污水处理全流程管控。严格执行《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理，医疗废物按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性分类放置，锐器放入专用锐器盒，盛装3/4满时及时封口，封口处粘贴标识，注明产生科室、日期、类别、重量。医疗废物转运由专职人员按照规定路线、规定时间进行，转运前检查医疗废物包装是否完好，标识是否清晰，转运过程中防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物暂存点符合规范要求，远离医疗区、食品加工区、人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施，每日对暂存点进行清洁消毒，医疗废物暂存时间不超过48小时，交由有资质的医疗废物处置单位处置，转移联单保存3年以上。加强污水处理管理，污水处理站专人负责，每日监测污水余氯量，确保余氯含量符合排放标准，每月开展粪大肠菌群、肠道致病菌监测，每季度开展总余氯、PH值、化学需氧量等指标监测，确保污水达标排放。5.医务人员职业暴露防控。完善职业暴露应急处置流程，医务人员发生职业暴露后立即按照规范进行局部处理（锐器伤由近心端向远心端挤压，排出伤口血液，用流动水冲洗，用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露用大量生理盐水冲洗），24小时内通过院感管理系统上报，院感科接到报告后立即开展风险评估，根据暴露源的感染情况为暴露人员提供免费的阻断药物、检验检查和随访服务。建立职业暴露监测数据库，每季度分析职业暴露发生的原因、环节、人群分布，针对高发环节制定防控措施，比如加强锐器伤防护，推广使用安全型留置针、自毁型注射器，减少锐器伤的发生。每半年开展一次职业暴露应急处置演练，提高医务人员的应急处置能力。配备充足的个人防护用品，包括医用外科口罩、N95口罩、防护面屏、护目镜、隔离衣、防护服、手套、鞋套等，满足临床工作和应急处置需要，重点科室防护用品按照满足15天使用量储备，全院应急物资按照满足30天满负荷运转标准储备。（三）实施感控能力提升工程，筑牢全员防控意识1.分层分类开展感控培训。制定年度感控培训计划，针对不同人群、不同岗位开展精准培训，确保培训全覆盖、有实效。•院感专职人员培训：每年选派不少于3名专职人员参加国家级、省级院感管理培训班，每人每年培训学时不少于40学时，定期组织专职人员开展业务学习、案例研讨，提升专业能力和管理水平，培养2名院感管理骨干进入市级院感质控中心专家库。•临床医务人员培训：新入职医务人员岗前培训中安排不少于8学时的院感知识培训，内容包括院感基本知识、手卫生、无菌操作、职业暴露处置、个人防护用品穿脱等，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年开展不少于12学时的院感知识培训，每季度组织1次全院性院感知识讲座，每月科室开展1次感控小组学习，培训内容结合当前院感防控重点和临床实际需求，包括多重耐药菌防控、手术部位感染防控、导管相关感染防控、呼吸道传染病防控等。•重点岗位人员培训：手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等重点科室医务人员每年开展不少于20学时的专项培训，培训内容为本科室重点感控风险防控技能，每半年开展一次操作考核，考核合格率100%。