手外科剩余.doc

前臂残端断指异位再植重建部分手功能术（急诊手再造术）【适应证】因外伤造成前臂下1/3至腕掌部组织挫灭或缺失，远端有虎口或指蹼相连2或3个完好的手指或指根部有较多皮肤的2个单指，全身情况允许，要求或同意保留手指行断指异位再植重建部分手功能者。【禁忌证】1全身情况不允许再植者。2手指毁损严重，前臂多发骨折者。3温缺血时间过长者。【手术设计原则：11指植于桡骨，另1指或2指植于尺骨。2再造的2指或3指处于良好的对指位，并使相对指间保持2030分离夹角。3保留原有的虎口或新形成虎口。4每指保留2或3个活动关节。手术方案：1再造3个手指（1）1手5指完好，且有虎口及指蹼相连者，切除环指、小指，缝合尺侧皮缘，将拇指植于桡骨；示指、中指植于尺骨两侧。（2）拇指、示指、中指或拇指、中指、环指（3指）完好，有虎口及指蹼相连，其他指已损伤者，拇指植于桡骨，其他2指植于尺骨两侧。（3）有指蹼相连的示指、中指、环指、小（4指）完好，拇指已损伤者，剔除中指，将示指植于桡骨，环指、小指植于尺骨两侧。2再造2个手指（1）有虎口相连的拇指、示指或拇指、中指完好，其他指已损伤者，拇指植于桡骨，另1指植于尺骨。（2）有指蹼相连的示指、中指、环指、小指完好，拇指已损伤者，切除小指，指根部剔除中指，皮肤缝合后形成“虎口”，示指植于桡骨，环指植于尺骨。（3）拇、示指已损伤，中指、环指、小（3指）指蹼相连且完好者，从指根部剔除，环指缝合皮肤形成“虎口”，中指植于桡骨，小指植于尺骨。（4）有指蹼相连的2个手指完好，其他指已损伤者，指蹼做纵形切开，分切成两个单指，分别植于桡骨和尺骨上，2指间皮肤缺损可由前臂残端2个三角形皮瓣提升覆盖。（5）2个单指完好，指根部有较多皮肤者，将指根部皮肤缝合形成“虎口”，两指分别植于桡骨和尺骨上。操作方法及程序：1麻醉根据年龄及伤情，采用合适的麻醉方式。2体位平卧，上肢外展位。3远端清创根据伤情及手术设计原则与方案，有计划地施行远端清创，保留指体皮肤、血管、神经及足够长度的肌腱，多余组织均予以切除。4近端清创前臂残端经严格清创后找到桡动脉、尺动脉、头静脉、贵要静脉及前臂较粗的浅静脉，找到正中神经和尺神经。找到并保留计划再造术使用的拇伸、指伸总肌，拇长、指深、浅屈肌腱。其他多余组织应予以切除。5骨支架形成（1）再造3个手指骨支架形成：根据远、近两端皮肤条件，对桡骨、尺骨远端进行必要的缩短。植于桡骨的拇指或其他指，将第1掌骨或近节指骨做相应缩短，断端向背侧咬成58斜面，桡骨残端向桡背侧咬成58斜面，内固定后使拇指向桡背侧倾斜约1015；植于尺骨两侧的对应指掌骨及尺骨残端两侧均咬成粗糙面，将2指嵌植于尺骨两侧并形成向背侧倾斜1015后行内固定。使拇指与手指能处于良好的对指位，并形成2030分离夹角。（2）再造2个手指骨支架形成：在桡骨、尺骨残端各向桡背侧及尺背侧咬成58斜面；把再造2指的掌骨或指骨断端向背侧各咬成58斜面，使2指额状面延长线相交在90120之间行内固定，使2指形成2030分离夹角并处于对指位。6肌腱修复先修复指伸肌，后修复指屈肌，选指浅屈肌为动力修复蚓状肌，使各指处于微屈曲位。7神经修复再造指的指总神经或指固有神经与近端正中神经相应部位缝合。8重建血液循环（1）每指静脉与近端相应浅静脉吻合。（2）掌浅弓、掌深弓、拇主要动脉或指总动脉与近端桡动脉、尺动脉吻合，重建和再造指血液循环。9创面修复切除多余皮肤，调整后缝合皮肤，包扎制动。【注意事项】1若把手指再植于掌骨基底或腕骨处，不属本手术范围。2宜再造2指为首选。若再造3指，因骨架形成及肌腱力线改变会影响手指功能，应慎用。3骨架形成是本手术关键性操作，与以下3方面有关。掌骨或指骨与桡骨、尺骨固定位置的选择方式；掌骨或指骨与桡骨、尺骨的倾斜度与分离夹角；固定于桡骨、尺骨上的手指额状面延长线相交是否处于90120之间。4修复肌腱时应选择近端有正常神经支配，肌腹弹性好并带有腱性组织的同名肌或协同肌为宜，并注意肌张力的调节，肌腱力线及蚓状肌的功能重建。5当远端仅有指固有动脉时，可采用鱼嘴式4定点褥式加间断与桡动脉、尺动脉缝合以重建血液循环。LMKMBHS（9JZHT1”HML第11章拇指缺损再造及功能重建术CDH06135HS）DM（HT4”F第11章拇指缺损再造及功能重建术CD34DM）第一节腹部皮管移植加植骨术【适应证】1拇指缺损，无条件或不愿意行其他方法再造拇指者。2断指再植或拇指再造失败，愿保留指骨一定长度者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，手术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉根据年龄及病情选用合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，采用合适的体位。3手术操作（1）切开残端皮肤，分离皮肤并扩大虎口，咬除残端硬化骨，开通髓腔。（2）于髂骨凿取1条与拇指近节指骨粗细相似，与拇指缺损长度相等的骨条，插入拇指或掌骨残端髓腔并行内固定。（3）于下腹部或锁骨下设计一蒂宽为健侧拇指周径，长为拇指缺损长度的任意皮瓣，在深筋膜浅面掀起皮瓣并修薄，彻底止血后，把皮瓣缝合成粗细近似健侧拇指的皮管。