溶栓问题讨论.doc

溶栓治疗讨论溶栓治疗是目前缺血性脑血管病急性期恢复血流的重要措施。目前认为，有效地抢救半暗带组织的时间窗为6h内【3】。动脉溶栓使溶栓药物直接抵达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低，但是其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消【2】。一项随机双盲对照实验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者的动脉运用重组尿激酶原，治疗组90天时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组【4】。但是依据我国的国情只有极少数患者可以在时间窗内到达有条件的医院，接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。最新的Meta分析显示，时间窗内动脉溶栓可以改善患者的预后【5】，前循环大动脉的闭塞致死率、致残率极高，在知情同意的情况下，适当的放宽溶栓治疗的时间窗，采用价廉的尿激酶（urokinase，UK）选择性动脉溶栓治疗在我国有现实的意义。尽管溶栓时间窗的确立是基于对缺血半暗带的理解【1】，半暗带是否存在与侧支循环好坏及代谢有关【6】。因此，治疗时间窗存在明显的个体差异，有些患者，虽在时间窗内(即使 3 h内)，但缺血半暗带近于消失（DWI=PWI），CT有早期改变以及末端血管闭塞，此时缺血损伤可能已经很严重，溶栓无效并且会增加出血风险；而有些病人，虽已超过时间窗，仍存在可挽救的缺血半暗带【7】。本组病例是在CT排除脑出血及明显梗塞灶的情况下，经DSA证实存在前循环大动脉闭塞，选用UK进行溶栓治疗，溶栓的目标为用最低剂量的药物达到血管部分再通的目的。结果表明，对于动脉粥样硬化性前循环大动脉闭塞，9h内行选择性或超选择性动脉溶栓治疗的患者，出院前Barthel指数、修订Rankin量表评分均得到了明显的改善；而对心源栓塞性卒中的7例患者，4例死亡（TICI 3级1例，TICI 01例），死亡率极高，存活的3位患者，2例TICI分级01 级，1例TICI分级3级，出院前Barthel指数、修订Rankin量表评分均提示存在中重度残疾。溶栓治疗血管再通后的再灌注损伤是加重脑组织损害的重要因素【8】，脑缺血后可产生大量自由基，与导致细胞死亡的病理生理连锁反应有关，是缺血级联反应的关键环节【7】。因此，在动脉溶栓的过程中我们常规采用了抗自由基药物（溶栓治疗的同时给予依达拉奉静点），以减轻再灌注损伤。同时由于本组患者的术前头颅CT均未提示明显梗塞灶，说明缺血区存在一定的血流代偿，也是再灌注损害较轻的原因之一。大动脉闭塞、重度卒中患者的另一并发症是应激性溃疡【9】。本组患者有4例于术后出现上消化道的出血症状，经积极治疗原发病及制酸治疗后病情得到控制。这4例患者术后均未用制酸药物，其余23例患者，有18例于术后应用了质子泵抑制剂（奥美拉唑），因此，我们认为，大血管闭塞导致的中重度卒中早期应用制酸剂可以减少应激性溃疡的发生。溶栓治疗后的出血转化是影响患者预后的重要原因【10】。溶栓治疗的时机与出血转化的风险相关【11】，本组患者于脑梗死后69h内启动动脉溶栓治疗，27例患者中5例（19%）出现不同程度的出血转化，虽然放宽了溶栓治疗的时间窗，与以往报道相比并未增加出血转化的概率【12】。分析其原因可能为：本组患者在溶栓治疗前均未在头颅CT见到明显的低密度灶，溶栓治疗的目标是以最低剂量的尿激酶达到血管部分再通为目标，并不追求血管的完全再通。 溶栓治疗后预防狭窄血管的再闭塞是影响预后的关键因素。本组病例中，对20例动脉粥样硬化性的患者在溶栓24h后采用了联合抗血小板治疗【13】，阿司匹林肠溶片100mg，口服，1次/d，氯比格雷 75150mg口服，1次/d。近年来关于他汀类药物的临床和基础研究表明他汀类药物具有：减少血管内膜表面的巨噬细胞数量，抑制其活性，起到稳定和逆转斑块的作用；抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移；改善内皮细胞功能、减少血小板聚集、减少血流应激、抗栓及增强纤溶等作用【14-15】。本组20例动脉粥样硬化性前循环大动脉闭塞的患者均在术后当天接受了强化降脂治疗方案，可能对预防再闭塞，改善患者的病情有益。 总之，对于临床提示大动脉闭塞的患者应尽早明确血管的情况，最好是DSA检查；在明确血管病变的前提下，溶栓时间窗的选择应遵循个体化的原则，动脉溶栓治疗对无明显梗死灶的患者具有改善预后的作用 sunny1994 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 10 贴 总积分: 4 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2009-03-25#3 2010-12-30 20:36:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！