•工勤人员及外包服务人员培训：针对保洁、保安、餐饮、医疗废物转运等工勤人员和外包服务人员，每年开展不少于6学时的院感知识培训，重点培训环境清洁消毒方法、医疗废物分类、手卫生、个人防护等内容，培训后进行考核，考核合格后方可上岗，每季度开展一次现场督导，检查培训内容掌握情况。•进修、实习人员培训：所有来院进修、实习人员上岗前必须接受院感知识培训，培训时间不少于4学时，考核合格后方可进入临床科室，带教老师在日常工作中做好感控知识的带教和指导。2.开展感控技能竞赛和应急演练。每半年组织一次全院性手卫生技能竞赛、个人防护用品穿脱竞赛，评选优秀科室和个人，给予表彰奖励，以赛促学，提升医务人员的操作技能。每年组织一次院感暴发应急演练，演练内容包括呼吸道传染病暴发、多重耐药菌暴发、手术部位感染暴发等，演练前制定详细方案，演练后及时复盘，评估演练效果，查找存在的问题，完善应急预案，提高应急处置能力。每季度组织重点科室开展专项应急演练，比如ICU开展导管相关感染暴发演练、新生儿科开展新生儿感染暴发演练、血液透析室开展透析用水污染暴发演练。3.推动感控文化建设。树立“人人都是感控实践者”的理念，通过医院官网、公众号、宣传栏、科室晨会等多种渠道宣传院感防控知识，营造浓厚的感控文化氛围。每年开展“感控先进科室”“感控先进个人”评选活动，表彰在院感防控工作中表现突出的科室和个人，发挥示范引领作用。鼓励医务人员开展感控相关的科研工作，每年设立3-5项院感专项科研课题，给予每项5000-10000元的经费支持，推动感控工作的创新发展，全年力争发表感控相关论文不少于5篇。（四）推进智慧感控体系建设，提升管治效能1.完善院感实时监测预警平台。整合HIS、EMR、LIS、PACS、手术麻醉系统、护理系统等多系统数据，搭建多维度的院感监测预警模型，自动识别疑似院感病例，包括体温异常、血象异常、抗菌药物使用、微生物阳性结果、影像学异常等，院感科专职人员实时审核预警信息，确诊病例及时录入院感管理系统，提高院感病例监测的及时性和准确性，降低漏报率。新增手术部位感染、导管相关感染、多重耐药菌感染等专项监测模块，实现重点感染的自动监测和数据分析，减轻人工监测的工作量。2.建设手卫生智慧监管系统。在ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等重点科室安装手卫生依从性智能监测系统，通过物联网技术、人脸识别技术，自动识别医务人员的手卫生行为，统计手卫生依从率、正确率，每月生成各科室手卫生数据报表，反馈给科室，针对性改进。在全院各病区、诊室配备智能化手卫生耗材管理设备，自动监测洗手液、手消液的使用量，及时补货，避免因耗材不足影响手卫生执行。3.搭建消毒灭菌全流程追溯系统。在消毒供应中心建立器械清洗消毒灭菌全流程追溯系统，每一件手术器械、诊疗器械配备唯一的二维码标识，从器械回收、分类、清洗、检查、打包、灭菌、发放到临床使用，全程扫描登记，实现每一件器械的全链条可追溯，一旦出现灭菌不合格或感染事件，能够快速溯源，查明原因，控制风险。在手术室、内镜中心等科室部署器械使用端的追溯终端，确保器械使用前可核查灭菌状态。4.建立多重耐药菌智慧防控模块。通过系统自动识别多重耐药菌感染患者，第一时间向临床科室推送隔离预警信息，自动生成多重耐药菌感染统计报表，包括各科室MDRO检出率、感染率、隔离措施落实率、漏报率等，每季度自动生成MDRO防控质量分析报告，为管理决策提供数据支撑。联合药学部搭建抗菌药物智能监测模块，实时监测特殊使用级抗菌药物的使用情况，对不合理使用及时预警干预。