肺炎案例分析

社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院 孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。 患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。入院体格检查：T 39.4，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异常。查体：神志清，精神差，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：胸部CT示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚。 入院第3天：患者夜间体温仍达39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g/L，Na+ 128 mmol/L，Cl- 91.9 mmol/L；肺炎支原体抗体IGM (+)；CRP 178.00 mg/L，尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1，白细胞25 /l。TB抗体（-），痰培养（-）。嘱患者增加盐的摄入。医嘱变更：停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd； 法莫替丁片20mg，p.o，bid； 碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。入院第6天：患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。入院第9天：患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。医嘱变更：停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠痰热清注射液莫西沙星注射液 改用 甲泼尼龙片20mg（a.m）+8mg(p.m)，p.o，qd 莫西沙星 0.4g, p.o, qd入院第12天：患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血常规：WBC 10.98109/L，NEU% 0.712，CRP3.00 mg/L。ESR 20mm/h。肝肾功未见明显异常。医嘱变更：甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。入院第15天：患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。检查回示：痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。入院第16天：患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常，今日出院。考虑患者存在肺间质炎性改变，继口服药物巩固治疗，定期来院复查。血常规：WBC 9.26109/L，NEU% 0.68，CRP3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。出院带药：甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:00）28天。每周减一片至停用。出院诊断：肺部感染。天数一般情况辅助检查处理1发热，最高体温39.4，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情; 给予经验性抗感染、祛痰、等治疗。0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd物理降温2患者仍有发热，体温39，咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便无明显异常。胸部CT示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚；右侧胸腔积液。给予吲哚美辛栓（50mg）退热。 3患者夜间体温仍达39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g/L，Na+ 128 mmol/L，Cl- 91.9 mmol/L；肺炎支原体抗体(+)； CRP 178.00 mg/L，尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1，白细胞 25 /l。TB抗体（-）。停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd；法莫替丁片20mg，p.o，bid；碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。6患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。9患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。余无异常。停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠痰热清注射液莫西沙星注射液改用 甲泼尼龙片20mg（a.m+8mg(p.m)，p.o，qd莫西沙星 0.4g, p.o，qd12患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。血常规：WBC 10.98109/L，NEU% 0.712，CRP3.00 mg/L。ESR 20mm/h。肝肾功未见明显异常。甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。15患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。停用 莫西沙星16患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常。今日出院血常规：WBC 9.26109/L，NEU% 0.68，CRP3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。出院带药：甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:00）28天。每周减一片至停用。三、治疗方案分析患者社区获得性肺炎诊断明确。该患者起病急，发热明显，胸部CT示大片渗出，无理化因素暴露，考虑为细菌性肺炎，并有肺间质性改变。药物治疗分析如下：一、抗感染治疗：根据临床表现及辅助检查，患者肺炎诊断基本明确。参考2009年中华医学会编著临床诊疗指南-呼吸病分册所述，该患者为需住院治疗，但不必入住ICU的社区获得性肺炎患者。常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（厌氧菌）、需氧GNB、金黄色葡菌球菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等。经验性初始治疗推荐：静脉注射二代头孢单用或联用大环内酯类；单用呼吸喹诺酮；-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用静脉大环内酯类。抗菌药物临床应用指导原则（2004）推荐：氟喹诺酮类大环内酯类。本患者老年女性，既往体健，一般状况可。经验性选用哌拉西林/他唑巴坦，符合上述指南推荐，能覆盖上述可能的主要病原菌，但此药半衰期短，作用特征为时间依赖，用药频次过低（q12h），不符合药物PK/PD特点，应调整为q8h，且应慢滴。入院第3天后，患者仍高热，疗效不明显。CT示：双肺炎症，间质性肺炎早期表现。结合实验室检查结果与前期抗感染效果，不能排除非典型病原体感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加对非典型病原体与G+球菌的抗菌作用，应用3天后患者体温逐渐降至正常，临床症状逐渐改善，应用6天后采用序贯治疗策略，改成口服莫西沙星维持抗感染治疗至患者体温、辅助检查正常，呼吸道症状基本消失，证明上述抗感染治疗方案有效。二、退热：患者入院后仍高烧不退，消耗较大，不利于康复。在进行抗感染治疗、物理降温的基础上，加用痰热清注射液静滴。该药具有清热、化痰、解毒之功效，适用于急性肺炎、急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作等疾病的治疗。三、祛痰：患者咳嗽，痰粘不易咳出，给予祛痰处理。盐酸氨溴索属于黏液溶解剂，通过使痰液中酸性黏蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治疗。四、抗炎治疗：糖皮质激素对肺间质性改变具有明显的作用。患者病情重，进展快，持续发热，炎性反应强。入院第3天，仍发热，并且CT可见双侧纤维灶。第3日加用甲泼尼龙静滴，可稳定病情减轻相关发热等症状，减慢肺部间质性炎症病变进程。第9日改口服给药，第12日减量。激素治疗12天，症状明显好转。出院继续口服，逐渐减量至停药。五、保护胃黏膜及补钙：长期应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。本患者静脉使用甲泼尼龙40mg qd，对胃黏膜可能会有损伤，故预防性给予法莫替丁20mg；患者为老年女性，为预防骨质疏松，加用碳酸钙VD3片。四、药学监护一、过敏反应：患者虽无青霉素过敏史，但使用哌拉西林钠他唑坦钠前仍应做青霉素过敏皮试，阴性者方可使用。氨溴索、痰热清也有过敏反应的报道，患者使用时均应严密观察。二、二重感染:使用广谱抗菌药哌拉西林钠他唑坦钠，易发生继发性腹泻，应注意观察。三、肝功能：莫西沙星对肝功能有损伤作用，应用时应加强监测，保护肝脏功能。四、中枢神经毒性：氟喹诺酮类有中枢神经毒性作用，应用时应加强监测。五、预防糖皮质激素的不良反应：长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应，故尽量使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。 六、其他：莫西沙星具有皮肤损伤报道，应用时应注意观察。痰热清注射液可引起头痛，颜面潮红等。氨溴索等药物可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应，若反应严重，应对症治疗，及时处理。五、用药指导甲泼尼龙是一种糖皮质激素，可以用于治疗肺间质纤维化，疗效肯定。1.用药期间，不能突然停药或减量太快，以防病情复发或病情加重，请遵医嘱逐渐减量。2.长期应用糖皮质激素可使机体免疫力下降，容易发生感染，因此日常生活中需注意预防感染发生。3.糖