现在很多的患者家属对溶栓的大致概念有了，但是盲目相信溶栓的人很多，去年1年我们医院用RTPA（爱通立）10余例，其中一例出血转化死掉了，遇到有些问题：对于有房颤但没有做食管内超声判断是否有附壁血栓的患者，是否能够溶栓？对于NIHSS评分在722分之间的患者，如果有糖尿病眼底病变，双目失明的患者是不是还可以溶栓？脑梗塞患者继发有癫痫发作，在3小时时间窗内的患者可以溶栓否？ zch1200 版主 昵称:滴水穿石 等级: 叩诊锤主治医师 发贴: 693 贴 总积分: 111 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2009-10-07#5 2010-12-30 22:28:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！溶栓的好处：1有些病人是TIA发作，你可能认为是脑梗塞，溶栓了没有出血，效果非常明显，病人认为你非常高明。2脑栓塞的溶栓教科书上不太支持，但是实际应用中却效果非常明显，有几个房颤病人突发脑栓塞，溶栓后效果很好。3不完全性更塞：大脑动脉没有完全闭塞，应用溶栓后可能通开，不一定完全通但至少症状改善。溶栓困惑：1出血 非常烦人 一开始家属可能积极要求溶栓 一旦出血，翻脸不认人。2如果不溶栓家属可能听说 那个病人输了一瓶水就好了，所以溶栓前必须做好家人的思想工作，让他们有承担风险的能力，如果没有干脆不溶。学而时习之，不亦乐乎。 bestneuro 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 46 贴 总积分: 13 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2007-09-12#11 2011-1-1 12:19:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！临床困惑的是很多病人来的时候NIHSS仅仅1-2分，但是第二天起床完全瘫痪，后悔！总是质疑当初1-2分也该溶栓。去年我们科里总共静脉栓病人仅仅20例左右，没有一个纠纷，没有一个并发脑出血，自己的感觉越是年轻的病人越该溶栓，而且出血风险也越小。我们用的仍然是尿激酶，虽然国外不认同，但我的体会是肯定能改善预后。 lyx291704 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 16 贴 总积分: 3 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-04-18#10 2011-1-1 10:45:00 Re:建议溶栓治疗疗效确切，但风险太大，确实须做好医患沟通，我曾溶过一例后组循环血栓形成，是自己的关系，3小时就发展到中度昏迷，第1次给予尿激酶100万单位，患者清醒，但4小时后又出现昏迷，经检查无颅内出血、凝血系列正常，和家属沟通后又予50万单位，患者意识转清，仅有复视，2年随访病情未有反复，3月后复视消失。还有1例年仅36岁，为左侧大脑中动脉血栓形成，发病5小时来诊，来诊时症状较轻，仅有言语欠清，右侧肢体肌力4级强，家属犹豫未能溶栓，结果次日病情加重，出现完全瘫痪和失语，错失治疗良机。这两例反差很大，但这就是我们面对的现实，医患纠纷已成为医疗救治最大的发展障碍! chennian08 昵称: 等级: 叩诊锤主治医师 勋章: 发贴: 283 贴 总积分: 83 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-09-28#28 2011-1-7 21:44:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！溶栓的过程是很刺激的一件事，近3年，我参加29例爱通立溶栓的患者，与天坛医院合作开展的科研项目，当然现在溶栓的一系列的结果，还不能公布，但有些患者溶栓过程确实很刺激，记得有个患者女性溶栓中出现鼻腔、口腔出血，还伴有阴道出血，头疼，这是很吓人的，不能除外脑出血啊，急忙查头颅CT，竟然没有出血，真的很吓人，不过那个病人溶栓效果还不错，在这29人中只有1例患者，溶栓后出现心肌梗塞死亡，大多说效果还不错，目前我的体会，但溶栓是很复杂的是，一是药物很贵，而是风险太大，要是爱通立能进医保，以后溶栓的患者可能更多。 