（五）完善考核闭环管理，压实防控责任1.优化院感考核指标体系。将院感防控工作纳入科室绩效考核体系，权重不低于5%，制定详细的考核细则，量化考核指标，包括医院感染发病率、手卫生依从率、多重耐药菌防控措施落实率、消毒灭菌合格率、院感知识知晓率、医疗废物管理合格率等15项核心指标。考核方式采用日常巡查、专项检查、随机抽查、系统监测相结合的方式，每月考核一次，考核结果与科室绩效、科室主任和护士长的年度考核、评优评先挂钩。2.建立问题整改闭环机制。院感科在日常检查、监测中发现的问题，第一时间向科室下达《院感问题整改通知书》，明确整改内容、整改责任人、整改时限，整改期限到期后及时进行复查，对整改到位的予以销号，对整改不到位、敷衍了事的科室，扣发当月绩效，约谈科室负责人，情节严重的按照医院相关规定追究责任。每季度对全院院感问题进行汇总分析，查找共性问题，制定系统性改进措施，从制度层面、流程层面解决问题。3.严格院感事件问责。建立院感暴发事件报告和问责机制，发生院感暴发事件时，科室必须第一时间上报院感科，院感科按照规定时限上报院领导和上级卫健部门，对隐瞒不报、谎报、缓报的，严肃追究科室负责人和相关人员的责任。对因履职不到位导致院感暴发事件发生的，按照《医院感染管理办法》《医疗事故处理条例》等法律法规和医院规定，给予相应的行政处分和经济处罚，构成犯罪的移交司法机关处理。三、保障措施1.组织保障。医院党委高度重视院感防控工作，将院感工作纳入医院高质量发展的重要内容，每月召开一次院长办公会听取院感工作汇报，研究解决院感工作中的重大问题。院感委员会每季度召开一次全体会议，审议院感工作计划、总结、经费预算等事项，协调各部门配合开展院感工作。配齐配强院感专职人员，按照每200张病床配备1名专职院感人员的标准，202X年度新增2名院感专职人员，其中1名具有微生物检验专业背景，进一步优化院感队伍结构。2.经费保障。每年安排院感专项经费，不低于医院年度业务收入的0.8%，202X年度院感专项经费预算为180万元，主要用于院感设备购置、人员培训、科研课题、应急物资储备、考核奖励等，确保各项工作顺利开展。经费实行专款专用，不得挤占挪用，院感科每年向院感委员会汇报经费使用情况。3.物资保障。建立院感应急物资储备库，储备足够的口罩、防护服、消毒液、隔离衣、护目镜、手套等应急物资，按照满足30天满负荷运转的标准储备，建立物资动态管理台账，定期盘点，及时补充，确保应急时能够快速调配、投入使用。加强应急物资的质量管控，定期检查物资的有效期，确保物资合格有效。第二篇202X-202X年度医院感染管治专项攻坚行动计划以国家卫生健康委《全国医疗机构感染预防与控制专项整治活动方案》为总抓手，针对当前院感管治中存在的“重临床轻行政、重住院轻门诊、重内部轻外包、重处置轻预防”等突出问题，以“补短板、强弱项、堵漏洞、提效能”为核心目标，实施“六大攻坚行动”，全面构建“全人员、全流程、全场景、全链条”的院感防控体系，推动院感管治从“被动管控”向“主动预防”、从“单点突破”向“系统提升”转变，切实保障医疗质量安全。一、工作目标（一）总体目标用两年时间全面排查整改院感防控风险隐患，解决一批长期存在的突出问题，院感防控各项指标达到省级先进水平，建成市级院感质控示范单位，形成可复制可推广的院感管治经验。全年不发生较大及以上院感暴发事件，一般院感暴发事件处置规范率100%，患者及医务人员院感防控满意度达到96%以上。（二）具体量化指标1.院感风险隐患排查整改率100%，重大风险隐患动态清零；2.门诊感控措施落实率≥95%，门诊患者院感知识知晓率≥90%；3.