急性单纯性阑尾炎临床路径表单.doc

急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版（续页）急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 急性单纯性阑尾炎 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 7天 实际住院天数: 天 出院诊断： 时间住院第1天（急诊手术） 年 月 日主要诊疗工作 A1询问病史，体格检查 A2 书写病历 A3 上级医师、术者查房并完成查房记录 A4 完成术前小结 A5制定治疗方案 A6完善相关检查和术前准备 A7女性患者必要时请妇科会诊 A8 通知手术室，急诊手术 A9术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写手术安全核对表及手术风险评估表A10完成术后病情记录 A10完成手术记录重点医嘱长期医嘱（术前）： B1 外科I级护理 B2 禁食 B3 陪护一人临时医嘱（术前）：B4 急查血、尿常规 B5 急查凝血功能 B6 急查肝肾功能、电解质、血糖B7 心电图 B8 胸片 B9腹部立卧位平片 10 腹部B超B11 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） B12 抗生素皮试 B13 预防性用药（术前0.5至2小时内） 头孢呋辛或头孢噻肟 （参照药品说明书） 静脉点滴；头孢类过敏者用克林霉素（参照药品说明书）；手术医嘱：B14 通知手术室手术方式：在连续硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行阑尾切除术B15 备皮 B16 安定 10mg （小儿按体重算）手术前30分钟 im B17 阿托品 0.5mg手术前30分钟 im（小儿按体重算） B18 必要时留置导尿 长期医嘱（术后）：B19 术后常规护理 I级护理 B20 禁食水 B21 术后平卧位6小时 B22 吸氧（必要时） B23 心电监护（必要时）临时医嘱（术后）：B24 头孢呋辛钠或头孢噻肟（参照药品说明书）， 头孢类过敏者用克林霉素（参照药品说明书）ivgtt，qd； B25 其他补液根据情况给予 B26 术后必要时用镇痛药 B27 术后切除物送病检知情谈话C1 知情谈话签字 C2 大型医疗设备检查同意书签字 C3 贵重药品或自费药品同意书签字 C4 手术同意书签字 C5 麻醉同意书签字病情变异记录 无 有医师签名时间住院第2天（术后第1天） 年 月 日主要诊疗工作 A1 上级医师查房 A2 完成术后第一天病程记录 A3观察一般生命体征， 注意体温情况 A4 观察肠功能恢复情况 A5汇总辅助检查结果 A6 观察有无并发症重点医嘱长期医嘱： B1 术后护理常规、外科II级护理 B2 肛门排气或肠蠕动恢复后全流食 B3 停止留置导尿 B4 陪护一人临时医嘱： B5 继续用抗生素 B6 其他补液根据情况给予知情谈话病情变异记录 无 有医师签名：住院第3天（术后第2天） 年 月 日 主要诊疗工作 A1 完成术后第二天病程记录 A2观察切口情况 A3观察一般生命体征 A4 观察有无并发症重点医嘱长期医嘱： B1 II级护理 B2 全流食 B3 陪护一人临时医嘱： B4继续用抗生素 B5其他补液根据情况给予 B6 根据患者情况决定检查项目知情谈话病情变异记录 无 有医师签名：时间住院第4天（术后第3天） 年 月 日主要诊疗工作 A1 上级医师查房 A2 复查血常规及相关生化指示 A3完成术后第3天病程记录 A4观察患者切口有无血肿、渗血 A5进食情况及一般生命体征 A4 观察有无并发症重点医嘱长期医嘱： B1 II级护理 B2 全流食 B3 陪护一人临时医嘱： B4继续用抗生素 B5 切口换药 B6 复查血常规 知情谈话变异记录 无 有医师签名： 时间住院第5天（术后第4天） 年 月 日主要诊疗工作 A1 观察切口情况，有无感染 A2 检查及分析化验结果 A3 完成日常病程记录 重点医嘱长期医嘱： B1 级护理 B2 普食 B3 陪护一人临时医嘱： B4停止抗生素 知情谈话病情变异记录 无 有医师签名 时间住院第6天（术后第5天） 年 月 日主要诊疗工作 A1检查切口愈合切口与换药 A确定患者出院时间 A向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期 A完成出院前一天病程记录 A开具出院诊断书 A完成出院记录 A通知住院部重点医嘱长期医嘱： B1 级护理 B2 普食 临时医嘱