gaoyuping 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 57 贴 总积分: 22 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-03-23#30 2011-1-7 22:59:00 Re:转帖我在临床中也溶栓了十几例脑梗塞患者，都是在发病6小时内，头颅CT正常患者。预后均较好。但临床中经常遇到从症状及体征中提示患者是大面积脑梗塞患者，头颅CT未发现病灶，发病时间虽然在3-6小时内，怕担心溶栓后有脑出血都没给溶栓，预后都较差，遇到此类患者是否也可以溶栓呢？还有曾经有多例患者，入院时较轻，肢体肌力在四至五级之间，未达到溶栓标准，可第二天往往有加重至完全瘫痪，此种情况是否也可以积极溶栓。 ycwu 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 14 贴 总积分: 4 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2008-12-04#17 2011-1-2 21:21:00 Re:溶栓的体会参加过很多的溶栓治疗，有点自己的感受，请指教1，关于尿激酶溶栓，大家都知道心源性栓塞的溶栓效果不好，而且出血风险大。那么到底溶栓吗？有时很难抉择，但是我觉得只要符合溶栓指征，应该溶栓，尿激酶在做2，3期临床试验时就包括了很多栓塞的病人，而且日本在参加RTPA实验时也包括了这样的患者，而且统计学分析有意义。所以，可以和患者或家属沟通，交代利弊，不应该绝对把这部分患者排除在外。关于尿激酶剂量100-150万单位，只要身体条件和体重良好，要用到足量，效果更好！2，RTPA的剂量到底多大合适？亚洲和欧美是否有差距？仍有争议！我觉得就目前日本和台湾的研究结果0.6mg/kg，有待更大规模的实验证实。3，DWI和PWI可以指导临床溶栓，效果更好！ lichengjunbi 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 62 贴 总积分: 6 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-10-31#31 2011-1-8 14:52:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！1、溶栓患者中部分是TIA发作，但是一般时间界限为发作时间持续1小时即可考虑溶栓。2、脑栓塞患者发生红色梗死的几率：3日内20%，1周内50，2周内85%。 3、静脉溶栓一般选择尿激酶和RT-PA,3小时内首选RT-PA,3小时后可选择UK.4、静脉溶栓时间窗：前循环4、5小时，后循环6小时；动脉溶栓：前循环6小时，后循环可延长至12小时。5、后循环患者可考虑机械溶栓。 yanmingzong 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 53 贴 总积分: 11 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2007-06-23#12 2011-1-2 17:26:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！现在的指南要求我们症状轻微的病人不溶栓，专家们可能是想给临床医生更多的决策权，但是实际上给我们制造了不少麻烦，缺少一个量化的标准。还不如向国外的指南学习，直接确定NIHSS少于7分的不溶栓，这样临床掌握起来更容易，更能减少临床溶栓的顾虑，减少医疗纠纷的隐患。 aoyuping 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 57 贴 总积分: 22 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-03-23#30 2011-1-7 22:59:00 Re:转帖我在临床中也溶栓了十几例脑梗塞患者，都是在发病6小时内，头颅CT正常患者。预后均较好。但临床中经常遇到从症状及体征中提示患者是大面积脑梗塞患者，头颅CT未发现病灶，发病时间虽然在3-6小时内，怕担心溶栓后有脑出血都没给溶栓，预后都较差，遇到此类患者是否也可以溶栓呢？还有曾经有多例患者，入院时较轻，肢体肌力在四至五级之间，未达到溶栓标准，可第二天往往有加重至完全瘫痪，此种情况是否也可以积极溶栓。 lichengjunbi 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 62 贴 总积分: 6 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-10-31#31 2011-1-8 14:52:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！