（4）把已植骨的拇指插入皮管内，调整合适位置，使皮管喇叭口皮缘与拇指残端皮肤做外翻缝合，患侧前臂及臂与躯体固定。（5）皮管拆线后用橡皮筋做断蒂训练，当皮筋阻断血液供应超过1h，皮管血液供应仍为正常时方可断蒂。（6）皮管断蒂术：皮管根部经局部浸润麻醉后断蒂。供区创面直接缝合。根据植骨条长度修整皮管残端缝合皮肤。为了恢复再造拇指的感觉，必要时可于断蒂后3个月做环指桡侧或中指尺侧血管神经束岛状皮瓣移位术来弥补。【注意事项】1皮管通常设计于下腹部或锁骨下，也可以选择其他部位。2皮瓣修薄后必须彻底止血。3髂骨植骨条粗细要适宜。4皮管与拇指创缘尽可能增加接触面，以利于侧支循环的建立。5必要时可选用带血管蒂髂骨皮瓣移位再造拇指。第二节示指拇化拇指再造术【适应证】拇指缺损者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。3示指血管条件不允许移位者。【操作方法及程序】1麻醉根据病情及年龄选择合适麻醉方式。2体位上肢外展位。3手术操作（1）示指背侧做一“V”形切口，拇指残端做矢状切口，使“V”形的底角与拇指矢状切口底画一弧形连线并跨越虎口，示指掌侧根部做“V”形切口。（2）切开皮肤，保留示指背侧相连的静脉网并向远近两侧分离，切断结扎第1指总动脉分向中指桡侧的指固有动脉，保留第1指总动脉与示指尺侧指固有动脉的连续性，向近端小心分离示指两侧血管神经束。（3）切断示指、中指指蹼韧带和第2和第3掌骨头间横韧带，于近端切断第1背侧骨间肌及掌侧骨间肌，适当部位截断示指近节指骨或第2掌骨。在第2掌骨近端截取长约1.5cm的一段皮质骨以备做髓腔内固定之骨栓。（4）切开拇指残端皮肤，咬除残端硬化骨并开通髓腔。把截断的示指移位到拇指残端，修整骨断端，将骨栓插入远近两侧骨髓腔内固定，并使移位的示指调整于对掌位，缝合骨膜。（5）第1背侧骨间肌缝在示指尺侧原第1掌侧骨间肌的腱止处，拇短展肌缝在示指第1背侧骨间肌的腱止处，两块皮瓣互换位置而形成新的虎口，缝合皮肤，石膏托制动。【注意事项】1避免损伤示指两侧血管神经束及指背静脉，分离长度以利于转位为准；当血管神经束出现张力时，以缩短骨长度为主。2正常示指移位时，可适当缩短近节指骨，以接近健侧拇指长度，改善外观。3示指移位要重视内在肌的修复。4为了建立移位示指的拇指定位感觉，除了术后进行功能训练外，也可在术中切断示指两侧指神经，在无张力下与拇指残端两侧的指神经缝合。第三节残指移位拇化术【适应证】掌骨或掌指关节平面的拇指缺损、大鱼际肌功能基本良好者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。3残指血管条件不允许移位者。【操作方法与程序】以环指残指移位拇化为例1麻醉根据病情及年龄选择合适麻醉方式。2体位上肢外展位。3手术操作（1）拇指残端掌背侧做“V”形切口，切开残端皮肤，咬除拇指残端硬化骨并开通髓腔。（2）环指指根背侧设计“V”形皮肤切口，掌侧设计锯齿状平行切口。切开皮肤，分离静脉，切断结扎分向中指和小指的分支。（3）分离切断环指伸指总肌腱、第2掌侧骨间肌、第4背侧骨间肌及第3蚓状肌腱止部。分离第2和第3指总动脉，切断结扎分向中指尺侧及小指桡侧的指固有动脉；纵形分离第2及第3指总神经达掌心。（4）根据再造拇指长度的需要，于环指适当部位截断指骨或掌骨，根据拇指残端指背静脉及拇长伸肌腱情况，切断环指2条掌背静脉及指总伸肌腱。（5）在环指与拇指掌侧切口间做皮下隧道，也可开放皮下隧道，把环指移位至拇指残端，调整对掌位后行内固定，拇长伸肌腱近端与环指指总伸肌腱调节张力后缝合，并缝合2条静脉。缝合所有创面皮肤，伸指位石膏托制动。【注意事项】1同“示指拇化拇指再造术”。2掌侧皮肤缝合时防止出现线状挛缩。第四节带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术【适应证】近节及掌指关节平面拇指缺损，大鱼际肌功能基本良好者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。3血管条件不允许移位者。【操作方法及程序】1麻醉和体位 “示指拇化拇指再造术”。2拇指残端背侧做“U”形皮肤切口，切开皮肤，掀起背侧舌状皮瓣并翻向掌侧，显露并咬除拇指残端硬化骨。3根据再造拇指所需长度切取髂骨条，并固定于拇指残端骨断端。4根据拇指远端背侧皮肤缺损形状，于示指近节背侧设计以第1掌骨背动脉为蒂的岛状皮瓣。切开皮肤，在第1背侧骨间肌肌膜下连同第1掌骨背动脉一并掀起宽为11.5cm带筋膜蒂的示指背侧岛状皮瓣。5与拇指创面间做宽松的皮下隧道，示指背侧岛状皮瓣通过皮下隧道引至拇指背侧植骨创面与翻转皮肤缝合，供区创面用中厚皮片移植，加压包扎，石膏托制动。【注意事项】1皮瓣掀起时在示指伸指肌腱上要保留一层腱周组织，以利皮片成活。2皮下隧道要宽松。3除示指背侧岛状皮瓣移位外，也可选用示指桡侧指动脉岛状皮瓣移位加植骨再造拇指。第五节拇指残端提升加长术【适应证】近节指骨的拇指缺损，且残端皮肤松软者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉和体位同“示指拇化拇指再造术”。