酒精所致精神障碍的临床表现.doc

酒精伴发的精神障碍的临床表现 酒精伴发的精神障碍由饮酒引起，可在一次饮酒后发生，也可由长期饮酒成瘾后逐渐出现或突然停饮后急剧产生症状。精神障碍的表现各种各样，往往伴有躯体症状，酗酒与许多问题密切相关，如慢性酒精中毒与高离婚率、分居率；酒与暴力犯罪等等。因此，酒精所引发的问题越来越为人重视。酒精中毒可分急性中毒和慢性中毒两大类。(1)急性酒精中毒：急性酒精中毒又分为普通醉酒和异常醉酒。后者包括复杂性醉酒及病理性醉酒。普通醉酒又称单纯性醉酒。为 1 次过量饮酒后出现的中毒状态。绝大多数醉酒状态属此种情况，系酒精直接作用于中枢神经系统所致。症状的轻重与血液中酒精的含量和代谢的速度密切相关。兴奋期由饮酒开始逐渐发生，由于抑制控制功能的削弱多出现情绪兴奋，无论主观或客观几乎都无疲劳状。患者欣快，话多，对熟人更加融洽，对陌生人也无拘无束，表情满意，精力充沛和幸福感。同时伴有心率加快，面潮红，呼吸急促及各种反射亢进。此时意识无改变，某些社交饮酒者几乎到此微醉即结束。这种微醉不影响社会功能。有的学者认为只微醉状态不属于普通醉酒。典型普通醉酒是由麻痹期开始，麻痹期开始后患者意识逐渐进入混浊状态，思维进一步脱抑制，兴奋明显，欣快并联想加快。还可出现知觉、表象与情感相结合的类情感高涨。患者无忧无虑，易于激惹和情绪不稳，自我中心，有神秘的夸大体验，说话声大，态度傲慢。异常醉酒(abnormal alcoholic intoxication)又称病理性醉酒(pathological drunkenness)。系酒精引起的特异质反应。多见于对酒精耐受性很低的人，往往在 1 次少量饮酒后突然醉酒，并出现严重的意识障碍(如朦胧和谵妄)，同时有紧张恐惧，或惊恐、极度兴奋或有攻击行为；并可有错觉、幻觉及片段妄想(被害妄想多见)。和被害妄想以及痉挛发作，由于患者不能对现实环境中的事物正确判断，常发生暴力行为。无口齿不清、共济失调等麻痹症状。一般发作持续数十分钟至数小时，是非常强烈而持续长久的精神兴奋和高级精神活动突发的严重障碍，常以深睡结束发作，醒后对发作经过不能回忆。少数的情况下也可发生各种醉酒的不同阶段。普通醉酒和复杂性醉酒都保持程度不同的定向力，而病理性醉酒一旦发生的同时定向力丧失。因而不能通过对现实的感知来判断自己与外界的关系，其行为盲目，不现实和幻想性，出现全面的错误感知，或行为由幻觉、妄想所支配。由当时环境，客观现实及对旁观者来说都不可理解。行为无目的性，无动机的指向他周围的事或人，故认为与普通醉酒状态相比是质的异常。病理性醉酒急剧发生，一般持续时间不长，通常数十分到数小时，最后多都陷入酣睡即所谓麻醉样的睡眠，遗留完全性遗忘或岛性记忆。发生病理性醉酒常有脑炎，脑外伤等病理基础和精神创伤等诱因。(2)慢性酒精中毒性精神障碍：A.酒精中毒性幻觉症：是长期饮酒引起的幻觉状态。大多数病人在酒依赖状态下，习惯性持续饮酒后或突然停饮或显著减少饮酒量后 2448h 之内发生，也可在饮酒的情况下出现的以幻觉为主要症状的精神病状态。其幻觉以幻听为主，也可有幻视常为原始性或各种小动物幻视。幻听内容大多对病人不利，常表现为原始性幻听或内容充满不愉快和敌意的幻听。在幻觉的基础上可产生嫉妒妄想或被害妄想，因而有相应的情感反应和冲动行为，常伴有表现恐惧或出现攻击行为。幻觉多在晚上加重，一般持续数天、数周或数月,一般不超过 6 个月。不包括醉酒状态下由于意识状态的改变所产生的错觉、幻觉或妄想。B.痉挛发作：是指严重酒精中毒患者在急剧中断饮酒或大量饮酒等情况下出现的痉挛大发作，也称之酒精性癫痫。其发生是由于严重躯体依赖，断酒后血中酒精浓度急剧发生变化，引起血清镁、钾离子浓度降低，动脉血的 pH 值上升，这时光诱发肌阵挛阈值降低，导致痉挛发作。C.震颤谵妄：是指一种在慢性酒精中毒基础上急性发作性精神障碍。酒依赖病人中震颤谵妄者可占到 10.1%。有时由一些减弱机体抵抗力的因素，如外伤或感染等所促发。可出现短时的生动幻觉或错觉及明显的震颤和自主神经功能障碍。震颤谵妄多发生在持续大量饮酒 1015 年以上，年龄在 3040 岁以上酒依赖患者，通常在长期饮酒突然停酒、饮酒量显著减少后 7296h 内出现，表现为突然精神状态发生变化，发作前数天可先有不安、过敏、不眠、震颤、食欲减少等前驱症状。