1、溶栓患者中部分是TIA发作，但是一般时间界限为发作时间持续1小时即可考虑溶栓。2、脑栓塞患者发生红色梗死的几率：3日内20%，1周内50，2周内85%。 3、静脉溶栓一般选择尿激酶和RT-PA,3小时内首选RT-PA,3小时后可选择UK.4、静脉溶栓时间窗：前循环4、5小时，后循环6小时；动脉溶栓：前循环6小时，后循环可延长至12小时。5、后循环患者可考虑机械溶栓。 chennian08 昵称: 等级: 叩诊锤主治医师 勋章: 发贴: 283 贴 总积分: 83 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-09-28#34 2011-1-8 19:32:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！我溶栓的病人中最高年龄是80岁，（溶栓掌握是1880岁），是我们大院长的老丈人，当时院长签字后立即给予溶栓，不过当时溶栓时真的很害怕，溶不开，倒是没事，就怕出血，患者真是给挣面子，用药后40分钟，患者神经科阳性体征都消失，目前患者已84了，前几天碰见，患者还挺硬朗的呢。但是说实话，要不是院长发话，那么大的岁数，真的不敢给溶栓。岁数大的患者溶栓一定要小心。 snakessq 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 12 贴 总积分: 2 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2011-01-08#37 2011-1-9 11:06:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！溶栓要慎重，我遇到过无溶栓禁忌症，溶栓后下消化道出血的病人，虽然后来没有出现纠纷，但当时确实挺紧张的，多亏之前的谈话比较详细，否则麻烦了。我觉得只要是适应征，就一定要跟家属谈，要详细谈，同意就抓紧时间执行，不是适应征就绝对不溶。心中要有原则。 chennian08 昵称: 等级: 叩诊锤主治医师 勋章: 发贴: 283 贴 总积分: 83 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-09-28#41 2011-1-11 20:37:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！刚开始我们用尿激酶溶栓，效果也可以，但是出血的不良反应太多，我们自从参加了北京天坛医院的科研项目“中国急性缺血性卒中溶栓登记”后，改为用r-tPA即爱通立静脉溶栓，溶了29例患者，没有一例发生颅内出血，总体效果还可以，咱们国家应该有一个溶栓专家共识或推荐指南 蜗牛 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 74 贴 总积分: 20 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2007-12-05#42 2011-1-11 21:04:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！Quote: 以下是引用 lyx291704 于 2011-1-1 10:45:00 的发言溶栓治疗疗效确切，但风险太大，确实须做好医患沟通，我曾溶过一例后组循环血栓形成，是自己的关系，3小时就发展到中度昏迷，第1次给予尿激酶100万单位，患者清醒，但4小时后又出现昏迷，经检查无颅内出血、凝血系列正常，和家属沟通后又予50万单位，患者意识转清，仅有复视，2年随访病情未有反复，3月后复视消失。还有1例年仅36岁，为左侧大脑中动脉血栓形成，发病5小时来诊，来诊时症状较轻，仅有言语欠清，右侧肢体肌力4级强，家属犹豫未能溶栓，结果次日病情加重，出现完全瘫痪和失语，错失治疗良机。这两例反差很大，但这就是我们面对的现实，医患纠纷已成为医疗救治最大的发展障碍!我觉得后面的患者症状较轻，本来就不应该溶栓的，应该是进展型卒中，我们的经验是可以加抗凝。当然是我的拙见，共同探讨。本贴已被 作者 于 2011-1-11 21:16:28 编辑 齐鲁 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 38 贴 总积分: 7 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2008-09-30#46 2011-1-12 12:40:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！