2手术操作（1）拇指残端提升术：于拇指桡侧距残端约2.53cm处做弧形切口，绕过第1掌骨中部至鱼际纹。在伸指肌腱及鱼际肌表面向远端潜行剥离，形成以虎口侧为蒂的帽状皮瓣，显露拇指残端指骨并开通髓腔。切取相应髂骨条插入髓腔并内固定，把提升的帽状皮瓣套在植骨条远端，用带血液供应的周围脂肪组织覆盖植骨条，创面取中厚皮片移植，加压包扎。（2）拇指残端帽状提升术：于掌指关节稍远侧到虎口部鱼际绕到第1掌骨尺侧做一环形切口，切开皮肤，保留指背静脉并游离至掌背部，两侧血管神经束及桡神经皮支于深筋膜下做潜行分离，使拇指残端皮肤呈帽状提升，松止血带观察帽状提升皮瓣的血液循环。显露拇指近节指骨残端髓腔，切取相应长度髂骨条，套入帽状皮瓣顶端，渐渐向远端提升，提升至相当长度又不影响皮瓣血液循环为限，截断髂骨条并内固定，将邻近筋膜脂肪组织转移覆盖骨面，取中厚皮片做环形移植并加压包扎。【注意事项】1操作均应在拇指伸肌腱、拇指屈指肌腱腱周组织及鱼际肌上做潜行游离提升。2植骨条植入长度以不影响皮瓣的血液循环为原则；术后均做石膏托制动。皮片移植加压包扎，以不影响帽状皮瓣血液循环为前提。3拇指残端帽状皮瓣提升过程中，若发现血管神经束过紧而影响提升时，以保留拇指尺侧血管神经束为主，可切断桡侧，使皮瓣松弛提升又不影响帽状皮瓣的血液供应。BT2-1ML第六节第1掌骨延长术【适应证】近节指骨平面的拇指缺损，残端皮肤松软，掌指关节主动与被动伸屈功能正常，无虎口皮肤挛缩者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉与体位同“示指拇化拇指再造术”。2手术操作（1）在第1掌骨背侧做纵切口，直达骨膜并做骨膜下剥离。在掌骨远端横穿2枚直径为2.5mm骨圆针，于桡骨远端横穿一枚相同骨圆针，并与以上2枚骨圆针处平行。其间两侧安置掌骨延长器。（2）在第1掌骨中段横形截骨，拧紧延长器螺杆，使第1掌骨间隙渐渐增大。首次可延长23mm，手术后第3天或第4天起每天再延长12mm，使拇指残端皮肤及血管神经束逐渐伸长，经35周缓慢牵伸可延长2cm左右。（3）经上述缓慢牵伸，当指端出现麻木时应终止牵伸，并适当回缩，沿原切口进入，量得骨缺损长度，切取相应长度和宽度的髂骨移植嵌入，克氏针纵贯内固定，缝合皮肤，石膏托制动。【注意事项】1在牵伸过程中，虎口皮肤同时也被牵伸延长致虎口变浅，于术后3个月做“Z”改形加深虎口。2第1掌骨牵伸速度不宜太快，每次延长以12mm为宜，否则易引起血管神经束牵拉损伤。随着牵伸长度的增加，牵伸速度也应逐渐减慢。3也可于术后3周才开始延长，每日1mm，直至所需长度，无须植骨。BT2-1ML第七节岛状皮瓣联合转移拇指再造术一、示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣联合移位拇指再造术【适应证】拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉与体位同“示指拇化拇指再造术。”2手术操作（1）根据再造拇指长度需要，在示指近节及第1掌骨背侧，设计2块岛状皮瓣，两皮瓣之间以纵形切口相连。示指背侧岛状皮瓣切取同本章第四节“带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术”。（2）沿第1掌骨背侧皮瓣近侧缘做切口，在鼻烟窝找到桡动脉腕背支并在近端切断结扎，腕背支下逆行分离并掀起皮瓣，使拇指背动脉及头静脉保留在该皮瓣内。皮瓣远侧缘切口内切断拇短伸肌腱并从近端抽出，以保护皮支血供的完整性。（3）在第1掌指关节以近背侧掀起皮瓣并分离至第1背侧骨间肌二头之间即可，原位缝合拇短伸肌腱。（4）根据再造拇指长度需要于髂骨凿取一植骨条并固定于拇指残端指骨上。（5） 两块皮瓣做顺向转移，使示指背侧岛状皮瓣位于掌侧；第1掌骨背侧皮瓣位于背侧，瓦合状覆盖植骨条并缝合皮肤。供区创面取中厚皮片移植并加压包扎。术后石膏托制动。【注意事项】1为了使再造后拇指能恢复感觉，可将示指背侧岛状皮瓣内的桡神经感觉支与拇指尺侧指神经缝合。2掀起皮瓣时要注意保护伸指肌腱腱周组织。二、示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术【适应证】拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉与体位同“示指拇化拇指再造术”。2手术操作（1）根据再造拇指长度，在示指尺侧及中指桡侧以第1指总动脉为蒂设计两个皮瓣，手掌皮肤做锯齿状切口。（2）切开手掌部皮肤，显露第1指总动脉及神经。使示指尺侧及中指桡侧指固有动脉及两侧指神经背侧支均包含于皮瓣内，在指蹼下的血管蒂周围保留适当宽的筋膜脂肪蒂，以保证两皮瓣的静脉回流。（3）根据拇指缺损长度凿取髂骨条固定于拇指指骨残端。（4）将双叶皮瓣通过掌侧开放隧道转移到拇指残端，确认血管蒂无过度扭转后将两块皮瓣包绕覆盖植骨条，瓦合缝合皮肤。供区创面全厚皮片移植，加压包扎。石膏托制动。【注意事项】1双叶皮瓣在分离过程中注意保留指根部两侧血管神经束周围的细小静脉或伴行静脉，以保证双叶皮瓣的静脉回流。