外包服务人员院感培训覆盖率100%，考核合格率≥90%，外包服务领域院感问题发生率下降60%；4.患者及家属院感防控参与率≥85%，患者对院感工作满意度≥96%；5.医联体成员单位院感管理体系建设覆盖率100%，基层医疗机构院感防控能力较攻坚前提升30%以上；6.多学科联动感控机制运行常态化，疑难院感病例多学科会诊率100%；7.院感科研创新能力显著提升，两年内立项市级以上感控课题不少于3项，推广感控新技术、新方法不少于5项。二、重点工作任务（一）院感风险隐患精准排查与闭环整改攻坚行动1.建立常态化风险排查机制。制定《医院感染风险排查清单》，涵盖行政管理、临床诊疗、护理操作、消毒供应、后勤保障、外包服务等6大类42项排查内容，明确排查标准、责任部门、排查频次。实行“科室自查-院感科专项检查-院感委员会综合督查”三级排查机制，科室每月开展一次全面自查，建立问题台账，逐项整改；院感科每季度开展一次专项检查，重点排查重点科室、重点环节的风险隐患；院感委员会每半年开展一次综合督查，对全院院感防控工作进行全面评估。引入第三方机构每年开展一次院感风险全面评估，查找内部排查难以发现的隐蔽性风险。2.开展重点领域风险专项排查。针对门诊、急诊、发热门诊、口腔科、门诊手术室、体检中心等门诊区域，开展门诊感控风险专项排查，重点排查预检分诊、手卫生设施配备、诊疗器械消毒、环境清洁消毒、医疗废物管理等环节的风险；针对后勤保障领域，开展污水、医疗废物、中央空调、营养食堂、被服洗涤、太平间等专项排查，重点排查消毒效果、操作规范、人员防护等方面的问题；针对新建、改建、扩建的医疗区域，提前介入开展建筑布局感控审核，确保布局符合感控要求，从源头上消除隐患。针对节假日、夜间等薄弱时段，开展错峰督导检查，排查人员在岗、措施落实等方面的漏洞。3.建立风险分级管控与闭环整改机制。对排查发现的风险隐患进行分级，分为重大风险、较大风险、一般风险、低风险四个等级，重大风险由院领导牵头负责整改，24小时内制定整改方案，7天内整改到位；较大风险由院感科牵头，责任科室负责整改，15天内整改到位；一般风险由科室自行整改，1个月内整改到位；低风险立行立改。建立风险整改台账，实行“销号管理”，整改完成后由院感科复查验收，验收合格后方可销号，对整改不力、逾期未完成的，严肃追责。每季度召开一次风险研判会，分析全院院感风险态势，制定针对性的防控措施，对高风险领域实施重点管控。（二）门诊感控能力提升攻坚行动1.完善门诊感控管理体系。成立门诊感控管理小组，由门诊部主任任组长，各门诊科室主任、护士长为成员，配备1名专职门诊感控管理人员，负责门诊区域的院感日常管理、监督检查、培训指导等工作。每个门诊诊室配备1名感控联络员，负责本科室感控措施落实、问题上报等工作。建立健全门诊感控工作制度，包括门诊预检分诊制度、门诊消毒隔离制度、门诊医疗废物管理制度、传染病疫情报告制度、门诊手术感控制度等，明确各岗位的感控职责，细化工作流程和标准。2.规范门诊感控措施落实。严格落实预检分诊制度，门诊入口处设置预检分诊点，对所有进入门诊的人员进行体温监测、健康码查验、流行病学史询问，发热患者由专人引导至发热门诊就诊，避免与普通患者接触。各门诊诊室落实“一人一诊一室”，患者就诊时保持1米以上安全距离，诊室每日通风不少于3次，每次30分钟，物表每日消毒不少于2次，听诊器、血压计、叩诊锤等诊疗器械每人次使用后消毒。口腔科、眼科、耳鼻喉科等有创操作的门诊科室，严格执行无菌操作规范，诊疗器械一人一用一消毒或灭菌，诊疗过程中采取标准预防措施，配备必要的个人防护用品，防止交叉感染。