ECMO的管理.doc

ECMO的管理一、ECMO指征1ECMO优越性 有效地改善低氧血症 有效的循环支持 避免长期高氧吸入所致的氧中毒 避免机械通气所致的气道损伤 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间 对水电解质进行可控性调节2ECMO的心脏标准 心脏指数 -5mmoL 3hrs MAP 新生儿 40mmHg；婴幼儿 50mmHg；儿童 60mmHg 少尿 0.5ml/kg/hr 术后 大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3ECMO的肺标准 肺氧合功能障碍 PaO2620mmHg 急性肺损伤 PaO240mmHg、pH小于7.3达2小时 机械通气3hrs PaO255mmHg、pH小于7.3 机械通气出现气道压伤4心肺疾病适应证 心脏手术重建后右室衰竭合并可逆肺高压 心室辅助，为心脏手术做准备或为心脏移植过渡 心脏手术后严重的左室功能顿抑 可恢复性心肌病变：如心肌炎、冠状动脉痉挛等 先心病手术重建后单或双室心功能衰竭 急性呼吸窘迫综合症5ECMO支持的禁忌证 新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。 合并其它重要畸形或其它重要脏器的严重损伤；严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害 长时间休克状态：代谢性酸中毒（BE-5mmol/L超过12hrs）尿少（尿15mmHg。7、 血液破坏：一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。8、 血压管理：ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO中平均动脉压不宜太高,维持在6.67.9kPa(5060mmHg)即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末稍经血氧饱合度来估计。9、 温度管理：ECMO时注意保持体温在3536。温度太高，机体氧耗增加；温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。10、 水电解质：ECMO期间的过多的水份应尽量由肾排除，用速尿、利尿酸、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾滤水。尿量1ml/Kg/h,此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。11、 管道管理：静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过 高（30mmHg）时会出现溶血；管路应用药棉包裹，避光或避免血液散失；对管道系统操作前，必须先停泵。12、 泵的管理:离心泵底座会发热易出现血栓：当转数与流量不相符、出现血色素尿等 情况时，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。13、 出血处理：ECMO全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者生命，适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。14、 常规护理：ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。15、 预防感染：ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染，注意无菌操作。16、 能量补充：ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2产生量计算出能量的消耗,平均每天补充的热量为57kcal/kg。17、 膜肺更换：长时间ECMO膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞时应更换膜肺。18、液体预充：ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时应在甘肃化的同时使用钙剂。当血小板5万时应预充血小板。ECMO中血小板维持在51097109/L，低于这个水平应加新鲜的血小板血浆。三、ECMO撤除1、 ECMO一般持续34天。2、 开始的12天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加，X线胸片呈薄雾样改变，肺听诊有明显的湿罗音。这期间患者完全依赖ECMO。3、 随着ECMO支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量的1025%，可维持正常代谢时，可考虑终止ECMO。4、 ECMO脱机指标：肺恢复：清晰的X线；肺顺应性改善；PaO2，PaCO2；气道峰压心脏恢复：SvO2；脉压心电图正常VV：停止气流时无变化VA：流量心输出量的105、 逐步调整强心或血管活性药的剂量,缓慢减少ECMO的流量,减少至流量仅为患者血流量的1025%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素，撤机。6、 在终止ECMO13小时后病情稳定，可拔除循环管道。7、 缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所以