2两侧指固有神经保留于原位，仅切取指神经背侧支，移位后与拇指残端两指神经缝合，以恢复再造拇指感觉。3也可采用中指尺侧，环指桡侧双叶皮瓣移位加植骨拇指再造。BT（2+1ML第八节示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术【适应证】拇指于掌指关节平面缺损，残端及虎口部皮肤正常者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉与体位同“示指拇化拇指再造术”。2手术操作（1）根据再造拇指长度设计顺行示指背侧皮瓣和基部位于虎口缘的逆行背侧皮瓣，由此形成“S”形皮肤切口。（2）切开皮肤，示指背侧皮瓣顺行掀起，其基底位于第2掌骨近基部，形成拇指背侧皮瓣；虎口背侧皮瓣逆行掀起，其基底位于虎口缘形成拇指掌侧皮瓣。（3）根据拇指缺损长度，切取髂骨条，髂骨条与掌骨残端用克氏针行纵形内固定。（4）两块皮瓣瓦合状包裹植骨条并缝合皮肤。供区创面取中厚皮片移植，加压包扎，石膏托制动。【注意事项】1虎口背侧皮瓣转向掌侧后，为减少虎口部皮肤挛缩，宜将创缘修成锯齿状。2示指背侧皮瓣内可携带第1掌骨背动脉，以保证皮瓣长度延长的需要与血液供应。3虎口背侧皮瓣掀起后易引起虎口皮肤瘢痕挛缩，常须再次手术开大虎口。第九节第2足趾游离移植拇指再造术【适应证】拇指缺损或先天性拇指缺如，第2足趾完好，同意施行足趾移植拇指再造者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。3第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。 4因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。【操作方法及程序】1麻醉根据供区和受区需要选用合适的麻醉方式。2体位平卧位，上肢外展位。3根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性；咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，与拇指残端间贯通皮下隧道。4据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口，并向足背延长切口。5切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。6十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸肌腱，沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第1跖背动脉并分离之。切开第1趾蹼，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。7切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。8高位切断第2趾趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨间肌。9第2趾跖侧做“V”形切口，切断结扎两侧静脉，掀起“V”形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。10于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断。松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经10min趾体恢复血液循环。11移植再造。受区若已准备结束，足背动脉及大隐静脉于高位结扎切断，把第2趾移植至受区，供区创面直接缝合。（1）骨骼固定：根据拇指缺损程度及再造长度需要，对拇指残端及第2趾近节趾骨或跖骨做必要的骨缩短，将第2趾置于拇指位并使两侧皮肤能在无张力下缝合为前提，做骨骼固定并缝合骨膜。（2）肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌腱。张力调节于休息位。拇指于掌指关节平面近侧缺损者应修复拇短伸肌腱。拇长伸肌腱与屈肌腱缺损者，可选示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱移位代拇长屈肌腱。拇指于掌骨部缺损者，应注意修复或重建拇对掌功能。（3）神经修复：两侧（足）趾（手）指神经均应在无张力下缝合。若拇指近端指神经撕脱缺损，可将示指尺侧指神经移位与第2趾两侧趾底神经缝合修复。（4）血管修复：足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与桡动脉及头静脉行端端缝合重建第2趾的血液循环。【注意事项】1术中遇第1跖背动脉细小或缺如及足背动脉缺如时，可采用足背动脉的足底深支，即第1跖底动脉或第2套供血系统切取足趾。2术中发现血管变异，无法移植时，可改用其他方法。