我们医院开展溶栓也得有接近七八年的时间了。自己也曾对溶栓有过盲从，有过困惑。自己也谈点自己的拙见。风险与收益。这个风险有两个层面的意思：第一个患者本人及家属心态的风险，如果谈完，只抱着溶栓有效的心态，宁可不溶。第二个，病情的风险。没有没风险的事情，但作为中国医生最重要的是要做到在风险与收益之间找到最好的平衡点。TIA与溶栓。新的指南，又把DWI加上作为鉴别诊断的一项。但是否考虑过，时间窗就是再延长也是有限制的，患者做MRI检查也是需要耗费大量时间的，毕竟不是每个医院都能用得上最先进的，毕竟每个医院都不一定有绿色通道，那么时间这个最重要的问题怎么去解决？再者，脑梗过程中病情进展是否就一定不是TIA？这个时候需不需要溶栓？溶栓与心理安慰。如何去判断？一个病人一旦血栓，意志坚定不受影响的是绝对少数，而查体中的语言、肢体肌力是否会有误差？而溶栓的效果是否也会受此影响。溶栓与百分比。这么多的研究统计，其意义只是证明了在临床治疗中的可行性。具体到我们面对的患者个体，一切都浮云。百分比没有意义，你选择的治疗最终的结果才是唯一。 liuzhenyu 版主 昵称: 等级: 叩诊锤副主任医师 发贴: 1909 贴 总积分: 421 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2008-05-31#49 2011-1-13 21:16:00 Re:讨论我们科室前几天溶栓1例,是脑干梗死的患者,溶栓还是幸运的,没有严重的并发症,但是也没有缓解症状,可是,溶栓后病情继续进展,出现对侧的肢体无力,球麻痹,肺部感染,经过积极治疗,病情还是稳定的.提出几个注意的问题1 溶栓虽然没有控制病情进展,但是,是否能够延缓病情的进展?这例病人如果不进行溶栓治疗,病情是否更加严重?2 溶栓是否进行,应当关键的看病人家属的态度.3溶栓的具体操作如药物,途径,应当根据医院和医生的技术能力.不要强上.4 在溶栓后24小时内,这段时间应当为治疗的空白区,一定要注意脑保护药物的应用. ling 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 28 贴 总积分: 7 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2009-01-08#52 2011-1-14 16:53:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！我们做了4-5年溶栓治疗一些体会和大家分享：1.要严格掌握适应症，5条适应症（2010版）2.禁忌症：9条要牢记。这一点很重要，有时比适应症还要重要，切记！3.相对禁忌症：如癫痫、心源性栓塞、一定要征得患者家属的同意，尤其心源性栓塞，颅内出血发生率很高，死亡率非常高！我们遇到这样的病例，一般不溶，除非患者家属对出血能够认可。4.溶栓药物的选择：r-tpA,20mg,2000多元，一般在3支左右，接近7000元，不在医保，如果效果不好，很尴尬，我们一般严格掌握在4.5小时以内，否则用尿激酶，在医保便宜，时间不确定或大于6小时，有条件一定用MR、CT多模式评估半暗带，有给予溶栓。动脉溶栓后循环好一些，时间充裕，再通率高。大脑中动脉，可先静脉溶栓，如果效果不好，可动脉溶栓联合。5.总之，我们认为溶栓的预后比不溶栓要好的多，主要指致死率、致残率。 静阳春雪 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 6 贴 总积分: 2 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2011-01-09#56 2011-1-18 0:33:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！溶了很多病人，疗效确切。当然是指阿替普酶，尿激酶没有循证。但主要存在以下几个问题；1再闭塞 按指南要求24h后影像无出血家用抗血小板聚集治疗，而阿替普酶半衰期短，再闭塞难以解决；2关于N工HSS评分 以前评分过高是不建议溶栓的，但新的指南已不强调评分，个人经验，前循环超过大脑中动脉的静脉溶栓效果差，建议动脉3后循环梗死不论评分多高都要积极4房颤病人静脉溶栓的再通率比想象的要高 gaoyuping 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 57 贴 总积分: 22 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2010-03-23#53 2011-1-14 22:22:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！