门诊手术室按照手术室感控规范管理，落实术前评估、无菌操作、器械灭菌、环境消毒等措施，开展门诊手术部位感染监测，监测覆盖率100%。输液室严格执行输液操作规范，落实“三查七对”，严格无菌操作，加强输液巡视，及时发现和处置输液不良反应。3.加强门诊患者感控宣教。在门诊大厅、候诊区、诊室等区域设置感控宣传栏，张贴手卫生、呼吸道卫生、安全注射、传染病防控等宣传海报，通过电子屏滚动播放感控知识短视频。门诊导诊人员、接诊医师在诊疗过程中向患者及家属宣传感控知识，指导患者正确佩戴口罩、执行手卫生、保持安全距离。在门诊候诊区配备免费手消液，引导患者主动执行手卫生。每年开展2次门诊患者感控知识宣传周活动，通过现场咨询、发放宣传手册、知识问答等形式，提高患者的感控意识和自我防护能力。（三）外包服务感控规范化管理攻坚行动1.建立外包服务机构准入与退出机制。制定《外包服务机构院感管理准入标准》，将院感管理能力作为外包服务机构招标的重要评审指标，权重不低于20%，对参与投标的外包服务机构进行院感资质审核，包括人员资质、培训情况、管理制度、过往业绩等，不符合要求的不得参与投标。与外包服务机构签订服务合同时，明确院感防控责任和要求，将院感考核结果与服务费用挂钩，占比不低于15%。对外包服务机构每年开展一次院感综合评估，评估不合格的，要求限期整改，整改仍不合格的，终止合作。建立外包服务机构黑名单制度，对因院感管理不到位导致感染事件的外包服务机构，纳入黑名单，不得再次参与医院的外包服务招标。2.加强外包服务人员感控培训与管理。建立外包服务人员院感培训档案，所有外包服务人员上岗前必须接受院感知识培训，培训时间不少于8学时，内容包括环境清洁消毒、医疗废物分类、手卫生、个人防护、职业暴露处置等，考核合格后方可上岗。在职外包服务人员每季度接受一次院感知识复训，每年培训学时不少于12学时，每半年开展一次操作考核。院感科每月对保洁、保安、餐饮、医疗废物转运、被服洗涤等外包服务人员的工作情况进行督导检查，发现问题及时反馈给外包服务机构，要求限期整改，整改情况纳入月度考核。外包服务机构要保持人员相对稳定，人员变动前提前告知医院，新入职人员必须经过培训考核合格后方可上岗。3.规范重点外包服务领域感控管理。•保洁服务：明确保洁人员的清洁消毒职责，制定不同区域（普通病区、重点科室、公共区域、污染区域）的清洁消毒流程和标准，配备足够的清洁消毒工具和个人防护用品，不同区域的清洁工具分区使用，标识清楚，避免交叉污染。保洁人员严格按照规范开展环境清洁消毒，每日对病室、走廊、卫生间等区域的物表、地面进行消毒，高频接触表面增加消毒频次，患者出院、转科后进行终末消毒。采用荧光标记法每季度对保洁质量进行抽查评估，提高清洁消毒效果。•医疗废物转运服务：医疗废物转运人员必须经过专业培训，掌握医疗废物分类、转运、暂存的规范要求，转运时穿戴必要的个人防护用品，按照规定的路线和时间转运，转运过程中防止医疗废物泄漏、扩散，转运后对转运工具进行清洁消毒。医疗废物暂存点由专职人员管理，做好医疗废物交接登记，定期对暂存点进行清洁消毒，防止蚊蝇滋生和异味扩散。•被服洗涤服务：被服收集、转运、洗涤、储存严格区分清洁与污染，污染被服放入专用密闭容器，避免与清洁被服混放，感染性被服单独收集、单独转运、单独洗涤，经高水平消毒处理后方可进入普通洗涤流程。定期对洗涤后的被服进行微生物监测，确保符合卫生标准。被服运输车辆每日清洁消毒，清洁车辆和污染车辆分开使用，避免交叉污染。•营养食堂服务：严格执行食品安全法和院感防控要求，食堂从业人员持有效健康证上岗，每年进行健康体检，患有感染性疾病的人员不得从事直接接触食品的工作。