3拇短展肌缺损者，宜行拇对掌功能重建。4术中如出现血管危象，应及时查明原因，予以处理。5移植的足趾动脉可与受区尺动脉、指总动脉、拇主要动脉及指固有动脉吻合。第十节 （足母）趾甲皮瓣游离移植拇指再造术【适应证】1掌指关节以远的拇指缺损者。2拇指皮肤脱套伤、无再植条件者。3拇指再植术后发生血管危象不能挽救者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。3第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。4因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。【操作方法及程序】1麻醉根据年龄选择合适的麻醉方法。2体位平卧位，上肢外展位。3手术操作（1）拇指残端切口及受区准备同“第2足趾游离移植拇指再造术”。拇指皮肤呈套状撕脱无再植条件者，经彻底清创，用锐刀切除原甲床及皱襞以防术后甲再生；因再植失败，残端做彻底扩创，剔除断拇皮肤及甲床，预计断指指骨能成活者可保留骨架，否则取髂骨植骨。（2）根据拇指缺损程度及皮肤撕脱离断平面，于同侧趾在保留胫侧舌状瓣的前提下设计皮肤切口。自趾甲皮瓣近侧缘显露趾背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎无关静脉分支，以保持与大隐静脉相连续的静脉回流。按本章第九节第2足趾切取法相同步骤游离足背动脉、足底深支及第1跖背动脉，于第1趾蹼切断结扎。由第1跖背动脉分向第2趾的胫侧趾背动脉及趾底动脉，分离趾腓侧趾底神经并高位切断，加以标记。保留由趾胫侧趾底动脉及神经于胫侧舌状瓣内，掀起趾背皮肤，掀起甲瓣时宜在甲床与骨膜间行锐性剥离，既不损伤甲床又不过多切取骨膜为原则；于跖侧锐性分离趾腹，使背侧及跖侧甲瓣于趾腓侧汇合，除足背动脉及大隐静脉相连外，甲瓣已离断。供区创面取中厚皮片移植，加压包扎。（3）移植再造：把离体趾甲皮瓣移至受区。拇指于掌指关节远侧缺损者，可根据再造指长度凿取髂骨条行内固定；若拇指皮肤呈套状撕脱或再植失败的拇指指骨留原位，可将趾甲皮瓣套入拇指骨体上，使甲瓣处于旋前位缝合胫侧及残端部分皮肤，使甲瓣暂时固定，趾腓侧趾底神经与拇指尺侧指神经缝合；大隐静脉及足背动脉通过皮下隧道，在鼻烟窝处与头静脉、桡动脉行端端缝合，重建趾甲瓣血液循环，修整缝合皮肤。【注意事项】1掌指关节近侧的拇指缺损不宜选用本手术。2掀起甲床时，应在甲床与骨膜间隙处小心锐性剥离，以保证趾甲正常生长及移植皮片成活。3趾较粗大者，可将多余组织适当切除，使接近正常拇指外形。4其他同“第2足趾游离移植拇指再造术”。第十一节虎口挛缩矫治术一、拇内收肌切断术【适应证】各种原因致拇内收肌挛缩而虎口皮肤正常者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。2体位平卧位，上肢外展。3手术操作（1）虎口皮缘近侧沿第1掌骨尺背侧做纵切口，显露挛缩的拇内收肌并切断，使拇指充分被动伸展。（2）灭菌生理盐水冲洗伤口，缝合皮肤，置引流条，拇指充分伸展位，石膏托制动。【注意事项】1拇内收肌全部切断后拇指仍不能充分伸展时，可能伴有拇短屈肌挛缩，也应一并切断松解。2术中勿损伤拇主要动脉及尺侧指神经。WTHZ二、“Z”形成形术【适应证】1因外伤或灼伤致虎口皮肤挛缩者。2外伤性截指致拇指近节缺损，无拇指再造要求，仅要求恢复夹捏功能者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉与体位根据年龄及病情采用合适的麻醉方法；平卧，上肢外展位。2“Z”形改形术于虎口做一“Z”形切口，切开皮肤，掀起两侧三角皮瓣，显露并切断拇内收肌横头，扩大并加深虎口，将2个三角皮瓣互换转移缝合皮肤。经改形及皮瓣转移造成部分皮肤缺损者，取皮片移植，虎口部石膏托制动。3多个“Z”形改形术于虎口设计顶角约120的2个相反的钝角三角皮瓣，自顶角处再将每个120的三角形皮瓣一分为二，各形成2个顶角均为约60的三角形皮瓣，切开皮肤，掀起4个三角形皮瓣，显露并切断拇内收肌横头，充分松解、开大虎口皮肤，4个三角形皮瓣互换转位缝合皮肤。虎口部石膏托制动。【注意事项】1“Z”形改形按正规切口要求设计，使边长对称，保证每个三角皮瓣有充分血液供应。2为了加深虎口，可以切断拇内收肌横头，宜保留斜头，以维持拇内收功能。三、第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术【适应证】虎口挛缩者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉及体位根据年龄及病情采用合适的麻醉方法；平卧，上肢外展位。2手术操作（1）于虎口部做纵切口，切开皮肤并切断挛缩之拇内收肌，使虎口充分开大，量取虎口皮肤缺损形状的布样。（2）于相邻第2掌骨自创缘桡侧向尺背侧设计形状与布样相似的局部带蒂皮瓣，切开掀起皮瓣，彻底止血后向桡侧移位修复虎口。（3）供区创面取中厚或全厚皮片移植加压包扎。【注意事项】1注意皮瓣长宽比例，保证移位皮瓣血液供应。