我今天收治了一个病人，来院时发病半小时，入院后1小时，当时患者嗜睡，完全失语，双眼向左侧注视多，右侧完全瘫痪，心率不齐，心电图提示心房纤颤，头颅CT未见异常。从发病至入院1小时，符合溶栓时间窗，但从临床体征中提示此患者为大面积栓塞，很犹豫是否溶栓，溶栓后担心脑出血，最终未溶。我曾经溶过3例大面积脑梗塞病人，发病3小时内，预后还可以。但此患者考虑脑栓塞，还是没敢溶栓。担心出血，家属不理解。现在没有明确指南规定大面积脑栓塞或脑梗塞发病时间在很短时间内是否溶栓。临床很困惑。 蟋蟀 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 41 贴 总积分: 7 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2009-09-15#65 2011-1-25 19:32:00 Re:讨论1、无论静脉溶栓、动脉溶栓，建议选择自己医院擅长的技术手段。2、选择病例非常重要。3、术前沟通、准备，评估同样重要，有影像指导最好。4、个人倾向动脉溶栓及机械碎栓，药物使用R-TPA。5、术中、术后血压管理很关键。6、成立溶栓小组，多人商议后决策，并跟家属沟通，避免责任、压力由一个人承担。7、个体化治疗是上医 llqzsq 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 4 贴 总积分: 2 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2008-02-11#68 2011-2-19 21:28:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！爱通立（rt-PA）说明书如下规定“治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌：缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开通静脉滴注治疗，如果我们给发病4小时-6小时的卒中患者行溶栓治疗不幸导致致命性脑出血，家属虽已签署知情同意书，但仍拿上述说明书状告医方，我们算不算超说明书范围违规用药呢？ yuanxingyun 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 7 贴 总积分: 2 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2009-03-02#71 2011-2-28 20:53:00 Re:转帖在三甲医院实习1年，参与溶栓仅2例，没有什么经验。为什么好多人都没有接受闹梗塞的最有效治疗呢1.患者对脑卒中的认识还不够；2.医院没有建立完善的脑卒中绿色通道；3.医生怕惹麻烦，溶栓病人费时，费力，对病人获益大大的有，医生，可能没有直接的经济获益。再者，溶栓前一定要把话谈好。溶栓结果1.血管再通，神经功能改善，皆大欢喜；2.症状无明显改善，但也无其它溶栓并发症；3.出血，最重要的，一定要想家属交代清楚，不要怕麻烦，苦口婆心，耐心细致。 zhao1 版主 昵称:难得糊涂 等级: 叩诊锤主任医师 发贴: 1671 贴 总积分: 317 分 第45期 评奖积分: 5 分 注册: 2009-07-06#75 2011-3-3 23:36:00 Re:讨论Quote: 以下是引用 angel1972 于 2011-3-3 18:52:00 的发言有时真挺矛盾的，患者来时在溶栓时间窗内，但症状很轻，非溶栓适应症，未溶栓，但患者症状加重了。以后遇到类似问题该怎么办呢？恳请给点意见吧！NIHSS评分4分的超急性期脑梗死应该溶栓治疗,特别是有较大血管狭窄或闭塞的病人更应该积极溶栓.4分暂不考虑溶栓.2011-3-4 0:04:00 Re:讨论 zhao1 版主 昵称:难得糊涂Quote: 以下是引用 wsdoc 于 2011-3-1 17:30:00 的发言超早期静脉溶栓是较肯定的，有充分的评估固然是好，大家做起来也有理有据，但这与“时间窗”就是个矛盾；头颅CT评估就行了。接下来的事情才是更重要的，血管溶通了吗？-通了、不通、通二不畅。通二不畅是否潜在风险？故要做更多的检查：MR、灌注、DSA等。-我同意超急性期静脉溶栓疗效是较肯定的，但头颅CT平扫诊断超急性期脑梗死经常有困难,我们常规应用MRI快速评估,包括DWI,3D-TOF-MRA和T2WI,约5分钟左右完成,这与“时间窗”并不矛盾。而且可以有助于医生和患者增强溶栓治疗的信心,反而缩短开始溶栓的时间.溶栓后反而不一定需要太多检查,了解血管溶通了、不通或通而不畅并不十分重要,24小时复查CT平扫了解无出血可开始抗血小板治疗!通而不畅有时需要加阿士匹灵避免再闭塞,对大范围脑梗死病人通而不畅有时可避免再灌注损伤,不一定是坏事!