食品加工过程符合卫生要求，餐具一人一用一消毒，食堂环境定期清洁消毒，防止食源性疾病发生。加强住院患者膳食配送管理，送餐人员穿戴清洁的工作服、帽子、口罩，送餐容器每日清洁消毒，避免膳食在配送过程中受到污染。（四）多学科联动感控体系建设攻坚行动1.建立多学科感控联动机制。成立由院感科、医务科、护理部、药学部、检验科、医学工程科、后勤保障部、门诊部、基建科等多部门组成的院感多学科联动工作小组，每月召开一次联席会议，研究解决院感管治中的跨部门问题，协调各部门配合开展感控工作。建立疑难院感病例多学科会诊制度，对不明原因感染、多重耐药菌感染、复杂手术部位感染、免疫缺陷患者感染等疑难病例，由院感科牵头，组织感染科、呼吸科、检验科、药学部、外科等相关科室专家进行会诊，制定最优的诊疗和防控方案，提高感染诊治水平，减少传播风险。每年召开一次多学科感控学术研讨会，交流感控工作经验，探讨感控前沿技术。2.推进抗菌药物多学科共管。建立由感染科医师、临床药师、微生物检验人员、院感专职人员组成的抗菌药物多学科管理（AMS）团队，负责全院抗菌药物合理使用的指导、监督和培训。落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经AMS团队会诊同意后方可使用，紧急情况下医师可以越级使用，但应当在24小时内补办会诊手续。每月开展抗菌药物处方点评，重点点评特殊使用级抗菌药物、围手术期预防用抗菌药物的使用情况，对不合理使用的医师进行约谈、培训，情节严重的限制处方权。每季度开展抗菌药物使用情况分析，结合多重耐药菌监测数据，制定抗菌药物管控策略，减缓细菌耐药进程。开展抗菌药物个体化给药研究，利用基因检测等技术，提高抗菌药物使用的精准性。3.加强消毒供应与临床的联动配合。消毒供应中心加强与临床科室的沟通对接，每月征求临床科室对器械清洗灭菌、供应服务的意见建议，优化器械供应流程，保障临床器械供应及时、质量合格。建立器械质量反馈机制，临床科室发现器械清洗灭菌质量问题，及时反馈给消毒供应中心，消毒供应中心立即查找原因，制定整改措施，及时改进。每季度联合开展器械使用与管理培训，提高临床人员的器械使用和维护能力，减少器械损坏和污染。推进消毒供应中心社会化服务试点，将部分低风险器械的清洗消毒外包给有资质的机构，院感科负责质量监管，确保消毒灭菌质量。（五）患者及家属参与感控攻坚行动1.建立患者参与感控工作机制。制定《患者及家属参与院感防控工作指引》，明确患者及家属的感控权利和义务，鼓励患者及家属主动参与院感防控。在各科室公示感控监督电话和二维码，接受患者及家属的投诉和建议，对提出的问题24小时内核实整改，3个工作日内反馈处理结果。每半年开展一次患者感控满意度调查，了解患者对院感防控工作的意见和建议，持续改进工作。对参与感控工作表现突出的患者及家属，给予适当的奖励和表彰。2.加强患者及家属感控宣教。建立院感宣教资料库，针对不同科室、不同疾病的患者制定个性化的宣教内容，包括手卫生、呼吸道卫生、饮食卫生、导管护理、术后康复、多重耐药菌防控等方面的感控知识。责任护士在患者入院时、住院期间、出院时开展针对性的感控宣教，入院时介绍病区环境、探视制度、手卫生要求等，住院期间根据患者的病情和诊疗措施讲解相关感控知识，出院时指导患者做好居家防护，预防感染。通过病房宣传栏、公众号、短视频、宣教手册、床边讲解等多种形式开展宣传，提高患者及家属的感控知识知晓率。针对特殊人群（老年人、儿童、文盲患者）采用图片、视频、面对面讲解等通俗易懂的方