2掀起皮瓣时要注意保护伸指肌腱腱周组织。3第2掌骨背侧皮肤有损伤者应慎用本手术。四、骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术。【适应证】虎口挛缩者。 【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉及体位根据年龄及病情采用合适的麻醉方法；平卧，上肢外展位。2手术操作（1）在狭窄的虎口处做一纵切口，切除挛缩瘢痕，开大虎口，量取虎口部皮肤缺损形状的布样。（2）在尺骨茎突以近约2.5cm的尺桡骨间隙处设O点并与肱骨外上髁画一连线，量取O点与虎口背侧创缘最近A点之距离，以此为半径在连线近侧设B点，使OA=OB。在B点以近的连线上根据虎口部皮肤缺损面积与形状设计皮瓣。（3）沿OB连线切开皮肤，在小指固有伸肌与尺侧腕伸肌之间显露骨间背侧血管。沿皮瓣切口切开皮肤及深筋膜，于皮瓣近缘深层找出骨间背侧血管，并切断结扎，连同该血管蒂从深筋膜下游离，逆行掀起皮瓣。在OB连线两侧保留适当宽度的筋膜蒂，在尺侧腕伸肌与小指固有伸肌之间深层分离骨间背侧血管，连同皮瓣一并掀起直达O点。（4）在OA间切开皮肤并向两侧分离皮下，把带筋膜血管蒂的岛状皮瓣呈180转移覆盖虎口并缝合创面，供区创面直接缝合或皮片移植。【注意事项】1切开OB皮肤时不宜切得过深，以免损伤骨间背血管。2血管筋膜蒂翻转180时要防止血管蒂扭转及受压。3亦可用骨间动脉终末支形成逆行岛状皮瓣。五、第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术【适应证】虎口挛缩者。【禁忌证】1全身情况不能耐受手术者。2局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1麻醉与体位根据年龄及病情采用合适的麻醉方法；平卧，上肢外展位。2手术操作（1）根据虎口皮肤缺损形状与面积在第1趾蹼间设计皮瓣，皮瓣背侧缘向足背做延长切口，切开皮肤，显露并分离趾背静脉、跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎无关的分支。自足背切口近端显露足背动脉，自近向远切开足背动脉鞘，切断短伸肌腱，分离足背动脉、足底深支、第1跖背动脉达皮瓣近侧缘并从深层掀起，分别切断结扎趾腓侧趾背动脉、趾底动脉及第2趾胫侧趾背动脉、趾底动脉的远侧支，此时除第1跖背动脉、足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断，皮瓣血液供应正常。（2）于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，并与虎口间贯通皮下隧道。量取血管蒂长度后切断结扎足背动脉及大隐静脉，供区创面取中厚皮片移植，加压包扎。（3）第1趾蹼皮瓣移于虎口创面，修整缝合皮肤以形成新的虎口，足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与桡动脉腕背支及头静脉做端端缝合，重建皮瓣血液循环。【注意事项】1切取本皮瓣时，保留第2趾胫侧趾背动脉、趾底动脉及趾腓侧趾背动脉、趾底动脉于皮瓣内并保持与第1跖背（底）动脉的连续性，仅切断结扎远侧支。2除切取第1趾蹼皮瓣移植外，也可切取其他皮瓣移植修复。LMKMBHS（9JZHT1”HML第12章手部感染性疾病的治疗技术CDH06135HS）DM（HT4”F第12章手部感染性疾病的治疗技术CD34DM）第一节常见化脓性感染的治疗技术一、表皮下脓肿切开引流术【适应证】表皮下感染，形成脓肿者。【禁忌证】全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位，一般为仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。3手术操作（1）根据脓肿的部位选择适当的切口。（2）切开表皮，排出脓液，亦可将脓肿表面的表皮全部切除。（3）用盐水纱布湿敷创面，定期更换敷料，直至伤口愈合。【注意事项】有时伤口换药时间较长。二、甲沟炎切开引流术【适应证】单纯化脓性甲沟炎或并发甲下脓肿者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉指总神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作（1）无切口引流：用扁而圆钝的剥离器分离侧甲襞与后甲襞，使指甲的近端充分暴露，同时用剥离器在近端甲下与甲床间剪除近侧1/3指甲，排除脓液后塞入油纱条于甲襞下引流，保持脓腔开放。48h后拔出引流条，用温生理盐水浸泡，每日2次，促进脓液排出和创口愈合。该法通常适用于一侧甲沟炎。（2）单切口引流：自指侧甲襞中点做一切口，向近端延伸到甲体基部，提起甲根部的皮肤，钝性分离近侧1/3指甲并切除之，塞入油纱条引流，48h后拔出，用温生理盐水浸泡。（3）双切口引流：在指甲两侧做切口，分别同单侧切口。钝性分离甲根部皮肤与甲板，将甲根背面皮肤像皮瓣一样掀起，暴露甲体基部，将甲板与其下的甲床及甲基质分离，切除近侧1/3指甲，在甲根皮瓣下塞入引流条。