供参考! zhao1 版主 昵称:难得糊涂 等级: 叩诊锤主任医师 发贴: 1671 贴 总积分: 317 分 第45期 评奖积分: 5 分 注册: 2009-07-06#76 2011-3-3 23:45:00 Re:讨论Quote: 以下是引用 yang2010 于 2011-3-3 13:18:00 的发言昨天刚遇见一个病例，男性，53岁，既往有冠心病史，支架植入术后，现正服用阿司匹林和氯吡格雷，以头晕2小时收住心内科，会诊查体未发现阳性体征。嘱查MRI+DWI,心内未查。10小时后出现嗜睡，言语差，四肢肌力差。请教各位，这样的病人能不能溶栓，如果不溶，下一步怎么治疗？临床上经常遇到正服用抗血小板或抗凝药物，出现脑梗的病人，怎么治疗？病史和临床表现考虑后循环如基底动脉尖综合症,3个月前支架和植入术和6个月内未发生心梗的可以考虑溶栓.指南规定正服用抗血小板或抗凝药物，出现脑梗的病人并不是溶栓禁忌症2011-6-9 16:32:00 Re:讨论 zhao1 版主 昵称:难得糊涂Quote: 以下是引用 jingxiquan 于 2011-6-7 14:37:00 的发言想请教一下：1、溶栓后一般24小时后，患者的血压会自动下降，这是什么道理？2、溶栓时、伴有牙龈出血，是否要停止溶栓？3、进展性卒中，溶栓最好的时机？本人学识浅薄、望有识之士给予回答、谢谢！试着回答一下，仅供参考：1、溶栓后一般24小时后，患者的血压会自动下降，这是什么道理？考虑1.为脑梗死后应急性血管痉挛缓解或消除；2.溶栓有效或脑水肿缓解；3.补液不足等2、溶栓时、伴有牙龈出血，是否要停止溶栓？牙龈少量出血不用停止溶栓，密切观察或局部压迫止血即可。3、进展性卒中，溶栓最好的时机？进展性卒中的原因很多，应该区别对待，尽快影像学检查和原因分析。是否溶栓关键是是否过了时间窗，严格意义上是组织窗，如病人CT已看到明显低密度或MRI已非超急性期脑梗死，则溶栓风险大，易出现严重出血转化；反之要积极溶栓。 dxj79523 昵称:笑笑 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 16 贴 总积分: 2 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2011-10-18#104 2011-10-22 21:42:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！静脉、动脉、动静脉联合都溶过，只用过rTPA，没有观察过尿激酶。经验：1、大动脉粥样硬化、闭塞所致的脑梗死似乎动脉溶栓效果优于静脉溶栓。2、小动脉闭塞型溶栓效果差，静脉或动脉溶都不理想。3、心源性栓塞效果往往不理想，但并不绝对，最近溶的一例心源性栓塞者就很好，但不排除栓子自溶。4、rPTA溶栓相对比较安全。 caiyingli 昵称:漫游游 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 7 贴 总积分: 2 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2009-02-16#106 2011-10-23 20:52:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！我溶过两例心源性栓塞的病人，一例发病4小时，一例不到3小时，结果差异很大，前一例出血死亡，后一例0级肌力完全恢复正常，所以心源性栓塞时间窗应更严格最好3小时以内。 neuro 昵称: 等级: 叩诊锤住院医师 发贴: 67 贴 总积分: 17 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2008-03-28#110 2011-12-16 21:23:00 Re:溶栓问题大征集、大讨论！溶栓的适应症，禁忌症一定要牢记，不可犯低级错误：即将不适合溶栓的病例溶栓了，造成了不良后果将难逃罪责。个人觉得溶栓时最后一条：家属签定知情同意书，这一点是比较难做到，又比较延误时间的事情之一。我们只要将该做的全做了，正在等检验结果的时候就同患者家属谈话。一般谈到溶栓的风险时，家属肯定均会担心这些溶栓并发症，特别是5%左右的出血率，如果家属念叨着这个问题时，我们会说家属乌鸦嘴，这5%的出血率正好发生你家人身上？其实医师谈话的倾向性非常大，胆小怕事的医师一辈子估计他也不会溶栓，我想他一辈子估计也只是庸庸碌碌地过一辈子。我们现在凡是在时间窗内，不溶栓的必须拿出不溶栓的理由来，如果说是家属不同意，也得签字。 dzygsjc 昵称: 等级: 叩诊锤实习医师 发贴: 1 贴 总积分: 0 分 第45期 评奖积分: 0 分 注册: 2007-12-02#114 2012-4-30 21:27:0