谵妄发作时，早期意识混浊不深，患者对外界刺激可有反应，但因注意力涣散可出现定向力障碍。幻觉以幻视为主，一旦出现，内容丰富多样，大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行。也可有内容鲜明，生动的幻听、幻触等。如听到喊叫声，射击声，威胁的言语，感到被触摸或有刀在宰割、针刺等。病人身临其境，受幻觉体验支配可出现明显的精神运动性兴奋、激动、恐怖和失眠。患者在强烈不安、兴奋躁动及幻觉的影响下，对周围产生敌意，有时会出现攻击行为。粗大震颤可出现于躯干、手、舌及全身。自主神经症状有：瞳孔扩大、脉频、血压上升、发烧、出汗，腹泻或便秘，恶心，潮红等。出现痉挛伴有高烧、出汗、运动性兴奋剧烈的患者有导致心力衰竭的危险。D.酒精中毒性嫉妒妄想(alcoholic delusion of jealousy)：指慢性酒中毒患者意识清晰，以嫉妒妄想为主，出现的坚信配偶对己不贞的妄想，可能与长期饮酒引起的性功能低下、性生活不满意有关，是酒精中毒性精神障碍常见的临床类型之一。也可见被害妄想，常伴有相应的情感反应和行为。E.柯萨可夫精神病：1887 年 KopcakoB 首先报道，大多数病人是震颤谵妄的后遗症，也可是酒精中毒性幻觉症的后遗症。也有由于严重嗜酒数十年后缓慢发展而成。常发生于长期饮酒者，起病缓慢或紧接震颤谵妄后发生。表现为近记忆障碍，常伴有错构和虚构、定向障碍和欣快症。严重者智能减退，多伴有周围神经炎等症状和体征。早期学者普遍认为本病的发生是由于缺乏 B 族维生素而引起的。近来的研究认为乙醇对大脑皮质下结构有直接毒性作用，从而引起大脑皮质联合区发生改变而致柯萨可夫精神病。本症以严重近记忆力障碍、遗忘、错构及虚构，定向力障碍为基本症状。新近的研究又指出本病是顺行性遗忘、逆行性遗忘、视知觉与解决问题能力缺陷的认知综合障碍。F.Wernicke 病或 wernicke 脑病(高位出血性脑灰质炎)：是最严重的酒中毒性精神病。长期饮酒者 1 次过量饮酒后突然发生谵妄、昏睡、或肌肉抽搐、眼球麻痹、去大脑强直，严重者由昏迷而死亡。清醒后可转为柯萨可夫精神病或酒中毒性痴呆。本症是由于长期饮酒，引起弥漫性皮质性脑萎缩，出现脑的毛细血管与小静脉增生，内皮或外皮细胞增多，海绵状组织松散，纤维性星型细胞增生，严重者病变可涉及乳头状体、第三脑室、导水管及四叠区。本症可以在酒精性 korsakov 综合征的基础上产生，也可由其他的非酒精性因素引起。Wernicke 病是指急性或亚急性的，部分患者可紧接在震颤性谵妄之后出现三联症：嗜睡，眼肌麻痹及共济失调。有时可出现瞳孔反射障碍(缩瞳、瞳孔大小不等、对光反射绝对迟钝或凝滞)，有时可出现痉挛发作。G.酒精中毒性痴呆(alcoholic dementia)：在长期大量酗酒的患者中，有的出现脑器质性痴呆。它可由于慢性酒精中毒反复发生震颤谵妄、痉挛发作出现急性或慢性进行性人格改变、智力低下，记忆力障碍的痴呆状态。痴呆的发生，除了酒精直接作用脑组织外，还有酒精中毒导致的痉挛、低血糖以及维生素 B 族缺少等对大脑综合性损害的结果。病程多呈缓慢发展，初期可有倦怠感，对事物不关心，如情感平淡、无抑郁感受的焦虑不安和烦躁。继续发展可出现衣着污垢，不讲卫生，失去礼仪的严重状态。H.酒精所致情感障碍：反复大量饮酒，常可引起严重抑郁症状，称之酒精所致情感障碍，有人报道 80%酒中毒者曾有强烈抑郁的体验，30%40%患者情绪低落达 2 周或更长时间。有关酒精所致情感障碍的机制，酒对饮酒者的情感作用，有其两重性。适量饮酒可缓解不快感，使人兴奋，因此适量饮酒可有“兴奋剂”的作用。研究证实，适量饮酒对抑郁症的情绪改善最明显，对正常人次之，而对酒依赖者最差。因此有相当一部分抑郁症的患者，为了改善抑郁情绪常常饮酒，使之容易形成酒依赖。研究也证明一次性饮酒与持续大量饮酒对机体的影响也不同。慢性饮酒者，乙醇的代谢产物与机体内的 5 羟色胺相互作用生成 5 羟色胺酸，它有类似利血平的作用，促进大脑 5 羟色胺和去甲肾上腺素的分泌和代谢，5 羟色胺和去甲肾上腺素的减少，是产生不眠