48h后拔出引流条，用温生理盐水浸泡。该法适用于整个甲周组织受累时。【注意事项】1未形成脓肿者暂不予切开。2做切口时有可能损伤甲床和甲基质。3甲下脓肿较大时，可拔除整个指甲。三、脓性指头炎切开引流术【适应证】脓性指头炎出现跳痛、触痛明显或脓肿形成者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉指总神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作（1）指腹侧方切口：为最佳切口，即在指腹侧方做纵切口，切口距甲缘25mm，示指、中指、环指的切口宜在尺侧，拇指和小指宜在桡侧。用尖刀或血管钳将炎症的纤维隔从指骨膜上分开，充分引流。术后酌情更换引流或用温生理盐水浸泡。（2）掌侧切口：适用于脓肿局限在指腹中部者，可做横切口或纵切口，切开后钝性分离组织，清除坏死组织，彻底引流。术后酌情更换引流或用温生理盐水浸泡。【注意事项】1掌侧横行切口有可能损伤指神经。2掌侧纵行切口易造成指腹疼痛性瘢痕，捏物时指腹疼痛。3指腹侧方切口不宜超过指尖，以免伤及腱鞘，使感染向腱鞘扩散。4不宜采用鱼口状切口或双侧对口性的引流切口。四、指蹼间隙脓肿切开引流术【适应证】指蹼部肿痛，脓肿形成者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作（1）根据手术部位选择适当切口，如弧形切口或横切口。（2）掌面纵向弧形切口：在受累的相邻两指之间掌面做切口。切开皮肤，钝性分离皮下组织，排出脓液。彻底冲洗，放置引流条。（3）掌面横切口：在掌指关节横纹的近端做横切口，可在两掌骨头之间纵行延长。钝性分离皮下组织，排出脓液。必要时亦可在背侧做切口。彻底冲洗，放置引流条。（4）掌侧和背侧灌注引流：在手掌部做“Z”形切口，起自指蹼近端，止于掌中纹远端。掀起皮瓣，分离掌浅横韧带和掌腱膜的其他纤维，最大限度地暴露脓腔，排出脓液。在手背近节指骨底部之间做纵切口，使之与掌侧切口相通。从掌侧切口放置引流管并固定于皮肤上，背侧切口内放置引流条。加压包扎，患手适当固定。用生理盐水或抗生素溶液持续冲洗。（5）感染消除后，拔除引流管，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。【注意事项】1指动脉和指神经位于脓腔旁或脓腔内，手术时可能造成损伤。2横切口可能引起指蹼挛缩。五、化脓性腱鞘炎切开引流术【适应证】手指肿痛，经确诊为化脓性腱鞘炎者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作（1）选择切口：根据手术部位和引流方法选择适当切口，如指侧方纵切口、手指部横切口。（2）敞开引流法：手指侧方纵切口，自远侧指间关节横纹向近端至指蹼，指掌侧固有动脉和神经保留在切口的掌侧。切除腱鞘和滑膜，保留滑车，引流出脓液；在手掌部肌腱上方再做一横切口引流。伤口内用生理盐水或抗生素溶液充分冲洗，留置引流条。术后酌情更换引流或用温生理盐水浸泡，并进行早期功能锻炼。（3）单切口滴注抗生素法：在手掌部，掌中纹以远做小横切口，打开腱鞘，经切口向腱鞘内尽可能远地置入导管，术后每12h注入适量抗生素溶液，根据感染消除情况，适时拔除导管，早期功能锻炼。（4）近端滴注抗生素远端引流法：在远侧指间关节横纹近端做一小横切口，打开腱鞘，排出脓液，在手掌部腱鞘的近端，用注射器向腱鞘内注入抗生素溶液，使其从远端切口流出，冲洗至流出的抗生素液清澈为止。然后拔出注射器，关闭创口，手部制动数天后，开始主动功能锻炼。（5）反复抗生素灌注法：远侧指间关节横纹近端做一横切口，打开腱鞘引流，再在对应指的掌横纹远端做一横切口，将导管剪出多个小孔后插入腱鞘，用抗生素溶液冲洗，直至无脓液流出。将导管留置，反复冲洗。必要时可持续滴注抗生素溶液，炎症消退后拔管，开始功能锻炼。（6）闭合腱鞘灌注法：在掌横纹远端腱鞘起始部做适当的切口，打开腱鞘，插入导管，关闭切口，将导管固定于皮肤上。在手指中、远节尺侧做第2个切口，在指掌侧固有动脉和神经背侧显露远端腱鞘，并切开腱鞘，放置一引流条通入腱鞘并将其固定于皮肤上。用生理盐水或抗生素溶液冲洗腱鞘。术后用纱布包扎，支架固定，适时用生理盐水或抗生素溶液冲洗腱鞘，感染消退后，拔出导管和引流条，进行功能锻炼。【注意事项】1以上方法可根据病情适当选用。2切开引流时有可能损伤指固有动脉和神经。3感染严重时，有可能导致肌腱坏死。六、化脓性滑囊炎切开引流术【适应证】化脓性滑囊炎经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作（1）尺侧滑囊炎切开引流术开放引流法：在小指屈肌腱鞘的近端做切口，沿小鱼际的桡侧向近端延长，显露尺侧滑囊的远端；在腕横纹近端，尺侧腕屈肌的桡侧做切口，向尺侧牵开尺侧腕屈肌和尺动脉、尺神经及其背支，在屈肌腱和旋前方肌之间可发现尺侧滑囊。在两端打开滑囊，充分灌注冲洗，置引流条，适时拔出，功能锻炼。