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文档简介

住院医师病历书写评分表培训基地（医院）： 所在科室： 培训对象姓名： 开始住培时间： 指导医师姓名： 专业技术职称：考核项目考核内容及评分标准分值得分一、主诉（5分）1、主要症状有错误 扣2分52、发病时间有遗漏或错误 扣1分3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐） 扣2分二、现病史（15分）1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因 扣1-2分152、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏 扣0.5-1分3、主要症状特点未加描述或描述不清 扣2-3分4、伴随症状描述不清 扣1-2分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清 扣1-2分6、诊疗经过叙述不全面 扣1-2分7、一般状况未叙述 扣0.5-1分8、现病史与主诉内容不一致 扣1-2分三、其他病史（5分）1、项目有遗漏 扣1-3分 52、有关阴性病史未提及 扣1分 3、顺序错误 扣1分四、体格检查（10分）1、项目有遗漏 扣1-2分 102、顺序错误 扣1分 3、结果错误 扣1-2分4、重要体征特点描述不全或不确切 扣1-2分5、专科情况描述不全或不确切 扣2-3分五、辅助检查（5分）血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确 每项扣1分5六、诊断（10分）1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分102、次要诊断遗漏或有错误、不规范 扣1-3分3、诊断主次顺序错误 扣1-2分七、首次病程日志病例特点（5分）1、内容有遗漏 遗漏1项扣0.5分52、条理性差（未逐条写出，叙述过繁） 扣1-2分3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）扣1-2分八、诊断分析（10分）1、诊断依据不足 扣1-2分102、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法 扣2-4分3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系 扣2-4分九、诊疗计划（5分）1、有错误、有遗漏 扣2-3分52、针对性差 扣1-2分十、病程记录（15分）1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分152、病程记录不能反映三级查房的意见扣1-2分3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-2分4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录扣1-2分6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 扣0.5-2分十一、提问（15分）结合本病例提3个问题151、问题1扣2-5分2、问题2扣2-5分3、问题3扣2-5分合计100基地主任签字： 年 月 日
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