反复灌注法：在手掌小指屈肌腱鞘近端做切口，显露尺侧滑囊的远端；打开滑囊，向滑囊近端引入导管；在腕部尺侧腕屈肌桡侧做切口，向尺侧牵开尺侧腕屈肌和尺动脉、尺神经，向桡侧牵开指浅、指深屈肌腱，显露滑囊近端，切开滑囊，置引流条，切口的关闭和冲洗同化脓性腱鞘炎。（2）桡侧滑囊炎切开引流术：切口在近鱼际纹处和桡侧腕屈肌的尺侧，其余同尺侧滑囊炎手术方法。【注意事项】1手术时有损伤神经的可能。2拔引流条和冲洗时间根据患者的具体情况而定。七、鱼际间隙脓肿切开引流术【适应证】鱼际间隙脓肿经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作根据手术部位选择适当切口，以下方法可根据具体情况予以选用。（1）鱼际纹切口：在手掌部鱼际纹旁做平行于鱼际纹的切口，切开皮肤和皮下组织，向深层拇内收肌方向钝性分离，直至脓液排出。充分冲洗引流后，继续向拇内收肌远侧缘分离，减压第1背侧骨间肌间隙，置引流条，适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（2）背侧横切口：在第1、第2掌骨远端之间，第1指蹼背侧做切口。切开皮肤和皮下组织，钝性分离至第1背侧骨间肌和拇内收肌远侧缘，充分冲洗后，置引流条，适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（3）背侧纵切口：切口在第1指蹼背侧，起自指蹼，向近端沿第1背侧骨间肌的桡侧延伸。在第1背侧骨间肌和拇内收肌间钝性分离，直至引流出脓液。充分冲洗和清创后，置引流条，适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（4）掌侧和背侧联合切口：采用鱼际纹切口和背侧纵切口，分别在这2个切口内放置引流条，引流相应间隙。适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（5）掌侧和背侧切口灌注：鱼际纹切口和背侧纵切口，掌侧切口内放置导管，背侧切口内放置引流条，加压包扎，支架固定，生理盐水或抗生素溶液滴注，适时拔除引流条和导管。用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。【注意事项】1掌侧横切口和鱼际纹切口有可能损伤指神经、正中神经掌皮支和返支，以及手掌部的血管。2引流条和冲洗导管根据具体的情况适时拔除。八、掌中间隙脓肿切开引流术【适应证】掌中间隙脓肿经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作根据手术部位选择适当切口。（1）远侧掌横纹切口：在远侧掌横纹或与之相平行做横切口，横跨第3和第4掌骨，沿环指屈肌腱解剖至掌中间隙，在屈肌腱两侧进行分离，直至脓液流出。彻底清创冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（2）通过蚓状肌管的远端掌侧切口：在中指、环指指蹼的掌面做纵切口，切口自指蹼近侧延伸至远侧掌横纹的远侧。切开掌腱膜，在切口内用血管钳向第3蚓状肌管的近端、屈肌腱的背侧分离，暴露掌中间隙，排出脓液。彻底冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（3）横向与纵向联合切口：在第2和第3掌骨头之间平行于远侧掌横纹做切口，并向第4掌骨横向延伸，然后弯向近侧至小鱼际桡侧。切开掌腱膜，暴露环指屈肌腱，沿屈肌腱边缘分离进入掌中间隙，排出脓液。彻底冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（4）纵切口：沿近侧掌横纹从桡侧向尺侧，然后沿第3掌骨轻度弧形转向桡侧，向近端沿鱼际纹做切口。切开掌腱膜，暴露环指屈肌腱，沿屈肌腱边缘分离进入掌中间隙，排出脓液。彻底冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条；也可在切口近端置导管，远端置引流条，滴注生理盐水或抗生素溶液，术后适当时间拔除引流条和导管，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。【注意事项】1术中有可能损伤指神经和血管。2引流条和冲洗导管根据具体的情况适时拔除。九、前臂掌侧间隙脓肿切开引流术【适应证】前臂掌侧间隙脓肿经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择适当的体位。3手术操作（1）根据手术部位选择适当切口，如前臂远端掌侧纵切口或“L”形切口。（2）切开皮肤和皮下组织，显露屈肌腱和正中神经，将肌腱和神经牵向侧方，直至旋前方肌掌面。（3）切开前臂掌侧间隙，排出脓液，充分冲洗后置引流条。术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。也可用导管进行抗生素溶液灌注治疗。【注意事项】引流条和冲洗导管根据具体的情况适时拔除。十、骨关节化脓性感染切开引流及病灶清除术【适应证】骨关节化脓性感染经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2体位根据手术部位选择